餐后低血壓老年人常見而特有講課文檔

餐后低血壓老年人常見而特有第一頁，共27頁?，F(xiàn)在一頁，總共二十七頁。1.發(fā)病機(jī)制胃排空快碳水化合物吸收快內(nèi)臟血流量增加餐后血壓下降明顯

研究表明，一些延緩胃排空、抑制葡萄糖吸收、減少胃腸肽分泌或收縮內(nèi)臟血管的藥物，都能減輕餐后血壓下降幅度。因此，餐后內(nèi)臟血流量增加是產(chǎn)生PPH的始動(dòng)機(jī)制。2第二頁，共27頁?，F(xiàn)在二頁，總共二十七頁。一、發(fā)病機(jī)制1、內(nèi)臟血流量增加

機(jī)體進(jìn)食時(shí)迷走神經(jīng)興奮，胃腸胰腺等組織自分泌、旁分泌而產(chǎn)生一些具有擴(kuò)血管作用液體因子：（胰島素血管活性腸肽、腺苷、緩激肽和P物質(zhì)等）導(dǎo)致內(nèi)臟血管明顯擴(kuò)張，內(nèi)臟血流量增加（有報(bào)道增加20%），有利于食物消化和吸收內(nèi)臟血流增加而其他部位血流量相對(duì)減少，當(dāng)心率和外周阻力未相應(yīng)增加時(shí)，就產(chǎn)生PPH。食物的質(zhì)量是影響內(nèi)臟血流的關(guān)鍵。大餐比小餐血壓下降幅度達(dá)；高碳水化合物后血壓明顯降低，而高脂飲食后血壓基本不變。3第三頁，共27頁。現(xiàn)在三頁，總共二十七頁。一、發(fā)病機(jī)制2、胃排空胃排空速度也影響內(nèi)臟血流，胃排空快碳水化合物吸收快，內(nèi)臟血流量增加，餐后血壓下降明顯。有研究表明，一些延緩胃排空、抑制葡萄糖吸收、減少胃腸肽分泌或收縮內(nèi)臟血管的藥，能減輕餐后血壓下降幅度。因此，餐后內(nèi)臟血流量增加時(shí)產(chǎn)生PPH的始動(dòng)機(jī)制。另有研究表明，PPH患者腸系膜上動(dòng)脈血流量與對(duì)照組無差異，推測(cè)餐后內(nèi)臟血流量增加并不是產(chǎn)生PPH的直接原因，而外周血管阻力下降參與了PPH的形成由于胃腸肽半衰期短，在內(nèi)臟循環(huán)中發(fā)揮作用后迅速分解，以至于餐前餐后外周血中濃度無差異。這些胃腸肽是否參與PPH的形成？發(fā)揮和作用？目前不清楚。4第四頁，共27頁。現(xiàn)在四頁，總共二十七頁。一、.發(fā)病機(jī)制3、壓力反射遲鈍：血壓波動(dòng)大時(shí)，機(jī)體首先啟動(dòng)壓力反射進(jìn)行調(diào)節(jié)，而持久的調(diào)解則以腎臟為主，涉及到腎素-血管緊張素-醛固酮，加壓素、心鈉素等多系統(tǒng)。研究表明，年輕人餐后心率加快，而老年人心率反應(yīng)遲鈍，虛弱和自主神經(jīng)功能損害者心率加快反應(yīng)消失，提示老年P(guān)PH患者壓力介導(dǎo)的心率反應(yīng)不全。老年P(guān)PH患者餐后心率、去甲腎上腺素、前臂血管張力和肌肉交感神經(jīng)活性未見相應(yīng)增加，表明其交感神經(jīng)功能代償不全，不能對(duì)餐后血壓下降作出相應(yīng)反應(yīng)。5第五頁，共27頁?，F(xiàn)在五頁，總共二十七頁。一、發(fā)病機(jī)制年輕人餐后外周血管阻力下降，但收縮壓輕度升高。健康老年人餐后外周血管阻力升高，一般不發(fā)生PPH。老年P(guān)PH患者餐后外周血管阻力下降，應(yīng)用奧曲肽（生長抑制類似物）后前臂血管張力升高，餐后血壓下降幅度減輕，提示外周阻力下降參與了PPH的形成。6第六頁，共27頁?，F(xiàn)在六頁，總共二十七頁。一、發(fā)病機(jī)制根據(jù)上述證據(jù)，借助于體位性低血壓的發(fā)病機(jī)制，可以理解如下：為了食物的消化和吸收，餐后內(nèi)臟血流量增加，使回心血量和心輸出量減少，從而導(dǎo)致一過性低血壓；年輕人通過壓力反射使交感神經(jīng)興奮，心率加快和血管收縮，血壓迅速恢復(fù)正常，不發(fā)生PPH；老年人由于主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇已發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，其壓力感受器敏感性降低，對(duì)餐后血壓下降不能做出迅速反應(yīng)；同時(shí)老年人尤其是自主神經(jīng)功能損害者還存在交感神經(jīng)功能代償不全，心率加快和血管收縮不明顯，對(duì)餐后血壓下降不能進(jìn)行有效代償而發(fā)生PPH。7第七頁，共27頁?，F(xiàn)在七頁，總共二十七頁。一、發(fā)病機(jī)制老年人壓力感受器敏感性降低和交感神經(jīng)功能代償不全所致的壓力反射遲鈍是PPH發(fā)生的病理基礎(chǔ)這也是將PPH稱為老年人特有疾病的理由；PPH和體位性低血壓是老年人血壓調(diào)節(jié)異常在臨床上的兩種不同表現(xiàn)形勢(shì)，兩者有著共同的發(fā)病基礎(chǔ)（壓力反射遲鈍），在同一患者可合并存在；不同的是PPH進(jìn)食導(dǎo)致內(nèi)臟血流增加，而體位性低血壓則是直立位引起下肢血流量增加。8第八頁，共27頁。現(xiàn)在八頁，總共二十七頁。二、臨床表現(xiàn)PPH可見于：

—健康老年人

—但更常見于高血壓

—糖尿病

—帕金森病

—心血管病

—自主神經(jīng)功能損害

—癱瘓

—多系統(tǒng)萎縮

—血液透析的老年患者9第九頁，共27頁?，F(xiàn)在九頁，總共二十七頁。二、臨床表現(xiàn)PPH主要發(fā)生在：

—早餐（65%）

—中餐和晚餐（16%）

—三餐中，1餐發(fā)生PPH者占73%—2餐為21.6%

—3餐僅占5.4%10第十頁，共27頁?，F(xiàn)在十頁，總共二十七頁。二、臨床表現(xiàn)下降幅度最大者多見于：

高血壓、糖尿病自主神經(jīng)功能損害等疾病高血壓患者低谷時(shí)間是餐后33±15min

糖尿病為餐后15-45min家庭護(hù)理者提前到餐后15min11第十一頁，共27頁?，F(xiàn)在十一頁，總共二十七頁。二、臨床表現(xiàn)一般在餐后15-40min血壓開始下降20-80min收縮壓下降20-40mmHgDBP下降10-25mmHgSBP30-100min達(dá)低谷水平SBP下降達(dá)80mmHgDBP達(dá)45mmHg12第十二頁，共27頁?，F(xiàn)在十二頁，總共二十七頁。二、臨床表現(xiàn)多數(shù)PPH患者無癥狀少數(shù)餐后可表現(xiàn)：心絞痛頭昏暈厥黑朦乏力吐詞不清跌倒一過性腦缺血等心腦缺血癥狀而且隨血壓回升而上述癥狀緩解或消失13第十三頁，共27頁。現(xiàn)在十三頁，總共二十七頁。二、臨床表現(xiàn)PPH是否產(chǎn)生癥狀：

—與老年人健康狀況有關(guān)

—健康老年人餐后血壓下降幅度較小而無癥狀

—這與不同疾病狀態(tài)下腦血管自身調(diào)節(jié)閾值不同有關(guān)14第十四頁，共27頁。現(xiàn)在十四頁，總共二十七頁。二、臨床表現(xiàn)Aronow等499例平均80歲的家庭護(hù)理患者隨訪29個(gè)月發(fā)現(xiàn)PPH與跌倒、暈厥、新發(fā)心腦血管事件及總死亡率相關(guān)提示PPH是未來的心腦血管事件、死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素PPH對(duì)老年人的危險(xiǎn)并不亞于高血壓值得臨床高度重視。15第十五頁，共27頁?，F(xiàn)在十五頁，總共二十七頁。三、診斷有無PPH對(duì)于餐后發(fā)生心腦缺血癥狀的老年人，要高度警惕PPH的可能一般通過測(cè)定餐前血壓和餐后2h內(nèi)血壓（每15-30min測(cè)定一次，以最低血壓值作為餐后血壓），可以達(dá)到確診目的符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一者診斷為PPH：①餐后2h內(nèi)收縮壓比餐前下降20mmHg以上②餐前收縮壓不低于100mmHg，而餐后＜90mmHg③餐后血壓下降為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀者16第十六頁，共27頁?，F(xiàn)在十六頁，總共二十七頁。三、診斷有無基礎(chǔ)疾病PPH常見于有高血壓、糖尿病、帕金森病、自主神經(jīng)功能損害、癱瘓、多系統(tǒng)萎縮和血液透析老年患者。強(qiáng)化基礎(chǔ)疾病治療，有利于PPH的改善。17第十七頁，共27頁?，F(xiàn)在十七頁，總共二十七頁。四、治療無癥狀的應(yīng)采取基礎(chǔ)治療，有癥狀者則基礎(chǔ)治療加藥物治療。目前藥物治療善處于臨床探索階段，其有效性和安全性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。18第十八頁，共27頁。現(xiàn)在十八頁，總共二十七頁。四、治療基礎(chǔ)治療飲食療法：低碳水化合物飲食，少食多餐，因?yàn)楦咛妓衔镉绕淦咸烟侨菀渍T發(fā)PPH在基礎(chǔ)疾病容許的前提下，適當(dāng)增加鈉鹽和水份的攝入，以保證充足的血容量。避免進(jìn)餐時(shí)飲酒和血透時(shí)進(jìn)餐19第十九頁，共27頁?，F(xiàn)在十九頁，總共二十七頁。四、治療體位性運(yùn)動(dòng)：餐后適當(dāng)散步可通過增加心率和心輸出量來維持正常血壓，達(dá)到治療PPH的目的，但要避免過量運(yùn)動(dòng)如PPH與體位性低血壓并存，提倡餐后平臥一段時(shí)間20第二十頁，共27頁?，F(xiàn)在二十頁，總共二十七頁。四、治療基礎(chǔ)疾病的治療：雖然降壓藥有可能誘發(fā)PPH，但有效控制高血壓反而改善PPH，如尼卡地平能減輕餐后血壓下降幅度高血壓者應(yīng)用利尿劑餐后血壓下降水平明顯高于非利尿劑，應(yīng)選擇非利尿劑降壓進(jìn)行治療若有明顯證據(jù)是降壓藥所誘發(fā)PPH者，則應(yīng)在兩餐之間服用降壓藥。如偶爾忘記服藥，可在少量進(jìn)食后補(bǔ)服冠心病患者飲用硝酸鹽類或心衰用利尿劑可能加重PPH，如無絕對(duì)指征不宜用此類藥物帕金森病患者餐后血壓下降明顯，與抗帕金森病藥物本身有降壓作用有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，權(quán)衡利弊21第二十一頁，共27頁?，F(xiàn)在二十一頁，總共二十七頁。四、治療藥物治療減少內(nèi)臟血流量：咖啡因：能拮抗腺苷受體，抑制內(nèi)臟血管擴(kuò)張，減少內(nèi)臟血流量因無毒、廉價(jià)、方便等特點(diǎn)，推薦為有癥狀的PPH一線用藥，對(duì)無癥狀PPH也有效餐前服用250ml,(相當(dāng)于2杯)，可使血壓升高12.5%，減輕餐后血壓下降幅度研究表明，咖啡因僅對(duì)血壓正常的PPH有效可有頭痛、惡心、震顫、成癮的副作用因增加胃酸分泌，消化性潰瘍不宜久用22第二十二頁，共27頁?，F(xiàn)在二十二頁，總共二十七頁。四、治療奧曲肽：系生長抑素的類似物，能抑制胃腸肽的分泌，增加內(nèi)臟血管阻力，減少內(nèi)臟血流量，從而達(dá)到治療PPH的目的對(duì)高血壓、糖尿病、自主神經(jīng)功能損害所致PPH有效50ug，餐前30min皮下注射。該藥昂貴，用藥不便，有腹瀉和注射部位疼痛等副作用，僅用于重癥患者垂體后葉素：該藥能收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟血流由于副作用多，冠心病慎用，其治療前景不大23第二十三頁，共27頁?，F(xiàn)在二十三頁，總共二十七頁。四、治療抑制葡萄糖吸收：阿卡波糖：系α－葡萄糖苷酶抑制劑能延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖，減輕餐后血壓下降幅度用法：50mg，3/日，餐后15min口服國內(nèi)報(bào)道使用阿卡波糖治療43例PPH有效率為62.8％我國是以碳水化合物為主食的地區(qū)，更適合用阿卡波糖治療該藥能降低餐后高血糖和體重，改善胰島素抵抗，特別適合糖尿病、肥胖PPH患者24第二十四頁，共27頁。現(xiàn)在二十四頁，總共二十七頁。四、治療古爾膠（GuarGum）：系豆科植物加工而成，屬于天然半乳甘露聚糖，因無法被消化，有膳食纖維素之稱它具有延緩胃排空、抑制葡萄糖吸收等作用，用于PPH的治療比較適合于需飲食控制的2型糖尿病和口服糖耐量所致PPH患者25第二十五頁，共27頁?，F(xiàn)在二十五頁，總共二十七頁。四、治療增加外血管阻力：吲哚美辛：該藥能抑制前列腺素合成和增加鈉重吸收，具有升壓效應(yīng)現(xiàn)用于治療體位性低