中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南2023版

中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南

2023版演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)前言01一、絕經(jīng)引發(fā)的機(jī)體變化卵巢功能衰退：人類壽命延長，器官功能衰退相關(guān)疾病增多，絕經(jīng)就是卵巢功能衰竭的表現(xiàn)，卵巢分泌雌激素從波動到缺乏，打破女性體內(nèi)內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài)。癥狀與疾病風(fēng)險近期癥狀：雌激素缺乏立刻引發(fā)絕經(jīng)綜合征，像月經(jīng)紊亂，潮熱多汗，睡眠障礙致入睡難、睡眠中斷，情緒波動大，還有全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，極大影響女性生活質(zhì)量。遠(yuǎn)期風(fēng)險：長期雌激素不足危害代謝，鈣代謝紊亂引發(fā)骨質(zhì)疏松，骨小梁變稀疏、骨強(qiáng)度下降糖脂代謝異常，增加動脈粥樣硬化、冠心病等心腦血管病風(fēng)險。絕經(jīng)管理不僅要對癥處理，更要預(yù)防慢性疾病。二、絕經(jīng)管理現(xiàn)狀治療原理與益處：現(xiàn)有證據(jù)表明，MHT是解決絕經(jīng)后雌激素缺乏問題的關(guān)鍵手段，針對因增齡出現(xiàn)的卵巢功能衰竭“補(bǔ)位”。經(jīng)多年國內(nèi)外研究實(shí)踐，MHT已成熟。在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，能緩解絕經(jīng)不適，一定程度延緩中老年慢性代謝病，改善女性生命質(zhì)量。規(guī)范應(yīng)用：MHT要嚴(yán)守醫(yī)療規(guī)范，嚴(yán)格適應(yīng)證篩選，排除禁忌證，防止濫用。只有精準(zhǔn)使用，絕經(jīng)過渡期與絕經(jīng)后期女性才能低風(fēng)險獲益。三、絕經(jīng)激素治療（MHT）治療原理與益處：現(xiàn)有證據(jù)表明，MHT是解決絕經(jīng)后雌激素缺乏問題的關(guān)鍵手段，針對因增齡出現(xiàn)的卵巢功能衰竭“補(bǔ)位”。經(jīng)多年國內(nèi)外研究實(shí)踐，MHT已成熟。在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，能緩解絕經(jīng)不適，一定程度延緩中老年慢性代謝病，改善女性生命質(zhì)量。規(guī)范應(yīng)用：MHT要嚴(yán)守醫(yī)療規(guī)范，嚴(yán)格適應(yīng)證篩選，排除禁忌證，防止濫用。只有精準(zhǔn)使用，絕經(jīng)過渡期與絕經(jīng)后期女性才能低風(fēng)險獲益。四、指南更新背景：為幫醫(yī)師緊跟學(xué)術(shù)前沿、接軌國際，優(yōu)化絕經(jīng)相關(guān)疾病防治，更新知識體系迫在眉睫。編制過程：國內(nèi)絕經(jīng)學(xué)專家深度剖析最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參考IMS2016版、NAMS2022版等指南，結(jié)合國情，在2018年“中國指南”基礎(chǔ)上修訂，形成《中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南2023版》，為醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)，助力絕經(jīng)女性健康。絕經(jīng)的診斷及生殖衰老分期02一、絕經(jīng)的診斷定義與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)絕經(jīng)意味著月經(jīng)永久性停止，屬于回顧性臨床診斷。當(dāng)40歲以上女性停經(jīng)達(dá)12個月，且排除妊娠以及其他致閉經(jīng)的疾病后，便可確診絕經(jīng)。需注意，單純子宮切除但卵巢功能尚存的女性，不算絕經(jīng)，因為絕經(jīng)本質(zhì)是卵巢功能衰竭。中國女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期平均年齡約46歲，絕經(jīng)平均年齡處于48-52歲，約90%在45-55歲絕經(jīng)，40-45歲絕經(jīng)則為早絕經(jīng)。一、絕經(jīng)的診斷影響絕經(jīng)年齡的因素絕經(jīng)年齡受眾多因素影響，體重、教育程度、飲食、運(yùn)動的影響在各研究中結(jié)論不一。不過，吸煙會使絕經(jīng)年齡提前，產(chǎn)次≥2次能讓絕經(jīng)年齡稍有推后。一、絕經(jīng)的診斷“更年期”相關(guān)概念“更年期”是大眾熟知的寬泛生理期概念，指女性從生育期邁向老年期的過渡階段，多在40-65歲，標(biāo)志性事件是絕經(jīng)，如今常用于科普。絕經(jīng)前后出現(xiàn)的一系列癥狀叫絕經(jīng)綜合征（曾稱更年期綜合征

）。約80%女性受至少1種絕經(jīng)相關(guān)癥狀困擾，乏力虛弱、易激惹、睡眠障礙、肌肉骨骼關(guān)節(jié)疼痛、潮熱出汗較為常見。當(dāng)前，中國女性因絕經(jīng)癥狀主動就診比例低，2020年上海社區(qū)調(diào)查顯示，有癥狀者僅25.97%就診，很多女性缺乏指導(dǎo)治療。睡眠障礙是就診首要原因，潮熱出汗中位持續(xù)時間4.5年，有抑郁癥病史的女性在圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期更易病情加重或復(fù)發(fā)，抑郁、焦慮也是絕經(jīng)門診常見主訴，圍絕經(jīng)期女性還易新發(fā)代謝障礙、骨質(zhì)丟失嚴(yán)重，甚至發(fā)展成骨質(zhì)疏松癥與骨折。二、生殖衰老分期STRAW+10分期系統(tǒng)隨著臨床科研發(fā)展，生殖衰老需細(xì)分。2011年的“生殖衰老研討會+10（STRAW+10）”分期系統(tǒng)是公認(rèn)“金標(biāo)準(zhǔn)”。它依據(jù)月經(jīng)周期變化，聯(lián)合生殖內(nèi)分泌、超聲指標(biāo)，把女性生殖衰老分生育期、絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)后期3大階段，又細(xì)分為10個亞階段。不同生殖衰老階段癥狀有特征，潮熱出汗常見于絕經(jīng)過渡期晚期與絕經(jīng)后期早期，絕經(jīng)生殖泌尿綜合征（GSM）在絕經(jīng)后期發(fā)生率上升。二、生殖衰老分期適用范圍STRAW+10分期系統(tǒng)適用于多數(shù)女性，但多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜切除或子宮切除術(shù)后等特殊情形不適用，這類情況要用生殖內(nèi)分泌指標(biāo)、竇卵泡計數(shù)等支持標(biāo)準(zhǔn)來確定生殖衰老分期。二、生殖衰老分期絕經(jīng)健康管理策略和MHT的指導(dǎo)原則03一、絕經(jīng)健康管理策略全面管理需求：卵巢功能衰退是女性衰老顯著特征，絕經(jīng)前后會出現(xiàn)系列癥狀，還持續(xù)影響心血管、骨骼、認(rèn)知健康。絕經(jīng)女性需全方位健康管理，涵蓋每年體檢，養(yǎng)成合理飲食、社交、腦力活動與鍛煉習(xí)慣。飲食與運(yùn)動建議：依《中國居民膳食指南（2022）》，日常飲食應(yīng)多攝入蔬果、奶類、全谷物、大豆，適量吃魚、禽、蛋、瘦肉

，嚴(yán)格控糖（≤25-50g/d）、少油（25-30g/d）、少鹽（≤5g/d）、限酒（乙醇量≤15g/d）且戒煙，保證足量飲水（1500-1700ml/d）。運(yùn)動方面，每周3-5次規(guī)律有氧運(yùn)動，累計150min，搭配2-3次抗阻運(yùn)動，助增肌肉量與肌力。二、MHT的指導(dǎo)原則啟動條件：MHT是醫(yī)療手段，開啟需滿足有適應(yīng)證、無禁忌證，且絕經(jīng)女性本人有借此提升生命質(zhì)量的主觀意愿，宜盡早開展。年齡分層獲益：絕經(jīng)過渡期與絕經(jīng)早期女性，和老年女性使用MHT的風(fēng)險、獲益有別。年齡＜60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)且無禁忌證的女性，用MHT緩解血管舒縮癥狀、減緩骨質(zhì)丟失、預(yù)防骨折時，獲益風(fēng)險比最優(yōu)。孕激素使用：有子宮女性補(bǔ)充雌激素時，要足量足療程加用孕激素護(hù)子宮內(nèi)膜子宮已切除者，通常無需加用。二、MHT的指導(dǎo)原則個體化治療：MHT必須因人而異，綜合治療需求、獲益風(fēng)險評估、檢查結(jié)果、個人偏好與期望，選合適的激素種類、劑量、配伍、用藥途徑與時長。動態(tài)評估：使用MHT的女性，每年至少做1次全面獲益風(fēng)險評估，含絕經(jīng)癥狀評分、疾病篩查、查體、必要輔助檢查，探討生活方式與慢病防控策略，據(jù)此調(diào)整方案。當(dāng)前無證據(jù)限制MHT使用時長，只要獲益大于風(fēng)險就可持續(xù)。特殊人群：不推薦乳腺癌生存者全身應(yīng)用MHT。二、MHT的指導(dǎo)原則局部聯(lián)合治療：全身用MHT難徹底改善絕經(jīng)生殖泌尿綜合征（GSM）癥狀時，可加局部雌激素僅為改善GSM，首選陰道局部雌激素治療。腹部脂肪關(guān)聯(lián)：圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期腹部脂肪增多與雌激素降低相關(guān)，雌激素治療有助于減少這類脂肪堆積，降總體脂肪量，提升胰島素敏感性，預(yù)防2型糖尿病。MHT的適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況04一、適應(yīng)證絕經(jīng)相關(guān)癥狀常見癥狀：月經(jīng)紊亂、血管舒縮癥狀（VMS，如潮熱、出汗

）、睡眠障礙、疲乏無力、情緒障礙（易激動、煩躁等多種負(fù)面情緒

）都屬此類（1類）。軀體癥狀：胸悶、氣短這類軀體不適也涵蓋在內(nèi)，但需先排除器質(zhì)性疾病，必要時?？茣\，歸為2A類適應(yīng)證。GSM相關(guān)癥狀（1類）：GSM涉及絕經(jīng)雌激素缺乏引發(fā)的生殖道、泌尿系統(tǒng)癥狀體征，像生殖系統(tǒng)的干燥、疼痛，泌尿系統(tǒng)的尿急、尿頻等。一、適應(yīng)證絕骨質(zhì)疏松相關(guān)情況（1類）高危因素：早絕經(jīng)、POI、脆性骨折家族史、營養(yǎng)攝入不足、不良生活習(xí)慣等都是骨質(zhì)疏松癥高危因素，可用相關(guān)工具篩查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依骨密度測定，WHO推薦雙能X線吸收法（DXA），絕經(jīng)女性T值≤-2.5SD為骨質(zhì)疏松癥，-1--2.5SD是低骨量脆性骨折者不論骨密度，也算骨質(zhì)疏松。POI及未絕經(jīng)女性Z值≤-2.0SD為低骨量

還可用FRAX評估未來10年骨折概率。過早低雌激素狀態(tài)：POI、下丘腦垂體性閉經(jīng)、手術(shù)絕經(jīng)這類患者雌激素下降早，骨質(zhì)疏松、心血管病等風(fēng)險更大，經(jīng)評估無禁忌證要盡早開始HRT，且用相對較高雌激素劑量（2A類）。二、禁忌證妊娠相關(guān)：圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂時，得排查妊娠，像宮內(nèi)、異位妊娠等，已知或可疑妊娠不能用MHT。陰道流血：不明原因陰道流血，病因繁雜，用性激素治療圍絕經(jīng)期月經(jīng)失調(diào)前，必須仔細(xì)鑒別。腫瘤相關(guān)：已知或可疑乳腺癌、性激素依賴性惡性腫瘤，禁用MHT。血栓疾?。航?個月內(nèi)有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病，不適用。肝腎功能不全：嚴(yán)重肝腎功能不全不建議全身用MHT，異常者經(jīng)皮途徑用藥為宜；超正常值2-3倍，先內(nèi)科診療。三、慎用情況子宮肌瘤：這是雌孕激素依賴疾病，有手術(shù)指征手術(shù)處理。用MHT時肌瘤可能稍增大，需密切隨訪，雌激素口服、替勃龍相對更安全（2A類）。內(nèi)膜異位及腺肌病內(nèi)膜異位癥：雌激素依賴、易復(fù)發(fā)有惡變風(fēng)險，但無證據(jù)表明MHT會增加絕經(jīng)后復(fù)發(fā)惡變風(fēng)險，絕經(jīng)后首選雌孕激素連續(xù)聯(lián)合或替勃龍，密切隨訪；子宮切除者至少用2年上述方案（1類）。子宮腺肌?。荷袩o加重病情、增加惡變證據(jù)，建議首選連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍。三、慎用情況內(nèi)膜增生病史不伴非典型性：內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后，足量足療程加孕激素，首選連續(xù)聯(lián)合方案，按指南監(jiān)測隨訪。不典型增生：無生育要求先子宮全切+雙側(cè)輸卵管切除，術(shù)后可MHT，無子宮者無需加孕激素（2A類）。血栓傾向：用藥前了解血栓危險因素、病史、家族史，有陽性病史?？谱稍儭喼夼造o脈血栓風(fēng)險低，經(jīng)皮雌激素血栓風(fēng)險低于口服（1類）。三、慎用情況膽石癥：MHT可能促膽囊結(jié)石形成，經(jīng)皮、局部雌激素可避肝臟首過效應(yīng)，相對安全（1類）。免疫系統(tǒng)疾病SLE：病情穩(wěn)定或靜止期，嚴(yán)密觀察下可行MHT，首選經(jīng)皮雌激素降血栓風(fēng)險，與輕中度發(fā)作可能有關(guān)，和重癥發(fā)作無關(guān)。RA：使用糖皮質(zhì)激素致骨質(zhì)疏松高發(fā)，未見MHT加重病情報道，可用于治療骨質(zhì)丟失（1類）。三、慎用情況乳腺相關(guān)良性疾?。夯顧z確診，不是禁忌證，不增加惡變風(fēng)險（2B類）。家族史：與MHT風(fēng)險相互獨(dú)立，不額外增加風(fēng)險（2A類）。癲癇等疾病癲癇：MHT劑量增加可能升癲癇發(fā)作頻率（2A類），因影響抗癲癇藥濃度。偏頭痛：與血雌激素波動有關(guān)，連續(xù)聯(lián)合方案影響最?。?類）。哮喘：MHT可能增加發(fā)作頻率（1類）。三、慎用情況血卟啉癥、耳硬化癥血卟啉癥：發(fā)作與激素水平有關(guān)，經(jīng)皮雌激素較安全（2A類），穩(wěn)定期可考慮特殊用藥方案。耳硬化癥：可能與雌激素有關(guān)，用藥加強(qiáng)隨訪（2A類）。腦膜瘤：現(xiàn)患腦膜瘤禁用孕激素，LNG-IUS使用審慎，術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)相關(guān)（2A類）。有慎用情況要權(quán)衡利弊、個體化方案并強(qiáng)化監(jiān)測隨訪。MHT的常用藥物和方案05一、常用口服藥物雌激素類結(jié)合雌激素：從孕馬尿里分離提取出來的天然水溶性混合制劑，主要成分是雌酮，還含有少許具備多種性激素活性的甾體類激素，常見劑量有0.625mg/片、0.45mg/片、0.3mg/片

。尼爾雌醇：這是一種合成的長效雌激素制劑，關(guān)鍵成分尼爾雌醇屬于雌激素作用相對較弱的雌三醇?？诜髸谥窘M織儲存起來，長期使用對肝臟功能會產(chǎn)生一定影響，劑量為1mg/片、2mg/片

。一、常用口服藥物雌激素類結(jié)合雌激素：從孕馬尿里分離提取出來的天然水溶性混合制劑，主要成分是雌酮，還含有少許具備多種性激素活性的甾體類激素，常見劑量有0.625mg/片、0.45mg/片、0.3mg/片

。尼爾雌醇：這是一種合成的長效雌激素制劑，關(guān)鍵成分尼爾雌醇屬于雌激素作用相對較弱的雌三醇?？诜髸谥窘M織儲存起來，長期使用對肝臟功能會產(chǎn)生一定影響，劑量為1mg/片、2mg/片

。一、常用口服藥物孕激素類天然孕激素：微?；S體酮，有100mg/粒、50mg/粒兩種規(guī)格。合成孕激素：地屈孕酮：屬于逆轉(zhuǎn)孕酮衍生物，特性是非常接近天然孕激素，口服的生物利用度較高，每片10mg。17α-羥孕酮衍生物：例如醋酸甲羥孕酮（MPA），每片2mg。19-去甲睪酮衍生物：帶有不同程度的雄性激素活性，像炔諾酮，每片0.625mg。17α-螺內(nèi)酯衍生物：屈螺酮，當(dāng)前沒有單方制劑，僅在雌二醇屈螺酮片這類復(fù)方制劑里存在，它有著較強(qiáng)的抗鹽皮質(zhì)激素作用與一定的抗雄激素作用。一、常用口服藥物雌、孕激素復(fù)方制劑序貫制劑：17β-雌二醇片/17β-雌二醇地屈孕酮片：一盒共28片，前14片僅有17β-雌二醇，后14片每片含有17β-雌二醇以及10mg地屈孕酮，依據(jù)17β-雌二醇含量差異，分為1/10和2/10兩種劑型，也就是每片分別含17β-雌二醇1mg或2mg。戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮片：每盒21片，前11片每片含有2mg戊酸雌二醇，后10片每片含2mg戊酸雌二醇與1mg醋酸環(huán)丙孕酮。連續(xù)聯(lián)合制劑：雌二醇屈螺酮片，每盒28片，每片含有雌二醇1mg和屈螺酮2mg。一、常用口服藥物替勃龍：歸屬于組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑，每片2.5mg?？诜蟠x生成3α-羥基替勃龍、3β-羥基替勃龍以及Δ4-異構(gòu)體這3種化合物，能在不同組織分別展現(xiàn)雌激素、孕激素以及較弱的雄激素活性，使用過程無需額外添加孕激素。二、常用非口服藥物經(jīng)皮雌激素：雌二醇凝膠：每2.5克凝膠含有1.5mg雌二醇，每日涂抹在皮膚上使用。半水合雌二醇皮貼：每片貼劑含有半水合雌二醇1.5mg，每天釋放17β-雌二醇50μg，每周更換一次。苯甲酸雌二醇乳膏：每1.5克乳膏含苯甲酸雌二醇1.35mg，換算后相當(dāng)于17β-雌二醇0.98mg，每天經(jīng)皮涂抹。經(jīng)皮給藥的優(yōu)勢在于避開了口服的肝臟首過效應(yīng)，進(jìn)而減少對肝臟合成蛋白質(zhì)以及凝血因子生成的影響，對比口服給藥，經(jīng)皮雌激素引發(fā)靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病的風(fēng)險明顯更低（1類）。二、常用非口服藥物經(jīng)陰道激素：普羅雌烯膠丸：每粒含普羅雌烯10mg。普羅雌烯乳膏：每支15g，每克乳膏含普羅雌烯10mg。氯喹那多-普羅雌烯陰道片：每片含有普羅雌烯10mg以及氯喹那多200mg。雌三醇乳膏：每支15g，每克乳膏含雌三醇1mg。結(jié)合雌激素乳膏：每支14g，每克乳膏含結(jié)合雌激素0.625mg。普拉睪酮陰道栓：活性成分是脫氫表雄酮（DHEA），每粒含6.5mgDHEA。普羅雌烯只在局部起作用，不會刺激子宮內(nèi)膜增生；雌三醇對子宮內(nèi)膜刺激輕微，基本不影響血漿雌二醇水平；結(jié)合雌激素會讓血漿雌二醇水平稍有升高，對子宮內(nèi)膜有輕度影響

。二、常用非口服藥物注射用雌激素：苯甲酸雌二醇注射液，有1mg/1ml或5mg/1ml兩種規(guī)格，采取肌內(nèi)注射方式，每次注射1-2mg，每周注射2-3次。LNG-IUS：內(nèi)含左炔諾孕酮（LNG）52mg，每天朝著宮腔釋放LNG20μg，有效期能維持5-7年。它可以讓子宮內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)蛻膜化、內(nèi)膜變薄，能夠預(yù)防與治療子宮內(nèi)膜增生（1類），在MHT里還能起到保護(hù)子宮內(nèi)膜的作用（1類）。三、MHT的具體方案單孕激素方案：適用情況：適合絕經(jīng)過渡期早期尚未出現(xiàn)低雌激素癥狀，不過因為卵巢功能衰退引發(fā)排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）的患者，目的是用足量足療程孕激素來調(diào)整月經(jīng)周期，同時保護(hù)子宮內(nèi)膜。具體用藥：后半周期孕激素治療：地屈孕酮每天10-20mg，或者微?；S體酮每天200-300mg，在月經(jīng)周期或者撤退性出血的第14天之后，連續(xù)使用10-14天。長周期或連續(xù)孕激素治療：更適用于有子宮內(nèi)膜增生病史，或者月經(jīng)量較多的患者。在這類方案里，LNG-IUS對子宮內(nèi)膜的保護(hù)效果最佳，可優(yōu)先選用。要是后續(xù)出現(xiàn)了低雌激素相關(guān)癥狀，建議更換為雌激素聯(lián)合孕激素方案。三、MHT的具體方案單雌激素方案：適用于已經(jīng)切除子宮的女性，通常是連續(xù)用藥?？诜何焖岽贫济刻?.5-2mg，或者17β-雌二醇每天1-2mg，又或是結(jié)合雌激素每天0.3-0.625mg。經(jīng)皮：雌二醇凝膠每天使用0.5-1計量尺（每計量尺對應(yīng)的是2.5g凝膠，含1.7β-雌二醇1.5mg），涂抹在手臂、大腿、臀部等部位皮膚（要避開乳房和會陰部位）；半水合雌二醇貼每7天使用0.5-1帖。三、MHT的具體方案雌孕激素序貫方案：適合有完整子宮，并且還期望有月經(jīng)樣出血的女性。連續(xù)序貫方案：在整個治療期間，雌激素每天都要用藥，孕激素則周期性用藥。既可以采用連續(xù)序貫復(fù)方制劑，比如17β-雌二醇片/17β-雌二醇地屈孕酮片（1/10或2/10劑型），每天1片，每個周期28天，持續(xù)應(yīng)用也能夠連續(xù)口服或者經(jīng)皮使用雌激素，每28天的后半程加用孕激素10-14天

。周期序貫方案：治療的每個周期里會安排3-7天的停藥期?？梢赃x用周期序貫復(fù)方制劑，例如戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮片，每天1片，共21天，停藥7天之后開啟下一周期；也能先連續(xù)口服或者經(jīng)皮使用雌激素21-25天，之后10-14天加用孕激素，停藥3-7天再開始下一周期。三、MHT的具體方案雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案：建議絕經(jīng)1年以上，有子宮但不想出現(xiàn)月經(jīng)樣出血的女性采用。用藥方式：可以連續(xù)口服雌激素（像雌二醇每天1-2mg、結(jié)合雌激素每天0.3-0.625mg），或者經(jīng)皮使用雌激素（雌二醇凝膠每天0.75-1.5mg、雌二醇皮貼每天25-50μg），與此同時口服地屈孕酮（每天5-10mg）或者微?；S體酮（每天100-200mg）也能夠采用復(fù)方制劑，比如雌二醇屈螺酮片（每片含1mg雌二醇，2mg屈螺酮），每天1片，持續(xù)給藥。要是已經(jīng)放置了LNG-IUS的女性，只需要每天口服或者經(jīng)皮使用雌激素就行。要保障孕激素對子宮內(nèi)膜有充分的保護(hù)，孕激素的用量應(yīng)當(dāng)和雌激素用量相匹配。三、MHT的具體方案替勃龍方案：每天服用1.25-2.5mg，連續(xù)用藥，非預(yù)期出血情況較少，適合絕經(jīng)1年以上，而且服藥期間不希望有月經(jīng)樣出血的女性。三、MHT的具體方案陰道局部雌激素方案：這是絕經(jīng)生殖泌尿綜合征（GSM）的首選方案。普羅雌烯膠丸或者乳膏、雌三醇乳膏以及結(jié)合雌激素乳膏都能選用，陰道用藥時，膠丸每天1粒，乳膏每天0.5-1g，連續(xù)使用2-3周，等癥狀有所緩解之后，改為每周2-3次，或者依據(jù)療效逐漸減少每周的使用次數(shù)。短期局部應(yīng)用雌激素陰道制劑，正常情況下不需要加用孕激素，不過針對使用時長超過1年的情況，缺乏安全性數(shù)據(jù)，所以長期使用（6個月以上）的患者應(yīng)當(dāng)監(jiān)測子宮內(nèi)膜。三、MHT的具體方案其他MHT方案：尼爾雌醇方案：口服尼爾雌醇，每次2mg，每15天服用1次，每3個月加用孕激素10天，以此避免尼爾雌醇對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生刺激。巴多昔芬+結(jié)合雌激素方案：巴多昔芬20mg搭配結(jié)合雌激素0.45mg，可用于有完整子宮的女性，能預(yù)防骨質(zhì)丟失，緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，無需額外添加孕激素，在北美地區(qū)較為常用。普拉睪酮方案：已經(jīng)獲得美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)，用作GSM的治療用藥。三、MHT的具體方案要點(diǎn)：全身應(yīng)用MHT時，如果患者有子宮，就需要使用足量足療程的孕激素來保護(hù)子宮內(nèi)膜，每個周期里，孕激素的使用時長不能少于10天。使用替勃龍的患者不需要額外加用孕激素，低劑量陰道雌激素進(jìn)行短期治療時，原則上也不需要加用孕激素。規(guī)范的MHT診療流程

06一、總體診療流程絕經(jīng)過渡期與絕經(jīng)后期女性就診時，首要是評估MHT的適應(yīng)證、禁忌證、慎用情況，同時給予絕經(jīng)健康指導(dǎo)。經(jīng)患者知情同意，有適應(yīng)證、無禁忌證且慎用情況可控者，可開展個體化MHT存在禁忌證，或慎用情況未控但需治絕經(jīng)相關(guān)癥狀的，采用非激素治療。二、絕經(jīng)門診初次接診流程初次接診要采集病史、做全身及婦科檢查，還有必要輔助檢查，來判定患者健康狀況，完成基本臨床檢查。關(guān)鍵在于明確有無MHT的適應(yīng)證、禁忌證與慎用情況，且都要給予絕經(jīng)健康指導(dǎo)。三、方案的選擇MHT方案個體化原則綜合評估女性生理年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、相關(guān)癥狀、基礎(chǔ)病史、檢查結(jié)果，權(quán)衡MHT獲益風(fēng)險，結(jié)合本人意愿選最佳方案，實(shí)現(xiàn)獲益最大、風(fēng)險最小。不接受MHT的，推薦非激素治療。不同人群的個體化全身方案推薦過早低雌激素狀態(tài)：以雌孕激素序貫方案為主，雌激素劑量高于常規(guī)，孕激素與雌激素用量匹配。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期早期健康女性：推薦標(biāo)準(zhǔn)或低劑量雌激素+地屈孕酮或黃體酮序貫方案；絕經(jīng)1年不想月經(jīng)樣出血，可選連續(xù)聯(lián)合或替勃龍方案。絕經(jīng)后期晚期健康女性：選低劑量雌激素+地屈孕酮或黃體酮連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍方案，優(yōu)先經(jīng)皮用雌激素。超重或肥胖且患代謝綜合征或高血壓女性：優(yōu)先低劑量或超低劑量經(jīng)皮雌激素+地屈孕酮或黃體酮方案，不同絕經(jīng)階段選對應(yīng)序貫或聯(lián)合方案

。要點(diǎn)：個體化方案要隨年齡、絕經(jīng)時長調(diào)整雌激素劑量與給藥途徑，追求最低有效劑量、更低風(fēng)險。四、復(fù)診和隨訪MHT方案個體化原則MHT的復(fù)診和隨訪極為關(guān)鍵。復(fù)診目的有三：一是評估療效，處理不良反應(yīng)、非預(yù)期癥狀；二是重評獲益風(fēng)險，調(diào)整方案；三是回應(yīng)患者訴求，開展健康宣教。MHT使用期限無特殊限制，長期用需規(guī)范隨訪。絕經(jīng)相關(guān)癥狀的治療策略07一、VMS的治療MHT：若無禁忌證，雌激素是緩解VMS最有效的手段，還能改善睡眠、情緒障礙，提升生命質(zhì)量（1類）。生物同質(zhì)激素的復(fù)合制劑cBHT未通過FDA安全性和有效性檢驗，一般不用于VMS治療（1類）。非激素治療中成藥或植物藥：部分中成藥（坤泰膠囊、香芍顆粒

）、植物藥（黑升麻

）可能緩解VMS及其他絕經(jīng)相關(guān)癥狀，但長期安全性需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持（2A類）?？挂钟羲幍龋篠SIR、SNRI及可樂定對VMS有效果，適用于有MHT禁忌證女性（1類），不過它們是抗抑郁藥，副作用與劑量有關(guān)，會致性功能障礙、增加髖部骨折風(fēng)險，不宜長期用。加巴噴丁用于抗癲癇，對VMS有效但副作用多（1類）。植物雌激素：大豆異黃酮結(jié)構(gòu)似雌激素，能減潮熱，但研究結(jié)果差異大、缺長期安全性數(shù)據(jù)，不推薦長期用（2A類）。新藥：如選擇性神經(jīng)激肽3受體拮抗劑等新藥對VMS有一定療效，有望進(jìn)入臨床。非藥物治療：針灸、認(rèn)知行為療法等非藥物方式可起輔助治療作用（1類）。要點(diǎn)是MHT為VMS最有效治療措施。二、GSM的治療雌激素補(bǔ)充治療：GSM呈慢性進(jìn)展，雌激素補(bǔ)充尤其是陰道局部用效果好，但需持續(xù)治療，停藥易復(fù)發(fā)。全身、局部雌激素可恢復(fù)陰道菌群、誘導(dǎo)毛細(xì)血管增生等，改善陰道萎縮癥狀。部分局部雌激素有升血雌激素水平風(fēng)險，乳腺癌生存者用藥需咨詢?nèi)橄倏茖＜?。陰道低劑量ET長期用要監(jiān)測子宮內(nèi)膜安全性（1類）。陰道局部用藥：陰道局部ET能預(yù)防反復(fù)尿路感染陰道DHEA可減少陰道干燥、性交困難陰道潤滑劑、保濕劑能改善陰道干燥，定期性交也有幫助（1類）。二、GSM的治療激光治療：二氧化碳及鉺激光可用于GSM不適，但2018年7月FDA對其安全性、有效性警告，還需更多研究。聯(lián)合用藥：陰道雌激素減少膀胱問題，局部聯(lián)合抗毒蕈堿、β-受體激動劑是絕經(jīng)過渡期膀胱過度活動癥主要用藥。全身MHT對陰道萎縮有效，對尿路感染、膀胱過度活動癥等無明確療效，還可能加重尿失禁，局部用雌激素?zé)o此風(fēng)險。要點(diǎn)是陰道局部雌激素可改善多類GSM癥狀。三、精神心理問題的治療MHT能通過減少VMS所致夜間覺醒次數(shù)，改善睡眠（1類），各類MHT均可改善慢性失眠。單雌激素或雌孕激素聯(lián)合方案可改善情緒障礙，替勃龍在改善情緒低落、抑郁上更有優(yōu)勢且不增加乳腺密度（2A類），但無證據(jù)支持單用MHT治療抑郁癥。四、其他軀體癥狀的治療絕經(jīng)相關(guān)軀體癥狀涉及多系統(tǒng)，有癥狀先去?？婆挪槠髻|(zhì)性疾病，再考慮絕經(jīng)因素行MHT（2A類），若緩解不佳，需再評估或多學(xué)科協(xié)作。五、絕經(jīng)過渡期異常子宮出血的治療絕經(jīng)過渡期是AUB高發(fā)期，AUB多因卵巢功能衰退導(dǎo)致的AUB-O。相關(guān)診治參考專業(yè)共識和指南，年齡≥45歲、長期不規(guī)律出血等情況需行子宮內(nèi)膜病理檢查。診療時要綜合考慮絕經(jīng)相關(guān)癥狀治療。POI08一、定義與病因定義：POI是女性在40歲前出現(xiàn)卵巢功能衰退的臨床綜合征病因發(fā)病因素多元，涵蓋遺傳、環(huán)境、不良生活方式、免疫系統(tǒng)疾病、醫(yī)源性因素等，部分病因不明的屬于特發(fā)性POI。發(fā)病率處于1%-4%這個區(qū)間。二、治療方案激素補(bǔ)充治療（HRT）：POI的HRT所需雌激素劑量高于MHT標(biāo)準(zhǔn)劑量，推薦選擇戊酸雌二醇2-4mg/d、結(jié)合雌激素0.625-1.25mg/d，或者經(jīng)皮雌二醇75-100μg/d。要是患者有完整子宮，在使用雌激素治療時，必須添加足量足療程的孕激素來保護(hù)子宮內(nèi)膜，也能采用雌孕激素復(fù)合制劑，例如17β-雌二醇片/17β-雌二醇地屈孕酮片（2/10劑型）。HRT要持續(xù)用到平均自然絕經(jīng)年齡，后續(xù)再依照MHT原則開展治療（1類）。對比復(fù)方口服避孕藥（COC），HRT對骨骼及代謝更有益處。綜合評估與聯(lián)合診療：在POI治療期間，得著重留意對患者長期健康問題的評估，還有原發(fā)病的評估與治療，必要情況下，聯(lián)合?？普归_診療。三、要點(diǎn)只要POI患者不存在禁忌證，就應(yīng)當(dāng)盡早開啟HRT治療，而且要使用相對于MHT標(biāo)準(zhǔn)劑量更高的雌激素用藥。MHT的長期獲益與風(fēng)險09一、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，MHT對骨健康有保護(hù)作用。它通過抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)化，預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)快速丟失，降低骨質(zhì)疏松癥與骨折風(fēng)險，屬于骨質(zhì)疏松性骨折的一級預(yù)防手段。盡早啟動MHT獲益更大，且使用時長至少需3-5年，停用后保護(hù)作用漸失。標(biāo)準(zhǔn)劑量MHT能降低多部位骨折風(fēng)險；低劑量、超低劑量MHT雖可增加骨密度，但降低骨折風(fēng)險未獲證實(shí)（1類）。二、心腦血管疾病冠心病與卒中對于年齡<60歲、絕經(jīng)10年內(nèi)且無心血管疾病的女性，啟動MHT不增加冠心病和卒中風(fēng)險，還能降低冠心病死亡率與全因死亡率（1類）。年齡≥60歲、絕經(jīng)超10年的女性啟動MHT，會增加冠心病風(fēng)險，缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險可能輕度上升，但與出血性卒中無關(guān)聯(lián)（1類）。不建議單純?yōu)轭A(yù)防冠心病啟動MHT（1類），圍絕經(jīng)及絕經(jīng)早期啟動或存在獲益“機(jī)會窗”（1類）。高血壓患者血壓穩(wěn)定后行MHT，不增加心血管疾病風(fēng)險（1類）。靜脈血栓栓塞（VTE）MHT相關(guān)VTE風(fēng)險隨年齡、肥胖程度上升，口服MHT增加風(fēng)險，有VTE個人史女性禁用口服雌激素治療（1類）；經(jīng)皮雌激素不增加VTE風(fēng)險（1類），高風(fēng)險女性用經(jīng)皮雌激素更安全（1類）。天然孕激素的VTE風(fēng)險小于合成孕激素（1類）。三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑郁：MHT可改善圍絕經(jīng)期女性抑郁癥狀，若效果不明顯，建議酌情加用抗抑郁藥或聯(lián)合?？圃\療（1類），不推薦MHT單獨(dú)用于絕經(jīng)女性抑郁癥一線治療（1類）。有圍絕經(jīng)期抑郁癥病史女性，停用激素治療時需警惕病情復(fù)發(fā)或加重。認(rèn)知功能：盡早開始MHT有益于降低認(rèn)知減退、阿爾茨海默癥風(fēng)險，手術(shù)絕經(jīng)者尤甚年齡≥60歲或絕經(jīng)超10年啟動MHT對認(rèn)知功能不利，會增加癡呆風(fēng)險（1類）。MHT可能增加癲癇患者發(fā)作頻率（1類），與帕金森病、多發(fā)性硬化癥關(guān)系尚不明確（1類）。四、糖尿病和代謝綜合征圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性易出現(xiàn)胰島素抵抗、糖代謝異常及2型糖尿病。雌激素可降空腹血糖、減輕胰島素抵抗、增加胰島素敏感性，助于血糖控制，口服給藥在絕經(jīng)10年內(nèi)更能延緩糖尿病發(fā)展，但不提倡用MHT預(yù)防糖尿病，有絕經(jīng)癥狀且無糖尿病并發(fā)癥者，可在內(nèi)分泌科控糖基礎(chǔ)上開展MHT（1類）。MHT還能改善脂代謝、減少腹部脂肪堆積，肥胖伴代謝綜合征女性優(yōu)先選經(jīng)皮雌激素。五、絕經(jīng)后骨關(guān)節(jié)癥狀雌激素與關(guān)節(jié)組織表面雌激素受體結(jié)合，保護(hù)其生物結(jié)構(gòu)和功能（1類），絕經(jīng)后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病與雌二醇缺乏有關(guān)，血清和關(guān)節(jié)滑液炎癥因子或加重病情。雌激素相關(guān)藥物對軟骨下骨及周圍組織有作用，但雌激素對關(guān)節(jié)炎效果證據(jù)不足，不同研究結(jié)果不一（1類）。六、肌肉減少癥體內(nèi)性激素水平降低可能引發(fā)肌肉減少癥，睪酮、雌激素下降加速骨質(zhì)疏松與骨骼肌減少。MHT對防治肌肉減少癥可能有益（2A類），不過尚存爭議，肌肉強(qiáng)化運(yùn)動與充足營養(yǎng)也是重要防治策略（1類）。七、乳腺癌總體風(fēng)險：我國中年女性是乳腺癌高發(fā)人群，需重視篩查。單獨(dú)應(yīng)用結(jié)合雌激素基本不額外增加乳腺癌風(fēng)險，但不同雌激素對乳腺癌風(fēng)險有無差異尚不明確（1類）。多數(shù)研究顯示，雌、孕激素聯(lián)合應(yīng)用輕度增加乳腺癌風(fēng)險（罕見級別），低于不良生活方式所致風(fēng)險，且與孕激素種類、MHT使用時限有關(guān)。特殊人群：絕經(jīng)后無個人惡性腫瘤史的BRCA1基因陽性女性，MHT大多不增乳腺癌風(fēng)險；BRCA2基因陽性女性相關(guān)數(shù)據(jù)少。預(yù)防性卵巢切除的BRCA基因陽性女性，多數(shù)研究認(rèn)為MHT不增風(fēng)險。乳腺癌生存者不建議全身用MHT，全身癥狀首選非激素治療，GSM首選陰道潤滑劑、保濕劑（2A類）。八、子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌無拮抗雌激素長期作用可致內(nèi)膜病變，絕經(jīng)有子宮女性單用雌激素1-3年，子宮內(nèi)膜增生和癌風(fēng)險顯著增加，需加足量足療程孕激素。MHT序貫治療5年之內(nèi)不增加內(nèi)膜癌風(fēng)險，5年以上逐年增加；連續(xù)聯(lián)合治療不增加風(fēng)險（1類），建議自然絕經(jīng)1年以上無月經(jīng)樣出血需求女性，過渡為連續(xù)聯(lián)合方案（2A類）。替勃龍2年內(nèi)安全，陰道低劑量單藥超1年數(shù)據(jù)缺。天然孕激素和地屈孕酮對乳腺更安全，特定劑量能護(hù)內(nèi)膜，LNG-IUS也可用于連續(xù)聯(lián)合方案（1類），早期內(nèi)膜樣腺癌術(shù)后用MHT不增復(fù)發(fā)等風(fēng)險（1類）。九、子宮頸癌MHT不增加子宮頸鱗癌發(fā)生風(fēng)險，還改善患者術(shù)后生命質(zhì)量，不增加復(fù)發(fā)及死亡率。子宮已切除鱗癌患者有絕經(jīng)癥狀排除禁忌證可單雌激素治療，保留子宮者需用連續(xù)聯(lián)合方案