典型事故案例分析

典型事故救援案例分析王家?guī)X“3.28”透水事故案例分析\VTS_01_1.VOB

一、事故發(fā)生經(jīng)過一、事故發(fā)生經(jīng)過13時15分，當班瓦檢員李敏付在巷口休息處，突然聽見風筒有異常響聲，發(fā)現(xiàn)風筒鼓脹明顯，手按不動，就往迎頭走去，發(fā)現(xiàn)空氣中的煤塵濃度特別大、有約20cm高的水流向外流出，于是他翻過皮帶轉(zhuǎn)身向外跑。沿途他喊：“27隊出水了，快跑”，中途遇到運輸班長楊全新，并告知27隊出水了，楊全新立即跑去北面（中央回風大巷）約200m處向正在工作的運輸班人員報信，并通知所遇見的其他人員。13時40分，李敏付跑到進風斜井底的電話處向地面調(diào)度室進行了匯報，調(diào)度室當即向姜世杰進行了匯報，姜世杰立即打電話通知各隊升井，但井下所有電話已打不通。事故發(fā)生時井下共有作業(yè)人員261名，事故發(fā)生后有108人升井，153人被困井下。二、搶險救援過程（一）響應和集結(jié)過程1.企業(yè)應急響應：事故發(fā)生后，企業(yè)立即啟動應急救援預案，在核實事故情況并向上級報告事故信息的同時，就近調(diào)動其他施工隊伍的200名職工馳援。14時40分，成立搶險救援指揮部，設立各專業(yè)工作組，編制搶險救援方案，并開啟了井下所有壓風系統(tǒng)。2.政府應急響應：事故發(fā)生地的山西省委、省政府于3月28日晚連夜召開緊急會議，部署搶險工作。二、搶險救援過程3月28日23時40分，張德江副總理率國家有關部門負責人抵達王家?guī)X礦，在查看事故現(xiàn)場、了解事故救援情況后，主持召開了現(xiàn)場會，要求把搶救井下被困人員工作放在第一位，搶時間，爭速度，調(diào)動各種資源，制定周密方案，實施科學救援。二、搶險救援過程二、搶險救援過程二、搶險救援過程（二）決策和指揮過程1.領導重視、科學決策、全過程指導二、搶險救援過程2.嚴密組織、狠抓落實、科學施救。二、搶險救援過程（三）救援和救治過程1.不拋棄、不放棄，爭分奪秒，排水救人：3月28日19時30分，中煤集團一建公司安裝的排水系統(tǒng)開始向南大巷排水，這是本次搶險中形成的第一個井下排水系統(tǒng)，排水能力為每小時46立方；到4月3日18時，井下共有21臺水泵運行，排水能力達到小時2567立方，累計排水量9.34萬立方，井下水位下降了670厘米。4月2日

14時12分，通過地面打通鉆孔，從井下傳來敲擊聲，鉆頭上也發(fā)現(xiàn)人為纏繞的鐵絲。救援人員立即向井下輸送了營養(yǎng)液，同時也稍帶了兩封信。二、搶險救援過程二、搶險救援過程4月5日0時38分，井下被困179小時的9名礦工順利升井。二、搶險救援過程二、搶險救援過程4月5日10時，救護隊借助皮劃艇渡過積水區(qū)，在一條被打開密閉的巷道內(nèi)搜尋到106名幸存者，經(jīng)過4個多小時的連續(xù)奮戰(zhàn)，至14時10分，第二批受困人員106人被救出井。至此，王家?guī)X礦“3.28”透水事故被困的153名礦工有115名被成功救出，尚有38名被困。二、搶險救援過程2.水排干、泥挖盡、人找到。從4月5日15時——4月15日，每班300多人的礦山救護人員和排水人員在井下展開大規(guī)模搜救和排水工作，共發(fā)現(xiàn)遇難礦工37名，排水量達到14.1萬立方，清理淤泥3600立方米。從4月16日——4月30日現(xiàn)場清淤工作，按照“普通區(qū)域全面翻搜、可疑區(qū)域徹底翻搜”的指導思路，共計投入人力2500人次，倒運煤炭107750袋、煤泥2190立方米，清理巷道內(nèi)堆積管道2000米、雜物500噸，打點柱40根，徹底恢復了井下所有皮帶。二、搶險救援過程經(jīng)過全體人員的共同努力，4月25日11時15分，找到最后1名被困礦工，到4月30日，清淤工作全部完成，至此王家?guī)X礦“3.28”特別重大透水事故井下?lián)岆U救援工作結(jié)束。3.精心護理、全力救治，確保115名獲救礦工全部康復。4月4日上午，根據(jù)張德江副總理“一人一個醫(yī)療組、一人一套治療方案”的要求，山西省衛(wèi)生廳制定了井下救治方案、坑口救治方案、轉(zhuǎn)運救治方案和醫(yī)院救治方案，準備了153輛救護車和153張床位，要求做到“一人一車一醫(yī)一護”，每個方案相互銜接，保證每個獲救人員得到及時救治。二、搶險救援過程4月5日上午，根據(jù)張德江副總理的指示，衛(wèi)生部副部長帶北京協(xié)和醫(yī)院等11名專家趕赴山西；4月6日12時鐵道部派出專列，60名病情較重傷員，分別轉(zhuǎn)入省人民醫(yī)院、山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院、第二醫(yī)院接受治療。三、救援成功經(jīng)驗三、救援成功經(jīng)驗2．方案科學合理、目標明確、意志堅定。1）抽水救人——短時間內(nèi)調(diào)動了大量的救援物資，為事故搶救提供了物資保障。盡最大努力從各方調(diào)集抽水設備，以最快的速度安裝，以最大能力排水。2）通風救人——專家分析、果斷開啟全部7臺壓風機輸送氧氣，為搶救被困人員創(chuàng)造了生存環(huán)境。3）科學救人——精細的組織和現(xiàn)場搶救隊伍科學有序的施救，使被困人員得到了有效救助。營養(yǎng)液、皮劃艇，“一人一車一醫(yī)一護”，使得被救人員及時得到了治療。三、救援成功經(jīng)驗三、救援成功經(jīng)驗4.各方面團結(jié)合作、協(xié)調(diào)有序，為搶救被困人員贏得了時間。事故發(fā)生后，指揮部從山西焦煤和中煤集團調(diào)集了3000多人的排水專業(yè)隊伍，從山西省11個礦山救護大隊以及河南省新密救護隊調(diào)集了376名救護人員，他們不顧疲勞、不畏艱險、夜以繼日、連續(xù)作戰(zhàn)；衛(wèi)生部及時派專家現(xiàn)場指導治療；鐵路部組織專列運送重癥人員。此外，后勤服務人員、醫(yī)務人員、保衛(wèi)人員、安撫人員、媒體記者、志愿者等6400多人，風餐露宿、克服困難、恪盡職守。他們的共同目標就是加快排水、盡快救人?？芍^萬眾一心、眾志成城。三、救援成功經(jīng)驗八寶礦“3.29”爆炸事故案例分析

一、八寶煤礦基本情況

（一）礦井概況（二）事故地點基本情況二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過2013年3月29日，八寶煤業(yè)公司發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇難，12人受傷。

“3·29”事故發(fā)生及救援經(jīng)過

2013年3月28日16時左右，采空區(qū)發(fā)生了爆炸，沖毀密閉，沒有人員傷亡，也未向上級報告。

“3·29”事故發(fā)生及救援經(jīng)過

3月29日上午，通風隊新構(gòu)筑了密閉，14時55分，采空區(qū)又發(fā)生了爆炸，沒有人員傷亡。

“3·29”事故發(fā)生及救援經(jīng)過

通礦公司領導接到報告后到八寶煤礦研究方案，17時組織人員進行密閉作業(yè)。19時30分，采空區(qū)又一次發(fā)生爆炸，將作業(yè)人員吹倒，所做密閉吹毀?！?·29”事故發(fā)生及救援經(jīng)過

21時，按井下現(xiàn)場指揮領導安排，救護隊員及工人又返回進行密閉作業(yè)，21時56分，井下再次發(fā)生爆炸，造成36人遇難、12人受傷?！?·29”事故發(fā)生及救援經(jīng)過22時38分，八寶煤礦分別向吉煤集團和有關部門報告了事故情況。22時40分，通化礦業(yè)集團公司調(diào)度通知公司救護大隊立即前往救援。23時10分，救護隊開始入井偵察，至30日2時10分，先后搶救遇險人員13人升井（其中1人在醫(yī)院死亡），發(fā)現(xiàn)28名遇難者。3時15分，救護隊再次入井搬運遇難人員，在搬運過程中新發(fā)現(xiàn)2名遇難者，截止6時10分，救護隊共搬運出30名遇難人員遺體。“3·29”事故發(fā)生及救援經(jīng)過

30日凌晨，企業(yè)匯報事故共造成28人死亡、13人受傷，事故搶險救援工作已基本結(jié)束?！?·29”事故發(fā)生及救援經(jīng)過

30日8時30分，搶險救援指揮部在清查升井的遇險遇難人員時，發(fā)現(xiàn)人員不對，救護隊再次入井搜救，找到了失蹤遇難人員遺體。30日晚，吉煤集團召集有關人員研究，決定封閉-416采區(qū)，總局工作組同志否定了該決策。

“4·1”事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過

4月1日，該礦擅自安排人員入井作業(yè)，再次發(fā)生重大瓦斯爆炸事故。“4·1”事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過“4·1”事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過“4·1”事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過“3·29”事故瞞報核查情況“3·29”事故瞞報核查情況工作組到達現(xiàn)場后，聽取了吉林省就瞞報人數(shù)的核查情況匯報，吉林省初步核查結(jié)果是：企業(yè)瞞報的主要責任人員有通化礦業(yè)公司董事長兼總經(jīng)理、常務副總經(jīng)理、副總經(jīng)理、八寶礦礦長等。此外，進一步查證了八寶煤礦在2012年還瞞報了5起共造成6人死亡的事故。

三、事故原因分析

直接原因

間接原因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，嚴重違章指揮、違規(guī)作業(yè)。八寶煤礦及通化礦業(yè)公司在連續(xù)3次發(fā)生瓦斯爆炸的情況下，違規(guī)施工密閉。吉煤集團對通化礦業(yè)公司的安全管理不力。地方政府的安全生產(chǎn)監(jiān)管責任不落實，相關部門未認真履行對八寶煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責。煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)安全監(jiān)察工作不到位。吉林煤礦安全監(jiān)察局及其白山監(jiān)察分局組織開展煤礦安全監(jiān)察工作不到位，對白山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局履行省屬煤礦安全監(jiān)管職責的情況監(jiān)督檢查不到位，對吉煤集團及八寶煤礦的安全監(jiān)察工作不到位。

四、事故教訓

損失慘重、教訓深刻事故暴露出的問題

事故暴露出的問題

事故暴露出的問題從救護方面來看，同樣暴露出以下四個方面問題：第一、應急管理規(guī)定不落實。第二、有令不行、有禁不止，違章指揮、冒險蠻干。第三、體制不健全、機制不完善、管理不到位。第四、指揮人員實戰(zhàn)經(jīng)驗不足、專業(yè)素質(zhì)不高、業(yè)務能力不強。五、防范措施及建議1.牢固樹立和落實以人為本堅決執(zhí)行安全生產(chǎn)特別是煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)，牢固樹立以人為本、安全第一、生命至上的安全發(fā)展理念，樹立正確的政績觀和業(yè)績觀，認真實施安全發(fā)展戰(zhàn)略，擺正生命與生產(chǎn)、生命與礦井、生命與效益、安全與發(fā)展的關系，堅持發(fā)展以安全為前提和保障。嚴格落實《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規(guī)定》，做到鐵七條、剛執(zhí)行、全覆蓋、真落實、見實效。

2.落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任企業(yè)要在全面落實主體責任的基礎上，建立健全安全管理機構(gòu)，完善規(guī)章制度，切實加強全員、全方位、全過程的精細化管理。要加強對員工的安全教育與培訓，切實做到隱患排查整改措施、責任、資金、時限和預案“五到位”，及時消除治理重大隱患。要強化現(xiàn)場管理，