肝硬化肝性腦病診療指南（2024年版）解讀

肝硬化肝性腦病診療指南(2024年版)解讀肝病中心2024年9月GRADE分級具體描述證據(jù)質(zhì)量分級高(A)非常有把握：觀察值接近真實(shí)值中(B)對觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實(shí)值，但也有可能差別很大低(C)對觀察值的把握有限：觀察值可能與真實(shí)值有很大差別極低(D)對觀察值幾乎沒有把握：觀察值與真實(shí)值可能有極大差別推薦強(qiáng)度分級強(qiáng)(1)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不確定或無論證據(jù)質(zhì)量高低均顯示利弊相當(dāng)注

：GRADE

為推薦意見分級的評估、制訂和評價(jià)體系指南

·解讀證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制01臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查02診斷及鑒別診斷03HE的治療04預(yù)防05Contens指南

·

解讀流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制指南

·解讀指南

·解讀一

、流行病學(xué)及分型■

流

行

病

學(xué)

：國內(nèi)多數(shù)肝硬化患者在病程的某一時(shí)期均會發(fā)生一定程度的MHE,MHE

臨床十分常見，其在整個(gè)肝硬化

病程中發(fā)生率為30%~84%。國外研究報(bào)道，肝硬化伴HE

的發(fā)生率為30%~45%

,在疾病進(jìn)展期發(fā)生率可能更高，

且研究證實(shí)，HE是肝硬化患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。住院肝硬化患者中約4

0

%

有MHE

;30%~45%的肝硬化患者

和

1

0

%

～

5

0

%

的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)后患者發(fā)生過顯性肝性腦病(OHE)?！龇?/p>

型

：依據(jù)基礎(chǔ)肝病的類型，HE

分為A、B、C

三

型

。A型HE

發(fā)生在急性肝衰竭基礎(chǔ)上，進(jìn)展較為迅速，其重要的病理生理學(xué)特征之一是腦水腫和顱內(nèi)高壓；B型HE是門體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝活檢提示肝組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常；

C型則是指發(fā)生于肝硬化等慢性肝損傷基礎(chǔ)上的HE(

下

表

)

。—

—

1998年第11屆世界胃腸病大會推薦的HE

分類HE類型定義亞類亞型A型急性肝功能衰竭相關(guān)HE無無B型門靜脈-體循環(huán)分流相關(guān)性HE,無肝細(xì)胞損傷相關(guān)肝病無無C型肝硬化相關(guān)HE,伴門靜脈高壓或門靜脈-體循環(huán)分流發(fā)作型HE伴誘因1、氨中毒學(xué)說■

飲食中的蛋白質(zhì)在腸道經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)氨增加，腸壁通透性增加可導(dǎo)致氨

進(jìn)入門靜脈增加，肝功能不全導(dǎo)致血氨不能經(jīng)尿素循環(huán)有效解毒；門-

體分流導(dǎo)致含有血氨的門靜脈血流直接進(jìn)入體循環(huán)。血氨進(jìn)入腦組織使星狀膠質(zhì)細(xì)胞合成谷氨酰胺增加，導(dǎo)致細(xì)胞變性、腫

脹及退行性變，引發(fā)急性神經(jīng)認(rèn)知功能障礙?！?/p>

氨還可直接導(dǎo)致興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào)，產(chǎn)生臨床癥狀。3、其他學(xué)說①

氨基酸失衡學(xué)說和假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：肝硬化肝功能障礙時(shí)，肝臟降

解芳香族氨基酸的能力降低，使血中苯丙氨酸和酪氨酸增多，從而抑

制正常神經(jīng)遞質(zhì)生成。②

γ-氨基丁酸/苯二氮草復(fù)合受體假說：HE

時(shí)血γ-氨基丁酸含量升高，

目血腦屏障通過量增加，腦內(nèi)內(nèi)源性苯二氮草水平升高，致神經(jīng)損傷。③

錳中毒學(xué)說、腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)功能紊亂等。高氨血癥與炎癥介質(zhì)相互作用促進(jìn)HE

的發(fā)生與發(fā)展?！鲅装Y可導(dǎo)致血腦屏障破壞，使氨等有毒物質(zhì)及炎性細(xì)胞因子進(jìn)入腦組織，

引起腦實(shí)質(zhì)改變和腦功能障礙。高血氨能夠誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞功能障礙，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)，炎癥過程所產(chǎn)生的細(xì)胞因子又反過

來加重肝損傷，增加HE

發(fā)生，造成惡性循環(huán)?！鯤E

發(fā)生還與感染有關(guān)，肝硬化患者常見的感染為腹膜炎、尿路感染、

肺炎等。指南

·解讀二

、

發(fā)

病

機(jī)

制■HE

常見的誘發(fā)因素是感染(腹腔、腸道、尿路和呼吸道等感染，以腹

腔感染最為重要)。其次是消化道出血、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、大量放腹水、高蛋白飲

食、低血容量、利尿、腹瀉、嘔吐、便秘，以及使用苯二氮草類藥物

和麻醉劑等。■HE

的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，目前以氨中毒學(xué)說，炎性介質(zhì)學(xué)說為主，其他毒性物質(zhì)的作用也日益受到重視。2、炎癥反應(yīng)損傷4、誘發(fā)因素臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查指南

·解讀修訂的H

E

分

級神經(jīng)精神學(xué)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)體征正

常MHE正常潛在HE,沒有能覺察的人格或行為變化神經(jīng)系統(tǒng)體征正常，神經(jīng)心理測試正常神經(jīng)系統(tǒng)體征正常，但神經(jīng)心理測試異常撲翼樣震顫可引出，神經(jīng)心理測試異常HE

1級存在瑣碎輕微臨床征象，如輕微認(rèn)知障礙，注意力減弱，睡眠障礙(失

眠、睡眠倒錯),欣快或抑郁HE2級明顯的行為和性格變化；嗜睡或冷漠，輕微的定向力異常(時(shí)間、定向),

撲翼樣震顫易引出，不需要做神經(jīng)心理測試

計(jì)算能力下降，運(yùn)動障礙，言語不清HE3級明顯定向力障礙(時(shí)間、空間定向),行為異常，半昏迷到昏迷，有應(yīng)答撲翼樣震顫通常無法引出，踝陣攣、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，不需要做神經(jīng)心理測試HE4級昏迷(對言語和外界刺激無反應(yīng))肌張力增高或中樞神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，不需要做神經(jīng)心理測試指南

·解讀一

、臨床癥狀與體征

■沿用2018年版《肝硬化肝性腦病診療指南》的MHE

和HE1~4

級修訂的分級標(biāo)準(zhǔn)(下表)。

表

3

修訂的HE

分級標(biāo)準(zhǔn)對照表注：HE:肝性腦?。籑HE:輕微肝性腦??；:神經(jīng)精神學(xué)癥狀即認(rèn)知功能表現(xiàn)傳統(tǒng)West

Haven分級0級HE

1級HE

2級HE

3級HE

4級建議修訂的HE分級正常

MHEHE

1級HE

2級HE

3級HE

4級注：HE:肝性腦病；MHE:

輕微肝性腦病表

4

HE

的分級及癥狀、體征■

止血帶壓迫時(shí)間過長、采血后較長時(shí)間才檢測、高溫下運(yùn)送，均可能引起血氨假性升高。應(yīng)在室溫下采

靜脈血后立即低溫送檢，30

min

內(nèi)完成測定，或離心后4℃冷藏，2h內(nèi)完成檢測。指南

·

解讀二

、實(shí)驗(yàn)室檢查膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)

氨酶、白蛋白、凝血酶原活動度、腎

功能和血常規(guī)等，在擬診為HE均

作

為

常規(guī)檢查。血氨升高對HE

的診斷有較高的價(jià)值。

但血氨的升高水平與病情的嚴(yán)重程度

不完全一致。血氨正常的患者亦不能

完全排除HE。肝功能血氨測試方法測試目的時(shí)間備注心理測試HE心理學(xué)評分(PHES)測定肝硬化患者認(rèn)知功能障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”;診斷MHE的重要指標(biāo)包括數(shù)字連接試驗(yàn)A、B,數(shù)字符號試驗(yàn)，系列打點(diǎn)試驗(yàn)

軌跡描繪試驗(yàn)5個(gè)子測試試驗(yàn)所用時(shí)間紙、筆，臨

床診斷至少需要2個(gè)試驗(yàn)；臨床研究需要5個(gè)試驗(yàn)數(shù)字連接試驗(yàn)A集中注意力，精神運(yùn)動速度；可用于門診MHE快速篩查30~120s年齡及受教育程度校正后具有更好的準(zhǔn)

確性數(shù)字連接試驗(yàn)B集中注意力，精神運(yùn)動速度，分散注意力；可用

于門診MHE快速篩查1~3min需臨床醫(yī)師或護(hù)士比數(shù)字連接試驗(yàn)A更加復(fù)雜數(shù)字符號試驗(yàn)集中注意力，精神運(yùn)動速度；可用于門診MHE快速篩查2min需臨床醫(yī)師或護(hù)士Stroop智能手機(jī)應(yīng)用(EncephalApp)注意力；可用于門診MHE快速篩查10min可靠、容易使用動物命名測試語義流暢性測試1min可靠、容易使用神經(jīng)生理學(xué)測試閃光融合頻率腦電圖誘發(fā)性電位視覺辨別：可用干門診2級以下HE輔助診斷，價(jià)

值小廣義腦活動，適用于兒童測試電刺激和反應(yīng)之間的時(shí)間差10min變化變化需要能力較強(qiáng)的患者配合需臨床醫(yī)師或護(hù)士，專業(yè)工具聽覺P300已用于MHE的診斷指南

·解讀三

、神經(jīng)心理學(xué)測試

■神經(jīng)心理學(xué)測試是臨床篩查及早期診斷MHE及1級HE最簡便的方法，神經(jīng)心理學(xué)測試，被多國指南推薦作為MHE的

篩查或早期診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,每個(gè)試驗(yàn)均需結(jié)合其他檢查(下表)。

臨床常用的神經(jīng)心理/生理學(xué)測試方法

注

：HE:肝性腦??；MHE:

輕微肝性腦病傳統(tǒng)紙-筆神經(jīng)心理學(xué)測試■PHES是我國MHE

診斷的首選方法，其結(jié)果

主要受患者的年齡、教育、合作程度、學(xué)

習(xí)效應(yīng)等多種因素影響。目前常用NCT-A

、DST

均陽性，或5個(gè)子試驗(yàn)中任何2項(xiàng)異常，

即可診斷為MHE,

應(yīng)注意其敏感性不足以

檢測出所有早期MHE患者。Stroop及EncephalAPP測試■Stroop是通過記錄識別反應(yīng)時(shí)間與彩色字段和書

寫顏色名稱之間的干擾來評估精神運(yùn)動速度和認(rèn)知

靈活性，是反應(yīng)認(rèn)知調(diào)控和干擾控制效應(yīng)有效和直

接的測試工具。■有色盲的患者無法使用該項(xiàng)測試工具。臨界閃爍頻率(CFF)

檢測：■可以反映大腦神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，可作為輔助檢

查手段?！?/p>

CFF<39Hz的肝硬化患者達(dá)到5年生存期比例顯

著小于CFF≥39Hz。動物命名測試(ANT1):■

會受到年齡、教育程度等因素的影響?！?/p>

ANT1和簡化版動物命名測試(S-ANT1)對肝硬化患者發(fā)生MHE、

預(yù)

測OHE

及預(yù)后

具有較高診斷價(jià)值?！?/p>

在

S-ANT1≤20

時(shí)，診斷MHE

的靈敏度為

77.5%,特異性為58.3%。指南

·解讀三、神經(jīng)心理學(xué)測試

01020304指南

·解讀四、神經(jīng)生理學(xué)檢測■神經(jīng)生理學(xué)檢測的優(yōu)點(diǎn)是結(jié)果相對特異，沒有學(xué)習(xí)效應(yīng)，缺點(diǎn)是靈敏度差，需要專業(yè)設(shè)備、人員，與神

經(jīng)心理學(xué)測試結(jié)果一致性差。>腦電圖檢查◆腦電圖可以反映大腦皮質(zhì)功能，但只有在嚴(yán)重HE

患者中才能檢測出典

型的腦電圖改變，故臨床上基本不用于HE

的早期診斷，僅用于兒童HE的輔助診斷。>誘發(fā)電位的檢測◆誘發(fā)電位包括視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位和軀體誘發(fā)電位。MHE

患者可表現(xiàn)為潛伏期延長、振幅降低。CT和MRI·

顱

腦CT

檢測不能用于HE

的診斷或分級，但可發(fā)現(xiàn)

腦水腫，排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤等。·肝硬化及HE患者M(jìn)RI表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)平均彌散度顯

著增加，且與HE分期、血氨及其他神經(jīng)生理、神經(jīng)心理損傷程度相關(guān)?！E的典型腦MRI

結(jié)果是雙側(cè)基底節(jié)高信號強(qiáng)度?！R

放射組學(xué)可預(yù)測慢性HE的存在并對其嚴(yán)重程度·

靜息態(tài)fMRI

可作為一種無創(chuàng)性檢查方法，MHE

患者多個(gè)腦區(qū)功能連接異常，且部分

腦區(qū)度中心度(DC)

與患者認(rèn)知功能異常相關(guān)

，DC值可能是量化MHE患者認(rèn)知功能

改變嚴(yán)重程度的潛在神經(jīng)影像標(biāo)志物。指南

·解讀五、影像學(xué)檢查

腦

部MRI,

不推薦常規(guī)用于譫妄患者HE的診斷。但對有譫妄/腦病患者，在診斷有疑問或?qū)χ委煙o反應(yīng)的情況下，可行腦部MRI

進(jìn)行鑒別診斷。功能性核磁共振成像(fMRI)進(jìn)行分級。推薦意見推薦類別證據(jù)水平HE是臨床嚴(yán)重程度不同和范圍較廣的神經(jīng)精神異常，肝硬化HE臨床可分為MHE和HE1～4級。1C肝硬化患者出現(xiàn)HE(排除其他原因)為肝硬化失代償，MHE是肝硬化失代償亞臨床表現(xiàn)，不歸為失代償期。1B臨床需重視MHE、首次HE和反復(fù)發(fā)生的HE。1B肝硬化HE患者進(jìn)展性失代償?shù)谋憩F(xiàn)：①新發(fā)生其他第2個(gè)門靜脈高壓導(dǎo)致的失代償事件：腹水、EVB、SBP、HRS-AKI和/或黃疸(排除其他原因)等；②反復(fù)發(fā)作HE。1B肝硬化HE再代償為經(jīng)治療病因得到控制或消除，停用乳果糖/利福昔明>12個(gè)月后仍無HE發(fā)生。1B在嚴(yán)重肝病的基礎(chǔ)上，2~4級HE依據(jù)臨床表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查可以做出診斷，不推薦做PHES、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)

生理學(xué)檢查；MRI等影像學(xué)檢查可排除或明確器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。1B指南

·解讀相關(guān)推薦意見診斷及鑒別診斷指南

·解讀·由于患者無明顯的認(rèn)知功能異常表現(xiàn)，常常需要借助特殊檢查才能明確診斷，是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。符合以下主

要

診

斷

要

點(diǎn)(

1

)、(

2

)

及(

3

)

～(

6

)

中

任

意

一

條

或

以上，即可診斷為MHE

。主要診斷要點(diǎn)：①

有

引

起HE

的基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)重肝病和/或廣泛門靜體側(cè)支

循環(huán)分流。②

傳統(tǒng)神經(jīng)心理學(xué)測試指標(biāo)至少2項(xiàng)異常。③

新的神經(jīng)心理學(xué)測試方法(ANT1、CFF)至少1項(xiàng)異常。④

CFF

檢測異常。⑤

腦電圖、腦電活動監(jiān)測、視覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)

電位異常，僅適合兒童患者。⑥fMRI

異常。■依據(jù)臨床表現(xiàn)和體征，按照West-Haven

分級標(biāo)準(zhǔn)，OHE

診斷并不困難，不需要做PHES、

神經(jīng)心理學(xué)、神

經(jīng)生理學(xué)及影像學(xué)等檢查。診斷要點(diǎn)：①

有引起HE

的基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)重肝病和/或廣泛門靜體側(cè)

支循環(huán)分流。②

有臨床可識別的神經(jīng)精神癥狀及體征。③

排除其他導(dǎo)致神經(jīng)精神異常的疾病，如代謝性腦病、

中毒性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染

及顱內(nèi)占位)、精神疾病等情況。④

特別注意尋找引起HE(C型

、B

型)的誘因，如感染、

上消化道出血、大量放腹水等。⑤

血氨升高具有較重要診斷價(jià)值。指南

·解讀診斷

OHEMHE指南

·

解讀鑒別診斷HE

需與以下疾病鑒別精神障礙以精神癥狀如性格改變或行為異常、失眠、譫妄等為唯一突出表現(xiàn)的HE,易被誤診為精神障礙。有嚴(yán)重肝臟疾病或有門-體分流病史的患者出現(xiàn)神經(jīng)、精神異常，應(yīng)

警

惕HE

的可能。顱內(nèi)病變包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染，癲癇等。通過檢查神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或腦膜刺激等，結(jié)合CT或MRI、腰椎穿刺術(shù)、動脈造影、腦電圖、病毒學(xué)檢測等做出相應(yīng)診斷。其他代謝性腦病包

括

酮

癥

酸

中

毒、

低

血

糖

癥、

低

鈉

血

癥

、

腎性

腦

病、

肺

性

腦

病

等

。

可

通

過

相

應(yīng)

的

原

發(fā)

疾病

及

其

血

液

生

化

分

析

特

點(diǎn)

，

做

出

鑒

別

診

斷

。韋尼克腦病多

見

于

嚴(yán)

重

酒

精

性

肝

病

患

者，

維

生

素B1

缺乏

導(dǎo)

致，

補(bǔ)

充

維

生

素B1患

者

癥

狀

可

顯

著

改善

。中毒性腦病包括酒精性腦病、急性中毒、戒斷綜合征、重金屬(汞、錳等)腦病、以及精神藥物或水楊酸鹽藥物

毒性反應(yīng)等。通過追尋相應(yīng)病史和/或相應(yīng)毒理學(xué)

檢測進(jìn)行鑒別診斷。肝硬化相關(guān)帕金森病多

見

于

老

年

人，以

動

作

遲

緩

、

震

顫

、

不

自主

運(yùn)

動、

認(rèn)

知

功

能

損

害

為

主

要

表

現(xiàn)，

對

老年

肝

病

患

者

需

要

注

意

鑒

別

。鑒別診斷指南

·

解讀鑒別診斷HE

需與以下疾病鑒別肝性脊髓病多發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，以皮質(zhì)脊髓側(cè)束對稱性脫髓鞘為特征性病理改變，臨床表現(xiàn)為肢體緩慢進(jìn)行性對稱性痙攣性癱瘓，肌力減退，肌張力增高，痙攣性強(qiáng)直，腱反射亢進(jìn)，常有病理反射陽性，部分患者有血

氨升高。獲得性肝腦變性少見，且大部分為不可逆性神經(jīng)功能損害的臨床綜合

征，是慢性肝病引起的一種不可逆性錐體外系綜合征。

表現(xiàn)為帕金森綜合征、共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、舞蹈

癥等運(yùn)動障礙以及精神行為異常和智能障礙等神經(jīng)心

理

學(xué)

改

變

，fMRI

有較好鑒別價(jià)值。急性腦病■指慢加急性肝衰竭病理生理過程的中樞神經(jīng)系

統(tǒng)表現(xiàn)，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重性，臨床上表現(xiàn)為輕

度譫妄、精神錯亂，甚至昏迷?！鲇啥喾N因素引起，包括肝臟合成功能喪失(如

凝血因子缺乏)、代謝廢物(如氨)積累、炎

癥反應(yīng)和腦水腫?！黾毙阅X病不同于HE,

最主要的區(qū)別在于起因和

嚴(yán)重程度?！黾毙阅X病快速意識喪失，伴重度腦水腫和顱內(nèi)

高壓，進(jìn)展快，恢復(fù)慢。而HE則通常與嚴(yán)重慢

性肝病有關(guān)，臨床進(jìn)展較緩，恢復(fù)快。在

肝

衰

竭得到一定控制后，急性腦病可以演變?yōu)镠E。認(rèn)知障礙60歲以上的部分老年人本身存在一定程度認(rèn)知功

能障礙，容易出現(xiàn)記憶力、注意力、學(xué)習(xí)能力、感

知運(yùn)動功能等下降，與HE的

一

部分表現(xiàn)會有重疊，

臨床上應(yīng)注意鑒別。鑒別診斷推薦意見推薦類別證據(jù)水平MHE為沒有能覺察的認(rèn)知功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)體征正常，但傳統(tǒng)紙-筆PHES、Stroop試驗(yàn)或動物命名等神經(jīng)心理測試異常，可診斷MHE。1B1級HE為與患者密切接觸親屬可覺察的輕微認(rèn)知功能障礙，或神經(jīng)系統(tǒng)輕度異常；傳統(tǒng)紙-筆PHES、Stroop試驗(yàn)或動物命名等神經(jīng)心理測試可協(xié)助診斷。1BMHE在肝硬化患者中常見，特別是肝硬化Child-PughC級及TIPS術(shù)后患者，可影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量，需要重點(diǎn)篩查(A1);從事駕駛等安全性要求高的肝硬化患者，應(yīng)常規(guī)篩查MHE。1B血氨升高不作為病情輕重、預(yù)后及HE分級的指標(biāo)；但對HE的診斷具有較高的陰性預(yù)測值。1C血氨檢測，應(yīng)室溫下采靜脈血后立即送檢，30min內(nèi)完成測定，或離心后4℃冷藏，2h內(nèi)完成檢測。1BMHE、1級HE應(yīng)與部分老年人本身存在的一定程度認(rèn)知功能障礙，記憶力、注意力、感知運(yùn)動功能等下降相鑒別。

3~4級HE應(yīng)與腦血管意外、酒精中毒及代謝性腦病鑒別。1C指南

·解讀相關(guān)推薦意見指南

·解讀HE

的治療指南

·解讀肝硬化HE臨床診治流程肝硬化患者無HE癥狀篩查MHE或HE的危險(xiǎn)因素否

臨床認(rèn)知異常

有是是否改苦否進(jìn)一步查找原因，必要時(shí)進(jìn)行人工肝、肝移植治療否HE診斷性無

效

治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病(需要神經(jīng)或精神科會診按MHE管

理是否改蓋是二級預(yù)防正常定期隨訪，存在高危因素患者進(jìn)行一級預(yù)防注

：HE:

肝性腦?。籑HE:

輕微肝性腦病異常按MHE管理MHE評估-MHE心理測試評分-神經(jīng)心理學(xué)依據(jù)WestHaven分級

標(biāo)準(zhǔn)識別誘因進(jìn)行分級1

級2、3、4級按顯性HE管理可否診斷有

效是否指南

·解讀(一)去

除MHE/

H

E的

誘

因■

臨

床

上

，9

0

%

以

上MHE/HE存在誘發(fā)因素，常見誘因包括：

①

感染、②消化道出血、③電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、④高蛋白飲食、

⑤

利尿、⑥大量放腹水、⑦便秘等。①

乳

果

糖

：常用劑量為每次口服15~30ml,2~3次/d

(根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整

劑量),以每日2~3次軟便為宜。必要時(shí)可配合保留灌腸治療。②

α

-晶型利福昔明：小腸細(xì)菌過度生長在肝硬化MHE/HE

患者中常見。應(yīng)

用劑量，800~1200mg/d,3~4次/d,口服。薈萃分析顯示，α-晶型

利福昔明600mg,2次/d,

預(yù)

防MHE

進(jìn)展到OHE的效果更佳。

一般療程

可達(dá)6個(gè)月；超過1年的療程仍需要進(jìn)一步研究。③

門冬氨酸鳥氨酸：可口服或靜脈滴注，對OHE

和MHE

均有治療作用，可

單藥或聯(lián)合乳果糖。①

納洛酮：薈萃分析發(fā)現(xiàn)，門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合納洛酮治療HE,血氨、總膽紅素

水平低于對照組，意識轉(zhuǎn)清醒時(shí)間短于對照組，NCT、DST明顯改善，無明顯

的不良反應(yīng)發(fā)生。②

丙泊酚：有研究比較了丙泊酚在40例HE

伴狂躁的患者中的療效及不良反應(yīng)，與

地西泮相比，丙泊酚更安全、更有效控制HE

伴狂躁癥狀。與咪唑安定相比，丙

泊酚組恢復(fù)時(shí)間更短，認(rèn)知功能恢復(fù)更快。③

苯二氮草類鎮(zhèn)靜藥：肝硬化患者焦慮、抑郁、疼痛性疾病的發(fā)生率

較

高

，擾亂

睡眠-覺醒周期，這些患者常有鎮(zhèn)靜催眠或止痛藥物使用史，可以誘發(fā)HE,亦

有加重肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。包括益生菌等，可以促進(jìn)對宿主有益的細(xì)菌生長，抑制有害菌群如產(chǎn)脲酶菌的生長；改善腸上皮細(xì)胞的營養(yǎng)狀態(tài)、降低腸道通透性，減少細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥并改善高動力循環(huán)；還可減輕肝細(xì)胞的炎癥和

氧化應(yīng)激，從而增加肝臟的氨清除。①精

氨

酸

：鹽酸精氨酸偏酸性，可用于治療伴堿中毒(血液pH

值>

7

.

4

5

)

的HE。

在應(yīng)用過程中應(yīng)注意檢測血?dú)夥治?，警惕過量引起酸中毒。鹽酸精氨酸在HE

治療中的效果有限，臨床不常規(guī)應(yīng)用。②

清

除

幽

門

螺

旋

桿

菌(Hp)

藥

物：

研

究

發(fā)

現(xiàn)

，Hp

感

染與HE可能相

關(guān)

。HE

穩(wěn)定后，擇期進(jìn)行Hp

清除，有助于HE

的治療和預(yù)防。(二)藥物治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用微生態(tài)

制

劑指南

·

解讀(

高血氨其

他

治

療

藥

物■

針

對HE

的氨中毒學(xué)說和腸源性內(nèi)毒素學(xué)說，中醫(yī)的“通腑開竅”理論亦被廣泛應(yīng)用于

HE

的防治，其中最具代表性的是含大黃煎

劑保留灌腸，在通便、促進(jìn)腸道毒性物質(zhì)

排出、降低血氨水平、縮短昏迷時(shí)間等均

有一定作用?！鲋嗅t(yī)認(rèn)為HE

主要為熱毒熾盛、熱入心包、痰濁內(nèi)盛、痰迷心竅而發(fā)病，故采用醒腦

開竅法來治療HE,多選用安宮牛黃丸、紫

雪丹及醒腦靜注射液等成藥或中藥湯劑等

予以開竅醒腦、化痰清熱解毒。通腑開竅熱毒熾盛(三)中醫(yī)藥治療指南

·解讀指南

·解讀蛋白質(zhì)■靜脈輸注白蛋白不僅可以改善肝功能，還可改善認(rèn)知功能和社會心理生活

質(zhì)

量

?！鯤E

患者蛋白質(zhì)補(bǔ)充遵循以下原則：3~4級HE

患者應(yīng)禁止從腸道補(bǔ)充蛋白

質(zhì)，可靜脈補(bǔ)充人血白蛋白；MHE、HE1~2

級患者，開始數(shù)日應(yīng)調(diào)節(jié)經(jīng)

口攝入蛋白質(zhì)量，控制在20g/d,

隨著癥狀的改善，每2~3日可增加10~

20g

蛋白到1g/kg;

植物蛋白優(yōu)于動物蛋白；復(fù)發(fā)性HE

患者，鼓勵少食多

餐，蛋白攝入宜個(gè)體化，逐漸增加蛋白量。其他微量營養(yǎng)素■

HE所致的精神癥狀可能與缺乏微量元素、水溶性維生素，特別是硫胺素有關(guān)，低鋅可導(dǎo)致氨水平升高、營養(yǎng)不良。(四)營養(yǎng)支持治療能量攝入及模式■

每日

按

體

質(zhì)

量

理

想的

能

量

攝

入

為

3

5

~

4

0kcal/kg(1kcal=4.184kJ)。對

合

并

腹

水、

胸

腔

積

液、

水

腫

的

患

者

，

可以估算純體質(zhì)量進(jìn)行評估

。支鏈氨基酸(BCAA)■HE3~4

級患者應(yīng)補(bǔ)充富含BCAA

(纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸)的腸外營養(yǎng)制劑，可能改善HE。推薦意見推薦類別證據(jù)水平積極尋找及去除HE、MHE的誘因(感染、消化道出血及電解質(zhì)紊亂等);1A無明確誘因反復(fù)發(fā)作HE,應(yīng)重視門靜脈-體循環(huán)異常分流道的篩查。1B乳果糖可改善HE/MHE肝硬化患者的生活質(zhì)量及生存率，劑量15~30ml,2~3次/d,以每日2~3次軟便為宜。1Aα-晶型利福昔明治療失代償期肝硬化有較好的效果，可改善肝硬化HE/MHE患者的生活質(zhì)量及生存率；劑量800~1200mg/d,口服，每日2~3次，療程可達(dá)6個(gè)月。1B門冬氨酸鳥氨酸可降低HE患者的血氨水平、縮短住院時(shí)間，對HE具有治療作用。1BBCAA可作為替代治療或長期營養(yǎng)干預(yù)治療。2B對于嚴(yán)重精神異常，如躁狂、危及他人安全及不能配合醫(yī)生診療者，向患者家屬告知風(fēng)險(xiǎn)后，可使用苯二氮類鎮(zhèn)靜藥或丙泊酚首先控制癥狀，藥物減量靜脈緩慢注射。1B合并堿中毒的肝硬化HE患者可使用鹽酸精氨酸等藥物治療。2C重視肝硬化營養(yǎng)不良的篩查，間隔8~12周營養(yǎng)評估；合理飲食及營養(yǎng)補(bǔ)充(