DB31∕T 1153-2019 醫(yī)療機構(gòu)卓越績效評價準則

Performanceexcellencecriteriaforhealthcareorganizat2019-04-22發(fā)布2019-07-01實施 I Ⅱ 12規(guī)范性引用文件 1 1 1 1 3 4 54.5過程管理 7 8 9附錄A(規(guī)范性附錄)醫(yī)療機構(gòu)卓越績效評價準則評分條款分值表 附錄B(規(guī)范性附錄)醫(yī)療機構(gòu)卓越績效評價要素和評分方法 附錄C(規(guī)范性附錄)醫(yī)療機構(gòu)卓越績效評價——從組織概述開始 I本標準按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標準由上海市市場監(jiān)督管理局、上海市衛(wèi)生健康委員會提出并組織實施。本標準由上海市社會管理和公共服務(wù)標準化技術(shù)委員會歸口。本標準起草單位：上海市質(zhì)量和標準化研究院、上海質(zhì)量管理科學(xué)研究院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心、上海市胸科醫(yī)院、上海市長寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會、上海市浦東醫(yī)院。Ⅱ本標準借鑒國內(nèi)外卓越績效評價準則的基本指導(dǎo)原則和要求，以GB/T19580《卓越績效評價準則，為上海市政府質(zhì)量獎對于醫(yī)療機構(gòu)的評審提供了評價依據(jù)，也可作為醫(yī)療機構(gòu)追求卓越和開展組織自我評價的準則。GB/T19580《卓越績效評價準則》引言部分所提出的基本理念適用于本標準，是本標準各項要求制定的基礎(chǔ)。GB/Z19579《卓越績效評價準則實施指南》的對應(yīng)部分內(nèi)容，可作為醫(yī)療機構(gòu)深入理解和具體應(yīng)用本標準要求的技術(shù)性比照參考。1本標準規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)卓越績效的評價要求和評價方法。本標準適用于上海市政府質(zhì)量獎對于醫(yī)療機構(gòu)的評價，也可用于醫(yī)療機構(gòu)卓越績效管理和開展自2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引GB/T19000質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語GB/T19580卓越績效評價準則3術(shù)語和定義由醫(yī)療機構(gòu)提供的所有醫(yī)學(xué)檢查、診斷和治療等專業(yè)性服務(wù)，也包括藥事、結(jié)算和供餐等績效performance4.1領(lǐng)導(dǎo)24.1.2.3營造誠信守法的環(huán)境，有利于改進、創(chuàng)新與快速反應(yīng)的環(huán)境和促進組織學(xué)習(xí)與員工學(xué)習(xí)的—運營管理透明度及其信息披露政策的規(guī)定；4.1.3.2評價高層領(lǐng)導(dǎo)和治理機構(gòu)成員的績效，運用評價結(jié)果改進個人、領(lǐng)導(dǎo)體系和治理機構(gòu)的有34.2戰(zhàn)略44.3.2.2.1了解關(guān)鍵服務(wù)對象的需求、期望和偏好及其對于獲取醫(yī)療服務(wù)和應(yīng)的回應(yīng)。54.3.3.2.4應(yīng)使測量服務(wù)對象滿意和契合程度的方法滿足醫(yī)療服務(wù)需要，適合醫(yī)療服務(wù)發(fā)展方向和機構(gòu)自身發(fā)展與業(yè)務(wù)變化。本條用于評價機構(gòu)的人力、財務(wù)、信息和知識、技術(shù)、基礎(chǔ)設(shè)施和相關(guān)方關(guān)系等資源的保障和管理的情況。機構(gòu)應(yīng)為確保戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)、過程的有效與高效實施提供所必需的人力、財務(wù)、信息和知識、技4.4.2人力資源4.4.2.1工作的組織和管理4.4.2.1.1對工作和職位進行組織、管理，以應(yīng)對戰(zhàn)略挑戰(zhàn)、滿足戰(zhàn)略實施計劃，促進機構(gòu)內(nèi)部的合作，4.4.2.1.2確定員工的類型和數(shù)量需求，識別所需員工的技能和資質(zhì)，提留住員工。4.4.2.1.3聽取和采納員工的各種意見和建議，在不同的部門、職位和地區(qū)之間實現(xiàn)有效的溝通和技能共享。4.4.2.2.1實施員工績效管理，包括員工績效的評價(含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估)、考核和反饋，并將評價和考核結(jié)果用于員工績效改進。4.4.2.2.2建立科學(xué)合理的薪酬體系，實施適宜的激勵政策和措施，提高員工和機構(gòu)的工作績效。4.4.2.3員工學(xué)習(xí)與發(fā)展4.4.2.3.1識別教育與培訓(xùn)需求，制定和實施教育與培訓(xùn)計劃，并結(jié)合員工和機構(gòu)的績效評價其有效性，使教育與培訓(xùn)適應(yīng)機構(gòu)發(fā)展方向和員工職業(yè)發(fā)展要求。4.4.2.3.2針對不同崗位和職位實施教育與培訓(xùn)，鼓勵和支持員工以多種方式實現(xiàn)與工作需要和職業(yè)發(fā)展、技能提高相關(guān)的學(xué)習(xí)目標。4.4.2.3.3對包括高層領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)的所有員工的職業(yè)發(fā)展實施有效管理，幫助員工實現(xiàn)學(xué)習(xí)和發(fā)展目標，實施繼任計劃，形成人才梯隊，提高機構(gòu)的持續(xù)運營能力。4.4.2.4員工權(quán)益與滿意程度4.4.2.4.1保障和不斷改善工作場所的員工職業(yè)健康安全，建立和實施員工健康安全計劃，針對不同的工作場所環(huán)境確定相應(yīng)的監(jiān)測指標和目標，并確保對工作場所的緊急狀態(tài)和危險情況做好應(yīng)急準備。4.4.2.4.2保障員工的合法權(quán)益，并針對不同的員工群體提供針對性、個性化和多樣化的支持。4.4.2.4.3鼓勵員工積極參與機構(gòu)的管理和改進活動，為員工參與提供必要的資源，提高員工的參與程度和效果。4.4.2.4.4確定影響員工滿意和敬業(yè)程度的關(guān)鍵因素以及這些因素對不同員工群體的影響，測量和提高員工滿意和敬業(yè)程度。67成本等有效性和效率因素。4.5.3.1.1根據(jù)過程設(shè)計的要求，針對過程的關(guān)鍵因素實施控制和管理活動(包括運用適用的統(tǒng)計技84.6.2.1.1建立機構(gòu)績效測量系統(tǒng)，有效應(yīng)用相關(guān)的數(shù)據(jù)和信息監(jiān)測日常運作及機構(gòu)的整體績效。4.6.2.1.3確?？冃y量系統(tǒng)適應(yīng)機構(gòu)發(fā)展方向及業(yè)務(wù)需要，并對內(nèi)外部的快速變化保持敏感性。4.6.2.2績效分析和評價4.6.2.2.1進行機構(gòu)績效的分析和評價，包括機構(gòu)的成就、競爭績效、長短期目標和實施計劃的進展以及應(yīng)變能力等。4.6.2.2.2根據(jù)績效評價結(jié)果，確定改進的優(yōu)先次序4.6.2.2.3將優(yōu)先改進和創(chuàng)新機會及其舉措在機構(gòu)內(nèi)展開，適當時，展開到關(guān)鍵供方和合作伙伴，以實現(xiàn)協(xié)調(diào)一致。4.6.3改進與創(chuàng)新4.6.3.1.1對改進和創(chuàng)新進行策劃，明確各層次和所有部門、過程在改進與創(chuàng)新方面的計劃和目標。4.6.3.1.2實施、測量、評價改進與創(chuàng)新活動，分析對實現(xiàn)機構(gòu)戰(zhàn)略目標和取得成功的貢獻，促進效的提升。4.6.3.2改進與創(chuàng)新方法的應(yīng)用4.6.3.2.1應(yīng)用各種適用的方法，組織機構(gòu)各層次員工開展改進與創(chuàng)新活動。4.6.3.2.2正確和靈活應(yīng)用統(tǒng)計技術(shù)及其他質(zhì)量工具，為改進與創(chuàng)新提供支持。本條用于評價機構(gòu)在主要運營方面的績效和改進，包括醫(yī)療服務(wù)、服務(wù)對象與市場、財務(wù)、資源、過程有效性和領(lǐng)導(dǎo)等方面的績效情況。機構(gòu)應(yīng)測量和實現(xiàn)運營結(jié)果，體現(xiàn)為服務(wù)對象、投資者、員工、供方與合作伙伴以及社會創(chuàng)造價值，并為評價和改進醫(yī)療服務(wù)和運營質(zhì)量提供信息。4.7.2醫(yī)療服務(wù)結(jié)果4.7.2.1主要醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵績效指標的當前水平和趨勢，包括與診斷、治療、護理、預(yù)防保健等直接提供給服務(wù)對象的重要服務(wù)成效指標。4.7.2.2主要醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵績效指標與競爭對手或同行對比的結(jié)果，與國內(nèi)、國際同類醫(yī)療服務(wù)的對比結(jié)果。4.7.2.3醫(yī)療服務(wù)細分領(lǐng)域的服務(wù)績效數(shù)據(jù)和比較結(jié)果。4.7.2.4主要醫(yī)療服務(wù)所具有的特色及創(chuàng)新成果。95評價方法5.5本標準適用管理成熟度評價方法，需要對機構(gòu)所采用的與評價要素相關(guān)的各種具體方法及其成效進行綜合判斷。5.6醫(yī)療機構(gòu)卓越績效評價在依照本標準的完整評價要素和要求基礎(chǔ)上，宜根據(jù)機構(gòu)的戰(zhàn)略定位、運營模式、發(fā)展階段和業(yè)務(wù)范圍與過程特點，靈活、合理地考慮各評價要素和評價要求在相應(yīng)評分條款中的優(yōu)先權(quán)重。(規(guī)范性附錄)醫(yī)療機構(gòu)卓越績效評價準則評分條款分值表醫(yī)療機構(gòu)卓越績效評價準則評分條款分值見表A.1。表A.1醫(yī)療機構(gòu)卓越績效評價準則評分條款分值表類目內(nèi)容(110分)高層領(lǐng)導(dǎo)的作用戰(zhàn)略(80分)戰(zhàn)略制定戰(zhàn)略部署(90分)資源(150分)相關(guān)方關(guān)系(90分)(80分)改進與創(chuàng)新結(jié)果(400分)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果資源結(jié)果(規(guī)范性附錄)醫(yī)療機構(gòu)卓越績效評價要素和評分方法B.1總則依據(jù)本標準規(guī)定的評價要求和被評價機構(gòu)的信息，按四個對應(yīng)的評價要素對過程(4.1～4.6)和結(jié)果(4.7)兩個評價類別分別進行定性和定量評價。B.2過程評價B.2.1評價要素a)方法的適宜性，包括對本標準的評價要求條款和對機構(gòu)實際的適宜程度；b)方法的有效性，是否導(dǎo)致了好的結(jié)果；c)方法的系統(tǒng)性，包括可重復(fù)性以及基于可靠數(shù)據(jù)和信息的程度。a)方法是否持續(xù)應(yīng)用；b)方法是否在所有適用的部門和場合應(yīng)用。a)通過循環(huán)評價和改進，對方法進行不斷完善；b)鼓勵通過創(chuàng)新對方法進行突破性的變革；c)在各相關(guān)部門、過程中分享方法的改進和創(chuàng)新。a)方法與在組織概述和其他評價要求條款中確定的機構(gòu)需要協(xié)調(diào)一致；b)各過程、部門的方法協(xié)調(diào)一致、融合互補，支持B.2.2評分指南過程評價要求的評分指南見表B.1。表B.1過程評價要求評分指南●沒有系統(tǒng)的方法，信息是零散、孤立的?！穹椒]有展開或略有展開?！駴]有改進導(dǎo)向，已有的改進僅是“對問題的被動反應(yīng)●缺乏協(xié)調(diào)一致，各個方面或部門各行其是表B.1(續(xù))●開始有系統(tǒng)的方法，應(yīng)對該評分項的基本要求。●方法在大多數(shù)方面或部門處于展開的早期階段，阻礙了基本要求的實現(xiàn)?！裉幱趶摹皩栴}的被動反應(yīng)”到“改進導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變的早期階段，●主要靠聯(lián)合解決問題來使方法與其他方面或部門達成協(xié)調(diào)一致●有系統(tǒng)、有效的方法，應(yīng)對該評分項的基本要●方法已得到展開，盡管某些方面或部門的展開尚屬早期階段，●方法與在應(yīng)對組織概述和其他過程評價要求時所確定的基本機構(gòu)需要初步協(xié)調(diào)一至●有系統(tǒng)、有效的方法，應(yīng)對該評分項的總體要●方法得到很好的展開，盡管某些方面或部門的展開有所不同?！襁M行了基于事實且系統(tǒng)的評價、改進和一些創(chuàng)新，以提高關(guān)鍵過程的有效性和效率，●方法與在應(yīng)對組織概述和其他過程評價要求時所確定的機構(gòu)需要協(xié)調(diào)一到●有系統(tǒng)、有效的方法，應(yīng)對該評分項的詳細要●方法得到很好的展開，無明顯的差距?！窕谑聦嵡蚁到y(tǒng)的評價、改進和創(chuàng)新已成為關(guān)鍵的管理工具：存在清楚的證據(jù)，證實通過●方法與在應(yīng)對組織概述和其他過程評價要求時所確定的機構(gòu)需要實現(xiàn)了整合●有系統(tǒng)、有效的方法，全面應(yīng)對該評分項的詳細要●方法得到完全的展開，在任何方面或部門均無明顯的弱點或差距?！窕谑聦嵡蚁到y(tǒng)的評價、改進和創(chuàng)新已成為全機構(gòu)的關(guān)鍵管理工具：有證據(jù)表明通過分析和分享，在整個機構(gòu)中方法得到不斷完善和創(chuàng)新?！穹椒ㄅc在應(yīng)對組織概述和其他過程評價要求時所確定的機構(gòu)需要實現(xiàn)了很好的整合B.3結(jié)果評價B.3.1評價要素“水平”評價要點：“趨勢”評價要點：a)機構(gòu)績效改進的速度(趨勢數(shù)據(jù)的斜率);b)機構(gòu)績效改進的廣度(展開的程度)?！皩Ρ取痹u價要點：a)與適宜的競爭對手或類似組織的對比績效；b)與標桿或行業(yè)細分領(lǐng)域領(lǐng)先者的對比績效。“整合”評價要點：a)機構(gòu)結(jié)果的測量指標與在組織概述和過程評價要求中確定的關(guān)鍵績效要求及指標相呼應(yīng)；b)機構(gòu)各過程、部門的結(jié)果協(xié)調(diào)一致，支持機構(gòu)使B.3.2評分指南結(jié)果評價要求的評分指南見表B.2。表B.2結(jié)果評價要求評分指南●沒有報告結(jié)果，或結(jié)果很差?！駴]有顯示趨勢的數(shù)據(jù)，或大多為不良的趨勢。●沒有對比性信息。●在對于達成機構(gòu)使命、愿景和戰(zhàn)略目標重要的任何方面，均沒有報告結(jié)果20%或25%●結(jié)果很少，在少數(shù)方面有一些早期的良好績效水平?！裼幸恍╋@示趨勢的數(shù)據(jù)，其中部分呈不良的趨勢。●沒有或極少對比性信息。●在對于達成使命、愿景和戰(zhàn)略目標重要的少數(shù)方面，報告了結(jié)果40%或45%●在對該評分條款要求重要的一些方面，有良好的績效水平?！裼幸恍╋@示趨勢的數(shù)據(jù)，其中多半呈有利的趨勢?！裉幱讷@得對比性信息的早期階段。●在對于達成使命、愿景和戰(zhàn)略目標重要的多數(shù)方面，報告了結(jié)果60%或65%●在對該評分條款要求重要的大多數(shù)方面，有良好的績效水平?！裨趯_成機構(gòu)使命、愿景和戰(zhàn)路目標重要的方面，呈有利的趨勢。●與有關(guān)競爭對手和(或)標桿進行對比評價，部分指標具有良好的相對績效水平?！窠Y(jié)果對應(yīng)了大多數(shù)關(guān)鍵的服務(wù)對象、市場和過程要求80%或85%●在對該評分條款要求重要的大多數(shù)方面，有良好到卓越的績效水平?！裨趯_成使命、愿景和戰(zhàn)略目標重要的大多數(shù)方面，呈可持續(xù)的有利趨勢?！窠Y(jié)果對應(yīng)了大多數(shù)關(guān)鍵的服務(wù)對象、市場、過程和戰(zhàn)略實施計劃要求●在對該評分條款要求重要的大多數(shù)方面，有卓越的績效水平?！裨趯_成使命、愿景和戰(zhàn)略目標重要的所有方面，呈可持續(xù)的有利趨勢。●在多數(shù)方面都表明處于行業(yè)細分領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)地位和標桿水準?！窠Y(jié)果完全對應(yīng)了關(guān)鍵的服務(wù)對象、市場、過程和戰(zhàn)略決策實施要求B.4評分說明在確定評分項分數(shù)的過程中，應(yīng)遵循以下原則：a)應(yīng)評審評價要求的所有方面，尤其需要關(guān)注對機構(gòu)的成功具有重要影響的方面，宜根據(jù)機構(gòu)所處行業(yè)和細分市場，機構(gòu)的發(fā)展階段，服務(wù)和運營模式等方面的特點，識別評價要求和評價要素中的重要因素，作為評分優(yōu)先考慮。b)給評分條款評分時，宜首先判定哪個分數(shù)檔次范圍(如50%～65%)總體上最適合機構(gòu)在該評分項達到的成熟度水平?！翱傮w上最適合”并不要求與分數(shù)檔次范圍內(nèi)的每一項判定要求完全一致，允許在個別評價要素上存在差距。c)機構(gòu)在某一評分條款所達到的成熟度水平，是依據(jù)對4個相應(yīng)的評價要素的評價，并結(jié)合對所識別的重要因素的考慮后得出的整體綜合評價的結(jié)果，并不是專門針對某一要素進行評價或各要素評價的平均結(jié)果。d)在適合的范圍內(nèi)，實際分數(shù)應(yīng)根據(jù)機構(gòu)的成熟度水平是否更接近上一或下一分數(shù)檔次范圍來判定。e)過程評分條款分數(shù)達到50%,表示過程采用的方法滿足該評分項的總體要求并持續(xù)展開，且展開到相關(guān)的大多數(shù)部門或場合。具有了一定的評價與改進循環(huán)，與機構(gòu)的需求和所要達到的目標協(xié)調(diào)一致。更高的分數(shù)表示了更好的成就，反映了更廣泛的展開、顯著的組織學(xué)習(xí)和更進一步的整合。f)結(jié)果評分條款分數(shù)達到50%,表示機構(gòu)的結(jié)果具有良好的績效水平和趨勢，在該評分條款所覆蓋的方面具有適宜的對比數(shù)據(jù)，部分績效對比結(jié)果達到了良好水平，且對應(yīng)了大多數(shù)關(guān)鍵的服務(wù)對象、市場和過程要求。更