個(gè)案分享(修訂版)-紀(jì)仰

個(gè)案護(hù)理分享2013年造口創(chuàng)口壓瘡護(hù)理小組干部保健三科——紀(jì)仰護(hù)理會(huì)診案例趙力男性82歲診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，肺部感染，胸腔積液，高血壓，壓瘡,2型糖尿病，肺大泡，帕金森綜合癥評(píng)估：貧血，低蛋白，糖尿病，電解質(zhì)輕度紊亂，完全不能自主活動(dòng)。病人對(duì)壓迫有關(guān)的不適感受能力完全喪失，臥床不起，完全不能改變和控制體位，營(yíng)養(yǎng)不足，有摩擦和剪切力，braden總分8分。實(shí)驗(yàn)室檢查（住院期間波動(dòng)）檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果TP總蛋白60.30g/LALB白蛋白35.10g/LPAB前蛋白

128.0g/L以上結(jié)果提示該病人低蛋白GLO球蛋白25.20g/L正常偏低——提示該病人免疫力下降的可能實(shí)驗(yàn)室檢查（住院期間波動(dòng)）GLU葡萄糖7.69--11.41mmol/L糖尿病GREA肌酐46.90umol/L提示機(jī)體分解代謝障礙ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶8.00u/L提示營(yíng)養(yǎng)不良實(shí)驗(yàn)室檢查（住院期間波動(dòng)）檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果RBC紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.94—4.0110^12/LHGB血紅蛋白122.00—125.00 g/L提示輕度貧血Q-CRP快速C反應(yīng)蛋白 15.76--21.14 mg/L有感染CA鈣2.13mmol/LP磷0.86mmol/LNA鈉135.70--139.00mmol/LK鉀3.85--3.90mmol/LCL氯98.9--99.0mmol/L正常偏低——提示會(huì)有電紙紊亂的可能護(hù)理會(huì)診案例：3.5*3cmⅡ期壓瘡2.5*3.5cm可疑深部組織損傷？護(hù)理會(huì)診案例：左足根部4*3cm可疑深部組織損傷？原因分析壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺缺失營(yíng)養(yǎng)失衡組織灌流狀態(tài)改變?cè)蚍治鰤函彴l(fā)生的外源性因素：一、垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)1.與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)

2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織

原因分析

壓瘡發(fā)生的外源性因素：二、剪切力導(dǎo)致的病生理改變：剪力最常發(fā)生在患者取半坐位時(shí)。

三、摩擦力造成的皮膚損害：

1、摩擦去除外層保護(hù)性角化皮膚

2、摩擦可使局部皮膚溫度增高原因分析壓瘡發(fā)生的外源性因素：四、潮濕造成的皮膚損害：1、大小便失禁導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。2、大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護(hù)皮膚的潤(rùn)滑劑。會(huì)診意見復(fù)習(xí)病例，查體診斷：三處壓瘡均為Ⅱ期壓瘡處理意見：1、應(yīng)用氣墊床2、增加翻身次數(shù)，縮短翻身時(shí)間3、抬高患肢4、保持骶尾部皮膚干燥、清潔5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)6、選擇合適的處理方法處理方法的選擇一、自溶清創(chuàng)通過(guò)選擇合適的敷料二、機(jī)械清創(chuàng)外科清創(chuàng)根據(jù)病人的綜合情況我們選擇了一，自溶清創(chuàng)。治療效果病人入院后第一周骶尾部壓瘡清理后的情況治療效果第二次換藥時(shí)的效果輔料上可見明顯的滲血滲液治療效果病人出院前最后一次換的效果出院時(shí)的情況入院時(shí)的情況治療效果病人入院后第一次足根部換藥，可見足跟部Ⅱ期壓瘡皮下滲液較多且較集中，遂再次給予抽吸皮下滲出液，為血性滲出，約5ml滲液相比較集中在足跟體位最低點(diǎn)治療效果病人出院前一次換藥是清理后的效果，滲出已經(jīng)局限，滲液量減少，銀離子輔料上可見滲出液。治療效果病人出院時(shí)足跟部的情況個(gè)案總結(jié)該病人住院14天，臀裂處壓瘡換藥四次（有明顯滲出，或者因翻身，搬動(dòng)，大便污染等原因換藥），至最后一次換藥時(shí)，已基本愈合；足跟部壓瘡換藥三次，（有明顯滲出時(shí)給予換藥，因翻身，變換體位等原因，二級(jí)敷料變型，只給予更換二級(jí)敷料，至最后一次換藥時(shí)，病人的足跟部滲液明顯減少，銀離子敷料及二級(jí)敷料吸收的滲液量明顯減少，顏色由血性變?yōu)榈浴ＥR床工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1、加強(qiáng)病人的生活護(hù)理2、增加病人的翻身次數(shù)，縮短受壓部位的壓迫時(shí)間