急腹癥護(hù)理查房2

急腹癥護(hù)理查房

組員ppt夏小雅

帶教老師:施曉雙病人:吳歡學(xué)生:王遠(yuǎn)方謝科麗章佳囡鄭碧濤

責(zé)任護(hù)士:朱胭虹

模型介紹:徐方芳既往史一患者女,二零歲三天前因淋雨受涼后,出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,體溫達(dá)三九-四零℃,而后伴發(fā)右側(cè)胸痛,放射到上腹痛,咳嗽或深呼吸時(shí)加劇咳嗽,痰少,咯鐵銹色痰,同時(shí)伴有氣促,為明確診斷而急診入院體格檢查:體溫三九℃,脈搏一拾次/min,呼吸二四次/min,血壓拾伍.零/拾.零kPa(一拾/七五mmHg)神志清楚,急性病容,呼吸略促,口唇輕度紫紺,口角和鼻周出現(xiàn)單純性皰疹右胸叩診濁音,語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音,心音純,心律規(guī)整,輕度壓痛,心率一拾次/min腹軟,上腹部輕度壓痛,無肌緊張及反跳痛,雙下肢無水腫輔助檢查:血常規(guī)WBC二零.零×一玖／L,N八五%,L拾伍%X線胸片右肺下野可見大片狀淡薄陰影,實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征曾經(jīng)病例一

疾病診斷:肺炎病因:三天前淋雨受涼依據(jù):畏寒,發(fā)熱,右側(cè)胸痛,咳嗽或深呼吸時(shí)加重,咳鐵銹色痰,伴有氣促,急性病容,右胸叩診濁音,語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音X線胸片右下肺可見大片狀淡薄陰影,實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征

治療一.抗菌藥物首選青霉素G,每天二四零萬U,分三次肌注,或普魯卡因青霉素六零萬U,肌注,每拾貳小時(shí)一次

二.支持療法與對(duì)癥治療臥床休息；避免疲勞、醉酒等使病情加重因素；補(bǔ)充足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素食物,多飲水密切觀察病情變化,注意防治休克三、并發(fā)癥治療高熱常在抗菌藥物治療后二四h內(nèi)消退,或數(shù)日內(nèi)逐漸下降如體溫三天后不降或降而復(fù)升時(shí),應(yīng)考慮肺炎球菌肺外感染或其他疾病存在可能性,應(yīng)給予相應(yīng)治療；有感染性休克者按抗休克治療

護(hù)理診斷:體溫過高、清理呼吸道無效、感染性休克焦慮

健康指導(dǎo):一、疾病預(yù)防指導(dǎo)向病人及家屬講解肺炎病因和誘因注意休息,勞逸結(jié)合,防止過度疲勞參加體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)二、疾病知識(shí)指導(dǎo)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,了解藥物作用、用法、療程和不良反應(yīng),定時(shí)隨訪護(hù)理措施及依據(jù):一.體溫過高休息與生活護(hù)理:發(fā)熱病人應(yīng)臥床休息,以減少氧耗量,緩解頭痛,肌肉酸痛等癥狀病房安靜,環(huán)境適宜,溫室為拾捌-二二攝氏度,適度五零%-六零%做好口腔護(hù)理,鼓勵(lì)病人經(jīng)常漱口,口唇皰疹局部涂抗毒軟膏,防止繼發(fā)感染飲食與補(bǔ)充水分:給予提供能夠足夠熱量,蛋白質(zhì)和維生素流質(zhì)和半流質(zhì),以補(bǔ)充高熱引起營養(yǎng)物質(zhì)消耗鼓勵(lì)病人多飲水,一-二L每天明顯失水遵遺囑靜脈補(bǔ)液,保持血鈉小于拾肆五mmol/L,尿比重小于一貳零,補(bǔ)充因發(fā)熱而丟失較多水和鹽,加快毒素排泄和熱量散發(fā)降溫護(hù)理:高熱時(shí)采用酒精擦浴,冰袋,冰帽等物理措施降溫,以逐漸降溫為宜,防止虛脫,出汗時(shí)及時(shí)擦身,更換衣服,避免受涼病情觀察:測量并記錄生命體征,意識(shí)狀態(tài),血壓,脈搏,呼吸,體溫,皮膚色澤,出血傾向,尿量二清理呼吸道無效環(huán)境和飲食:病房安靜,環(huán)境適宜,溫室為拾捌-二二攝氏度,適度五零%-六零%以充分發(fā)揮呼吸道自然防御功能給予提供能夠足夠熱量,蛋白質(zhì)和維生素飲食,每天飲水足量,有利于痰液稀釋和排除,避免油膩辛辣食物,影響呼吸道防御功能病情觀察:密切觀察咳嗽咳痰情況,詳細(xì)記錄痰顏色,量,質(zhì)正確收集痰標(biāo)本,及時(shí)送檢三.促進(jìn)有效排痰一）深呼吸和有效咳嗽二）吸入療法三）胸部叩擊四）體位引流五）機(jī)械吸痰六）用藥護(hù)理三潛在并發(fā)癥:感染性休克四.病情監(jiān)測:①生命體征:有無心率加快,脈搏細(xì)速,血壓下降,脈壓變小,體溫不升,呼吸困難等②精神和意識(shí)狀態(tài):有無精神萎靡,表情淡漠,煩躁不安,神志模糊等③皮膚,黏膜:有無發(fā)紺,肢端濕冷④出入量:有無尿量減少,疑有休克應(yīng)測尿量,尿比重⑤實(shí)驗(yàn)室檢查:有無血?dú)夥治龅戎笜?biāo)改變五.感染性休克搶救配合:發(fā)現(xiàn)異常情況,立即通知醫(yī)生,并準(zhǔn)備好物品,積極配合搶救環(huán)境:ICU專人護(hù)理體位:中凹臥位保暖:忌用熱水袋吸氧:高流量吸氧四-六L/min補(bǔ)充血流量:觀察口唇色澤,肢端溫度,收縮壓,尿量抗生素:靜脈滴注最好維持二四h有效血濃度血管活性藥物:單獨(dú)一路,根據(jù)血壓調(diào)整堿性藥:因?yàn)榕湮榻奢^多可集中先行輸入六.心理護(hù)理:緩解病人焦慮既往史二曾經(jīng)病例二患者女,二九歲,結(jié)婚二年未孕平素月經(jīng)規(guī)律,常有右下腹隱痛末次月經(jīng)拾天前一直未凈二小時(shí)前突覺右下腹疼痛,惡心,嘔吐一次,嘔吐物為胃內(nèi)容物,伴有肛門墜脹感,黃色稀便兩次,量不多,急診來院體格檢查:體溫三七.三℃,脈搏拾零次/min,血壓拾貳.零/八.零kPa(九零/六零mmHg)雙肺檢查未見異常全腹軟,右下腹壓痛,反跳痛,未觸及包塊,肝脾未觸及,腹部叩診移動(dòng)性渾音可疑陽性婦科檢查:陰道少量暗紅血,宮頸舉痛,搖擺痛,子宮略大,軟,右附件區(qū)增厚,壓痛,左附件區(qū)未見異常輔助檢查:血常規(guī)WBC拾.零×一玖／L,Hb拾肆五g/L尿妊娠試驗(yàn)陰性疾病診斷:異位妊娠（輸卵管妊娠）依據(jù):右下腹隱痛,伴肛門墜脹感,陰道少量暗紅血,腹部叩診移動(dòng)性渾音可疑陽性,右下腹壓痛,反跳痛,子宮略大,軟右附件區(qū)增厚,壓痛,宮頸舉痛,搖擺痛本病治療方法選擇:手術(shù)治療治療新進(jìn)展:腹腔鏡技術(shù)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn):一監(jiān)測生命體征二糾正水電解質(zhì)紊亂三按手術(shù)及麻醉方式?jīng)Q定術(shù)后體位四緩解疼痛五加強(qiáng)心理護(hù)理,動(dòng)員家屬給予患者支持六做好健康教育出院宣教（一）飲食:注意飲食調(diào)養(yǎng),進(jìn)食容易消化,高蛋白、高維生素及含鐵豐富食物（二）教育病人保持良好衛(wèi)生習(xí)慣,勤洗浴、勤換衣,性伴侶穩(wěn)定

(三)定期復(fù)查本病檢查方法選擇和護(hù)理配合:檢查方法:腹部檢查、盆腔檢查、陰道后穹窿穿刺、妊娠實(shí)驗(yàn)、超聲檢查、腹腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜病理檢查護(hù)理配合（一）繼續(xù)休息一個(gè)月,可從事日?；顒?dòng),注意勞逸結(jié)合'適當(dāng)鍛煉（二）加強(qiáng)營養(yǎng),如乳類、魚類、西洋參煲瘦肉,黨參、黃芪、紅棗煲雞以益氣補(bǔ)血忌食辛辣煎炸之品（三）保持外陰清潔,每日用溫開水清洗一～二次,勤換清潔內(nèi)衣褲,注意個(gè)人衛(wèi)生（四）術(shù)后一個(gè)月禁性生活,注意避孕,若想生育距下次受孕時(shí)間一般需相隔一年左右再孕時(shí)需及早檢查,定期門診檢查

膽囊結(jié)石概述:

膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)結(jié)石,主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主混合性結(jié)石,常與急性膽囊炎并存主要見于成年人,以女性多見,男女之比約為一:三,但隨著年齡增長其性別差異越來越小,老年男女發(fā)病比例基本想等病因:

主要與脂類代謝異常,膽囊細(xì)菌感染和收縮排空功能減退有關(guān)這些因素引起膽汁成分和理化性質(zhì)改變,使膽汁膽固醇呈過度飽和狀態(tài),沉淀析出,結(jié)晶而形成結(jié)石此外成核因子,雌激素及其水平亦可引起結(jié)石臨床表現(xiàn):癥狀:一.腹痛:突發(fā)右上腹陣發(fā)性劇烈疼痛,可向右肩部、肩胛部或背部放射常發(fā)生于飽餐、進(jìn)食油膩事物后或睡眠前二.消化道癥狀:惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等三.體征:可在右上腹觸及腫大膽囊,可有右上腹壓痛,若繼發(fā)感染,右上腹可有明顯壓痛、肌緊張或反跳痛,Murphy征陽性三零%為靜止性結(jié)石本病輔助檢查方法選擇

及護(hù)理配合:B型超聲檢查放射學(xué)檢查本病檢查方法選擇及護(hù)理配合:特點(diǎn):首選、安全、快速、經(jīng)濟(jì)、簡單,對(duì)膽囊結(jié)石診斷率高達(dá)九五%以上配合:檢查前:常規(guī)進(jìn)食八h以上,前天晚餐進(jìn)行清淡飲食,以保證膽囊和膽管膽汁充盈,減少胃腸道內(nèi)容物和氣體影響；腸道氣體過多者可事先口服緩瀉劑或通便,超聲檢查應(yīng)安排在其他內(nèi)鏡和鋇餐造影檢查前或鋇餐檢查三天后,膽系造影二天后進(jìn)行檢查中:多取仰臥位,左側(cè)臥位有利于顯示膽囊頸及肝外膽囊病變,坐位或站位可用于膽囊位置較高者本病輔助檢查方法選擇

及護(hù)理配合:B型超聲檢查放射學(xué)檢查本病檢查方法選擇及護(hù)理配合:經(jīng)皮肝穿刺膽管造影,既是檢查方法,又是治療手段配合:檢查前:檢測凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù),碘過敏試驗(yàn),全身預(yù)防性使用抗生素,術(shù)前一日晚口服緩瀉劑或灌腸,術(shù)日晨禁食檢查中:根據(jù)穿刺位置采取相應(yīng)體位,經(jīng)肋間穿刺時(shí)病人取仰臥位,經(jīng)腹膜外穿刺俯臥位,指導(dǎo)病人保持平穩(wěn)呼吸,避免屏氣或做深呼吸檢查后:術(shù)后平臥四—六h,每小時(shí)測血壓,嚴(yán)密觀察腹部體征,維持有效循環(huán),遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥及止血藥本病檢查方法選擇及護(hù)理配合:

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影適用于凝血功能差者配合:檢查前:檢查前拾伍min常規(guī)注射地西泮五—拾mg,東莨菪堿二零mg檢查中:插內(nèi)鏡時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸并放松檢查后:二h方可進(jìn)食,造影后三h內(nèi)及第二日晨各檢測血清淀粉配酶一次,注意觀察病人體溫和腹部情況手術(shù)治療:腹腔鏡膽囊切除術(shù)（首選）非手術(shù)治療:溶石或排石療法治療方法

治療新進(jìn)展

一.新式微創(chuàng)保膽取石術(shù)清除結(jié)石:安全無痛苦,取石干凈,不損傷內(nèi)臟,創(chuàng)傷小,不留疤痕,效果好,恢復(fù)快

二.無創(chuàng)保肝取石:是在ERCP內(nèi)鏡基礎(chǔ)上研制出一種高新膽管內(nèi)鏡系統(tǒng),在ERCP內(nèi)鏡基礎(chǔ)上,采用十二指腸大乳頭球囊擴(kuò)張膽管出口,將ERCP纖維內(nèi)鏡送入膽總管內(nèi),通過膽總管直達(dá)肝內(nèi)膽管,通過肝內(nèi)膽管球囊擴(kuò)張肝內(nèi)膽管,擴(kuò)開肝內(nèi)膽管內(nèi)徑,通暢取石通道,可以一次性徹底清除肝內(nèi)膽管結(jié)石,手術(shù)全程在視頻可視下內(nèi)鏡操作,無痛、無創(chuàng)傷、無出血,一次徹底治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石,保住正常肝臟組織,攻克了傳統(tǒng)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石大難題!病例簡要病史:患者女,四五歲三天前因進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛,逐漸加重,陣發(fā)性加劇,疼痛向右肩及后背部放散,同時(shí)伴有惡心,嘔吐數(shù)次,無咖啡樣液體自服抗生素?zé)o明顯好轉(zhuǎn)今又出現(xiàn)發(fā)冷,發(fā)熱,體溫三八.五℃,故住院治療病人發(fā)病后,疼痛限于右上腹,無咳嗽、咯痰,二便無異常既往無同樣發(fā)病史,有長期“心口痛”,未經(jīng)診治一、主查病例入院體格檢查

體溫三八.五℃,脈搏拾零/min,血壓拾陸.零/拾.零kPa(拾貳零/七五mmHg)急性痛苦面容,神志清楚鞏膜輕度黃染,眼瞼無水腫,皮膚無黃染胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,雙肺聽診未聽到干濕啰音心前區(qū)無隆起,心界不大,心律齊,心率拾零/min,各瓣膜區(qū)未聽及病理性雜音腹平坦,腹式呼吸存在,未見胃腸型,右上腹壓痛,反跳痛,肌緊張均陽性,可觸及腫大膽囊,觸痛陽性,肝區(qū)輕度叩痛,肝上界在右鎖骨中線第五肋間,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常輔助檢查

血常規(guī)WBC拾陸.零×一玖／L,腹部X線檢查右側(cè)膈肌明顯增高,無膈下游離氣體,無液氣平面肝膽B(tài)超見肝臟正常大小,肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張,膽總管直徑一.三cm；膽囊明顯增大,拾貳.零cm×七.零cm大小,膽囊壁增厚,囊內(nèi)可見二.五cm強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影病人入院后二天,做開放性膽囊切除術(shù),術(shù)中探查膽總管可見零.五cm直徑結(jié)石,取石并放置T管后關(guān)腹術(shù)后第二天發(fā)現(xiàn)病人呼吸急促、脈搏加快拾貳零次每分、血壓八零/五五mmHg,腹部輕度壓痛,懷疑可能出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈結(jié)扎線脫落內(nèi)出血予止血輸液等治療而后病人病情穩(wěn)定,術(shù)后拾肆天拆線后帶T管回家疾病診斷:膽囊結(jié)石

依據(jù):一）腹痛:病人進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛,逐漸加重,陣發(fā)性加劇,疼痛向右肩及后背部放射二）消化道癥狀:惡心,嘔吐數(shù)次三）右上腹壓痛,反跳痛,肌緊張均陽性,可觸及腫大膽囊,觸痛陽性四）輔助檢查:腹部X線檢查右側(cè)膈肌明顯增高,肝膽B(tài)超膽囊明顯增大,膽囊壁增厚,囊內(nèi)可見二.五cm強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影牽涉性痛解剖基礎(chǔ):

牽涉性痛是發(fā)生疾病內(nèi)臟和被牽涉皮膚傳入纖維都由同一根后根傳入脊髓,并終止在脊髓中同一神經(jīng)元熵上,再由同一上行神經(jīng)纖維與高級(jí)中樞相聯(lián),由內(nèi)臟疾患產(chǎn)生沖動(dòng)經(jīng)過這條路徑達(dá)到大腦時(shí),被認(rèn)為是來自皮膚,所以雖是來自患病內(nèi)臟痛覺沖動(dòng),確被投射到相應(yīng)皮膚上病人出現(xiàn)黃疸可能原因:

較大結(jié)石長時(shí)間持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部,尤其在解剖學(xué)變異導(dǎo)致膽囊管與膽總管平行者,可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺,臨床可出現(xiàn)膽囊炎、膽管炎或梗阻性黃疸,稱為Mirizzi綜合癥Murphy征檢查方法:檢查者將左手手掌平放于患者右肋下部,以拇指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處,然后囑患者緩慢深吸氣在吸氣過程中發(fā)炎膽囊下移時(shí)碰到用力按壓拇指,即可引起疼痛,此為膽囊觸痛,如因劇烈疼痛而致吸氣終止而屏氣,稱Murphy征陽性

疼痛

相關(guān)因素:與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo):患者疼痛緩解護(hù)理措施:一.臥床休息二.禁食、胃腸減壓及知道病人深呼吸放松等,以緩解疼痛

三.可診斷明確劇烈疼痛病人,可遵醫(yī)囑通過口服、注射等方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥護(hù)理評(píng)價(jià):患者疼痛緩解,拔除止痛泵體溫過高

相關(guān)因素:與結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)預(yù)期目標(biāo):降低體溫,獲得舒適感護(hù)理措施:一.降溫:根據(jù)病人體溫情況,采取物理降溫或藥物降溫方法盡快降低病人體溫二.控制感染:遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效抗菌藥,以有效控制感染,恢復(fù)病人正常體溫護(hù)理評(píng)價(jià):患者體溫降低,無感染發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)

相關(guān)因素:與長時(shí)間發(fā)熱及營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)預(yù)期目標(biāo):營養(yǎng)能滿足機(jī)體需要量護(hù)理措施:一.對(duì)梗阻未解除病人,通過胃腸外途徑補(bǔ)充足夠熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等,以維持良好營養(yǎng)狀態(tài)二.對(duì)梗阻已解除、進(jìn)食量不足者,知道和鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食護(hù)理評(píng)價(jià):營養(yǎng)素均衡,滿足機(jī)體所需量皮膚完整性受損

相關(guān)因素:與梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)預(yù)期目標(biāo):皮膚完整,無壓瘡護(hù)理措施:一.提供相關(guān)知識(shí):結(jié)石病人常因膽道梗阻而致膽汁淤積、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等,應(yīng)告知病人相關(guān)知識(shí),不可用手抓撓,防止抓破皮膚二.保持皮膚清潔:可用溫水擦洗皮膚,減輕瘙癢三.瘙癢劇烈者:可遵醫(yī)囑應(yīng)用外用藥物或其他要去治療四.注意引流管周圍皮膚護(hù)理:若術(shù)后放置引流管,應(yīng)注意其周圍皮膚護(hù)理若引流管周圍見膽汁樣滲出物,應(yīng)及時(shí)更換被膽汁浸潤敷料,局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏,防止膽汁刺激和損傷皮膚護(hù)理評(píng)價(jià):皮膚完整性良好,無壓瘡發(fā)生潛在并發(fā)癥:出血、膽瘺及感染等

相關(guān)因素:與術(shù)后處理不當(dāng)及活動(dòng)不良有關(guān)預(yù)期目標(biāo):防止出血、膽瘺及感染發(fā)生護(hù)理措施:一、出血預(yù)防和護(hù)理:一）臥床休息,對(duì)于肝部分切除術(shù)后病人,術(shù)后應(yīng)臥床三--五天,以防過早活動(dòng)致肝斷面出血；二）改善和糾正凝血功能,遵醫(yī)囑予以維生素K一拾mg肌內(nèi)注射,糾正凝血機(jī)制障礙；三）加強(qiáng)觀察,術(shù)后早期若病人腹腔引流管內(nèi)引流出血性液增多,每小時(shí)增加拾零ml,持續(xù)三小時(shí)以上,或病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大,伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí),提示病人可能有腹腔內(nèi)出血,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師,并配合醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)急救和護(hù)理

二、膽瘺預(yù)防和處理:一）加強(qiáng)觀察,術(shù)后若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn),或病人腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣,常提示病人發(fā)生膽瘺,應(yīng)及時(shí)于醫(yī)師聯(lián)系,并配合進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理；二）妥善固定引流管,用縫線或膠布將其固定于腹壁,避免固定在床上,以防病人在翻身或活動(dòng)時(shí)被牽拉而脫出；三）保持引流通暢,避免腹腔引流管或T管扭曲、折疊及受壓,定期從引流管近端向遠(yuǎn)端擠捏,以保持引流通暢；四）觀察引流情況,定期觀察并記錄引流管引出膽汁量、顏色及性質(zhì)正常成人每日分泌膽汁量約為八零零—拾貳零零ml,呈綠色、清亮、無沉渣、有一定黏性術(shù)后二四小時(shí)內(nèi)引流量約為三零零—五零零ml,恢復(fù)進(jìn)食后,每日可有六零零—七零零ml,以后逐漸減少至每日二零零ml左右術(shù)后一—二日膽汁顏色可呈淡黃色混濁狀,以后逐漸加深、清亮若膽汁突然減少甚至無膽汁,提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出,應(yīng)及時(shí)查找原因和處理；若引出膽汁量過多,常提示膽管下端梗阻,應(yīng)進(jìn)一步檢查,并采取相應(yīng)處理措施

三、感染預(yù)防和護(hù)理:一）采取合適體位,病情允許時(shí)應(yīng)采取半坐或斜坡臥位,以利于引流和防止腹腔