DB45T 2655-2023 利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理規(guī)范

ICS11.020CCSC05452023-04-28發(fā)布IDB45/T2655—2023前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4機(jī)構(gòu)要求 25個(gè)案管理流程 36個(gè)案管理要求 3附錄A（資料性）利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)人信息采集內(nèi)容 7附錄B（資料性）利福平耐藥結(jié)核病治療過程中依從性評(píng)估表 9附錄C（資料性）精神方面、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)表 10附錄D（資料性）利福平耐藥肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療知情同意書 11附錄E（資料性）利福平耐藥肺結(jié)核患者服藥登記卡 附錄F（資料性）利福平耐藥結(jié)核病患者復(fù)診項(xiàng)目表 參考文獻(xiàn) DB45/T2655—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并宣貫。本文件由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：廣西壯族自治區(qū)胸科醫(yī)院。本文件主要起草人：梁月新、劉愛梅、曾慧頻、李麗媛、韋周慧、寧艷春、劉桑、蒙志好、張藝、蘇榮唯、蒙鳳林、曾艷珍、呂康言、黃麗花、藍(lán)珂、張凱、廖燕、覃善芳、唐秀文、陸雪萍、謝春梨、蔡立紅、韋冬英、李敏珍、韋悅、廖靜、陳蘭、羅小莉、梁秋玲、龔世江、羅露明、黃海珍、唐素榮、韋杏雪、熊弋平、梁桂月、葉海琳、黃東蘭、楊小丹、張明、吳慶國(guó)、龔春明、韋潔、孫青峰、黃葵。1DB45/T2655—2023利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理規(guī)范本文件界定了利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理涉及的術(shù)語(yǔ)和定義，規(guī)定了機(jī)構(gòu)要求、個(gè)案管理流程、個(gè)案管理的要求。本文件適用于廣西壯族自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)利福平耐藥結(jié)核病患者的個(gè)案管理。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1個(gè)案管理casemanagement管理者對(duì)患者定期提供持續(xù)性照顧服務(wù)的管理。3.2利福平耐藥結(jié)核病rifampicindrug-resistanttuberculosis；RR-TB結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)利福平耐藥的結(jié)核病。3.3治愈cure完成規(guī)定的療程，并且無(wú)證據(jù)顯示治療失敗，而且強(qiáng)化期后最少連續(xù)3次痰培養(yǎng)陰性，每次至少間3.4完成治療completetreatment完成規(guī)定的療程，并且無(wú)證據(jù)顯示治療失敗，但強(qiáng)化期后沒有達(dá)到連續(xù)3次痰培養(yǎng)陰性，每次至少3.5成功治療successfultreatment包括治愈和完成治療。3.6新患者newpatients從未應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療不足1個(gè)月。3.7復(fù)發(fā)recurrence過去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的治療療程后醫(yī)生判定為治愈或完成治療，現(xiàn)在被重新診斷為痰涂片陽(yáng)性或培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者。2DB45/T2655—20233.8返回return結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的患者治療≥1個(gè)月，中斷治療≥2個(gè)月后再次到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的患者。3.9死亡death在治療過程中由于任何原因死亡的結(jié)核病患者。3.10未經(jīng)醫(yī)生允許治療中斷連續(xù)2個(gè)月或以上的患者。3.11治療失敗treatmentfailure出現(xiàn)下列任一原因，治療終止或治療方案需要更換至少2種抗結(jié)核藥物。a)強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)未出現(xiàn)痰菌陰轉(zhuǎn)。b)痰菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)期陽(yáng)轉(zhuǎn)。c)對(duì)氟喹諾酮類藥物或二線抗結(jié)核藥物注射劑耐藥。d)藥物不良反應(yīng)：1)痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間：2次連續(xù)痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性（每次間隔至少30d），陰轉(zhuǎn)日期為第1次陰性培養(yǎng)結(jié)果的痰標(biāo)本采集日期；2)痰菌陽(yáng)轉(zhuǎn)時(shí)間：在最初痰菌陰轉(zhuǎn)后，連續(xù)2次痰培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性（每次間隔至少30d陽(yáng)轉(zhuǎn)日期為第1次陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的痰標(biāo)本采集日期。3.12即時(shí)痰instantsputum患者就診時(shí)深呼吸后咳出的痰液。3.13清晨痰earlymorningsputum清晨晨起立即用清水漱口后深咳出的痰液。3.14夜間痰nightsputum前一日夜間咳出的痰液。4機(jī)構(gòu)要求4.1結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并取得利福平耐藥結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療資質(zhì)，有專門的利福平耐藥結(jié)核病門診，并與普通結(jié)核門診分開。4.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4.2.1應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及相關(guān)規(guī)定。4.2.2應(yīng)有相對(duì)隔離的服藥室，且應(yīng)與其他患者在時(shí)間上錯(cuò)開,應(yīng)優(yōu)先安排利福平耐藥結(jié)核病患者診治。4.2.3利福平耐藥結(jié)核病服藥室應(yīng)保持充足的通風(fēng)，可以釆取自然通風(fēng)或者機(jī)械通風(fēng)。4.2.4利福平耐藥結(jié)核病治療室應(yīng)設(shè)在單獨(dú)的區(qū)域。3DB45/T2655—20235個(gè)案管理流程見圖1。個(gè)人信息采集 患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估健康教育患者管理不合格 效果評(píng)價(jià)圖1利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理流程圖6個(gè)案管理要求6.1個(gè)人信息采集6.1.1個(gè)案管理對(duì)象的信息采集應(yīng)全面準(zhǔn)確，內(nèi)容包括：管理對(duì)象的基本信息、個(gè)人史、抗結(jié)核治療用藥史、與結(jié)核病患者接觸史、現(xiàn)病史、經(jīng)濟(jì)情況、家庭支持情況等（參見附錄A）。6.1.2個(gè)人信息采集可通過面對(duì)面采集、查閱住院病歷資料及查閱結(jié)核病病案資料。6.2患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按附錄B對(duì)患者開展抗結(jié)核治療依從性評(píng)估，按附錄C對(duì)患者開展精神方面、神經(jīng)系統(tǒng)方面不良反應(yīng)評(píng)估，治療前按附錄D簽署《利福平耐藥肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療知情同意書》。6.3健康教育6.3.1根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的健康教育方式。6.3.2健康教育方式包括面對(duì)面宣傳教育、發(fā)放健康教育資料、建立個(gè)性管理服務(wù)卡、利福平耐藥信息溝通、同伴教育、線上健康教育、線上診療服務(wù)等。6.3.3健康教育內(nèi)容包括利福平耐藥結(jié)核病治療知識(shí)、用藥方案選擇、藥物不良反應(yīng)、飲食科學(xué)、服藥依從指導(dǎo)、復(fù)診檢查、配合要求、痰標(biāo)本（包括即時(shí)痰、清晨痰、夜間痰）留取正確方法、居家傳染控制、康復(fù)運(yùn)動(dòng)要求等。4DB45/T2655—20236.4患者管理6.4.1設(shè)區(qū)（市）級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理6.4.1.1住院患者管理6.4.1.1.1內(nèi)容包括患者管理方案、治療方案的制訂；治療過程管理、監(jiān)測(cè)和處理不良反應(yīng)、建立健全利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)案管理病案等，直接面視下督導(dǎo)患者服藥（直接觀察治療短程療法，DOTS）。具體要求如下：a)住院期間按照專家小組確定的治療方案治療，逐步完善患者治療管理方案，如需更改治療技術(shù)方案，應(yīng)報(bào)設(shè)區(qū)（市）專家小組討論決定；b)主管醫(yī)生或護(hù)士每日督導(dǎo)患者服藥，每日?qǐng)?jiān)持做到“送藥到手，看服到口，咽下再走”，每日負(fù)責(zé)填寫患者的“利福平耐藥肺結(jié)核患者服藥登記卡”（見附錄E）；c)按治療監(jiān)測(cè)要求對(duì)患者進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)、血常規(guī)、肝功能及腎功能等檢查；d)監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診治、及時(shí)處理。6.4.1.2門診患者管理6.4.1.2.1治療隨訪管理6.4.1.2.1.1DOTS微信群：運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)改良DOTS，每個(gè)管理護(hù)士分管20個(gè)患者，每日護(hù)士固定時(shí)間與患者通過微信群視頻監(jiān)督患者服藥一次，或者患者每日將一次服藥視頻發(fā)到群里打卡。護(hù)士每日在微信群與患者互動(dòng)一次，了解患者服藥情況和藥物副作用。6.4.1.2.1.2DOTS-APP：通過DOTS-APP建立患者打卡模式，患者每日登陸APP進(jìn)行服藥視頻打卡或者照片打卡。管理護(hù)士通過APP每周審核患者服藥打卡情況，對(duì)未按時(shí)打卡患者發(fā)送提醒信息，根據(jù)患者治療時(shí)間進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)、胸部影像學(xué)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、促甲狀腺激素、聽力、視力、體重、心電圖等檢查，按附錄F開展檢查監(jiān)測(cè)。6.4.1.2.2護(hù)理隨訪管理6.4.1.2.2.1專職個(gè)案管理護(hù)士在患者出院7d內(nèi)電話或微信進(jìn)行隨訪調(diào)查、交代隨訪復(fù)查時(shí)間及內(nèi)容指導(dǎo)。6.4.1.2.2.2每月對(duì)個(gè)案患者進(jìn)行隨訪至少1次，隨訪形式通過面對(duì)面、電話、微信進(jìn)行，隨訪內(nèi)容包括身體狀況、藥物不良反應(yīng)、家庭支持情況、心理狀態(tài)、治療依從性評(píng)價(jià)等，針對(duì)隨訪情況制定個(gè)性化健康教育內(nèi)容。6.4.1.2.3丟失患者追蹤管理未按時(shí)隨訪復(fù)查患者，通過各種方式聯(lián)系患者或者家屬，分析利福平耐藥結(jié)核病患者未按時(shí)隨訪復(fù)查原因。主要分為以下三種情況：a)延期隨訪（在計(jì)劃隨訪時(shí)間內(nèi)未按時(shí)隨訪者）：加強(qiáng)治療依從性教育，預(yù)約時(shí)間隨訪復(fù)查，繼續(xù)進(jìn)行護(hù)理隨訪管理；b)丟失：進(jìn)行未完成治療療程預(yù)后教育，每半年進(jìn)行追蹤隨訪一次，了解患者身體狀況、心理狀況，進(jìn)行利福平耐藥結(jié)核病復(fù)發(fā)相關(guān)知識(shí)、國(guó)家關(guān)懷政策教育，爭(zhēng)取患者再次接受抗結(jié)核治療；c)死亡：分析利福平耐藥結(jié)核病患者治療失敗及死亡原因，并結(jié)束個(gè)案管理。5DB45/T2655—20236.4.2設(shè)區(qū)（市）級(jí)疾控機(jī)構(gòu)管理6.4.2.1組織開展利福平耐藥肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)、追蹤、岀院后治療管理等工作。6.4.2.2負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)利福平耐藥肺結(jié)核登記報(bào)告管理。6.4.2.3負(fù)責(zé)利福平耐藥肺結(jié)核防治工作的監(jiān)控與評(píng)價(jià)。6.4.2.4負(fù)責(zé)利福平耐藥肺結(jié)核防治健康教育。6.4.3縣（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心管理6.4.3.1負(fù)責(zé)追蹤利福平耐藥肺結(jié)核患者。6.4.3.2組織落實(shí)利福平耐藥肺結(jié)核患者出院后的治療管理、隨訪及督促其按時(shí)復(fù)查。6.4.3.3負(fù)責(zé)利福平耐藥肺結(jié)核防治工作相關(guān)信息的登記報(bào)告。6.4.3.4負(fù)責(zé)利福平耐藥肺結(jié)核防治的健康教育。6.4.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室管理6.4.4.1協(xié)助縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)追蹤利福平耐藥肺結(jié)核患者。6.4.4.2負(fù)責(zé)利福平耐藥肺結(jié)核患者出院后的治療管理。6.4.4.3督促患者定期到設(shè)區(qū)（市）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪及復(fù)查。6.4.4.4負(fù)責(zé)利福平耐藥肺結(jié)核防治的健康教育。6.4.5居家管理6.4.5.1利福平耐藥結(jié)核病患者在家治療期間，應(yīng)單獨(dú)住一房間，經(jīng)常開窗通風(fēng)，使用有蓋痰杯。在痰菌結(jié)果轉(zhuǎn)陰之前，應(yīng)注意與家人及周圍人群適當(dāng)隔離，預(yù)防家庭傳播。6.4.5.2利福平耐藥結(jié)核病患者需先接受住院治療，進(jìn)行個(gè)人信息采集，岀院后7日內(nèi)專職護(hù)士進(jìn)行隨訪，根據(jù)患者家庭支持情況進(jìn)行分類督導(dǎo)服藥：一是家庭成員督導(dǎo)服藥，每日由家庭成員督導(dǎo)服藥，做好服藥記錄；二是無(wú)家庭成員及智能通訊工具的患者由簽約家庭醫(yī)生督導(dǎo)服藥，每日做到“送藥到手，看服到口，咽下再走”；三是專職醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)服藥，專職醫(yī)務(wù)人員可通過電話/微信等方式進(jìn)行每日一問候，詢問患者當(dāng)日服藥情況并記錄。門診治療期間應(yīng)按時(shí)由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)服藥，并按照醫(yī)囑定期到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)査。6.4.5.3服藥期間出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或不適應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生，不應(yīng)自行減藥或停藥。6.4.5.4通過減少外出、房間通風(fēng)、戴口罩、避免正對(duì)他人咳嗽以及咳嗽時(shí)使用紙巾捂住口鼻、丟棄紙巾后洗手或采用衣袖擋住口鼻（無(wú)紙巾或來(lái)不及時(shí)）、不隨地吐痰等措施減少對(duì)他人的傳染。6.4.5.5患者出院在家治療期間，應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)均衡，調(diào)整心態(tài)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。6.4.5.6家屬應(yīng)勸導(dǎo)患者積極配合治療，堅(jiān)持規(guī)范服藥，直到療程結(jié)束。6.4.5.7密切觀察患者的不良反應(yīng)，及時(shí)提醒患者，并告知醫(yī)生；督促患者按照定期復(fù)查的時(shí)間，根據(jù)醫(yī)囑正確留取即時(shí)痰、清晨痰及夜間痰，并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診。若出現(xiàn)治療失敗，應(yīng)及時(shí)住院就診。6.4.5.8應(yīng)在家中給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的生活環(huán)境，并給患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。關(guān)愛、理解患者，給患者以治愈的信心，不歧視患者。6.4.5.9家庭有利福平耐藥結(jié)核病患者，密切接觸者應(yīng)及時(shí)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查；密切接觸者出現(xiàn)咳嗽、咳痰≥2周或出現(xiàn)咯血等肺結(jié)核相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。6.4.5.10應(yīng)使用公筷，碗筷餐具用水煮沸5min可殺死結(jié)核菌，面巾和耐熱的衣服可用開水燙，不耐熱的衣服、書籍等應(yīng)在陽(yáng)光下暴曬6h。6DB45/T2655—20236.5效果評(píng)價(jià)應(yīng)對(duì)利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)人信息采集完整率、治療隨訪率、納入治療率及成功治療率等情況進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。計(jì)算公式分別如公式（1234）所示。個(gè)人信息采集完整率=×100％ 利福平耐藥結(jié)核病患者治療隨訪率=利數(shù)×100% 利福平耐藥結(jié)核病患者納入治療率=接數(shù)×100% 利福平耐藥結(jié)核病患者成功治療率=治愈患治療數(shù)×100% 7DB45/T2655—2023（資料性）利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)人信息采集內(nèi)容A.1利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)人信息登記表見表A.1。表A.1利福平耐藥結(jié)核病患者個(gè)人信息登記表職業(yè):況抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)史□無(wú)□有（藥物類利福平耐藥耐多藥廣泛耐藥案6Lfx（Mfx）BdqLzd（Cs）Cfz/12Lfx（Mfx）C6Am（Cm）Lfx（Mfx）CfzCsZ(E，Pto)/14Lfx（Mfx）CfzCs（4～6）AmMfxPtoCfzZH（高劑量）E/5MfxCfzZE；類理A.2耐藥性檢測(cè)結(jié)果見表A.2。表A.2耐藥性檢測(cè)結(jié)果注1：菌群鑒定：①結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群注2：菌種鑒定：①結(jié)核分枝桿菌②非結(jié)核分枝桿菌③未8DB45/T2655—2023A.3痰檢查結(jié)果見表A.3。表A.3痰檢查結(jié)果1234567899DB45/T2655—2023（資料性）利福平耐藥結(jié)核病治療過程中依從性評(píng)估表利福平耐藥結(jié)核病治療過程中依從性評(píng)估表見表B.1。表B.1利福平耐藥結(jié)核病治療過程中依從性評(píng)估表011否是2有無(wú)3有無(wú)4有無(wú)567是否8上無(wú)91.本表使用說(shuō)明：進(jìn)行調(diào)查時(shí)，須讓患者指認(rèn)藥片及口述服執(zhí)行者簽名：DB45/T2655—2023（資料性）精神方面、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)表精神方面、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)表見表C.1。表C.1精神方面、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)表是否123456789執(zhí)行者簽名：DB45/T2655—2023（資料性）利福平耐藥肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療知情同意書利福平耐藥肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療知情同意書見表D.1。表D.1利福平耐藥肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療知情同意書結(jié)核病在我國(guó)是常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)多種多樣，錯(cuò)綜復(fù)雜，一旦臨床有結(jié)核感染又無(wú)其他疾病證據(jù)，結(jié)核并不能除外時(shí)，可醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可2）變態(tài)反應(yīng)：發(fā)熱、皮疹、皮膚瘙癢、流感樣癥候3）前庭功能：聽力障礙、眩暈、平衡功能失常、步行蹣跚、耳鳴4）肝功能損害：惡心、嘔吐、上腹脹、厭油膩、肝區(qū)疼痛、黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至6）中樞神經(jīng)功能障礙：不安、淡漠、無(wú)欲、抽搐、9）紫癜，出血點(diǎn)、溶血性貧血、粒細(xì)胞減少癥、再10）腎功能損害：尿蛋白管型、紅細(xì)胞、除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前2）我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的5）我授權(quán)醫(yī)師按照相關(guān)法律法規(guī)對(duì)組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)6）我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能DB45/T2655—2023（資料性）利福平耐藥肺結(jié)核患者服藥登記卡利福平耐藥肺結(jié)核患者服藥登記卡見表E.1、利福平耐藥結(jié)核病所用抗結(jié)核治療藥品分類見表E.2。表E.1利福平耐藥肺結(jié)核患者服藥登記卡