維持性血液透析患者并發(fā)結(jié)核感染的診治

維持性血液透析患者并發(fā)結(jié)核感染的診治摘要：目的：分析維持性血液透析患者并發(fā)結(jié)核臨床特點(diǎn)以減少誤診。方法：回顧性分析我院6例維持性血透患者并發(fā)結(jié)核感染的臨床特點(diǎn)以及治療效果。結(jié)果：163例維持性血透患者中合并結(jié)核感染6例，給予抗結(jié)核試驗(yàn)治療后多數(shù)病例抗結(jié)核治療有效。結(jié)論：維持性血液透析患者并發(fā)結(jié)核感染時(shí)臨床表現(xiàn)不典型。如懷疑合并結(jié)核桿菌感染應(yīng)盡早行診斷性抗結(jié)核治療。

關(guān)鍵詞：血液透析；結(jié)核；感染

維持性血液透析患者免疫功能低下，且不少患者存在營(yíng)養(yǎng)不良貧血等，結(jié)核感染的發(fā)病率為正常人群的4.6～15倍[1]。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道透析患者結(jié)核感染發(fā)生率為4.2%～7.3%[2，3]，而且發(fā)病以肺外結(jié)核多見，因缺乏特異的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查敏感性低，誤診率及漏診率較高，如果得不到及時(shí)診斷及治療很容易造成結(jié)核進(jìn)一步擴(kuò)散導(dǎo)致患者的死亡。2010年1月～2014年12月我們?cè)\治了6例維持性血液透析并發(fā)結(jié)核感染的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1病例

2010年1月～2014年12月我院收治163例維持性血透患者，6例疑診結(jié)核感染。其中男4例，女2例，平均發(fā)病年齡52±12.1歲（31～72歲）。平均（11.3±8.4）個(gè)月，慢性腎衰竭的基礎(chǔ)病為慢性腎小球腎炎3例，糖尿病3例，高血壓良性腎小動(dòng)脈硬化1例，痛風(fēng)腎病1例。6例中肺結(jié)核2例，肺外結(jié)核4例，其中淋巴結(jié)核3例，結(jié)核性腹膜炎1例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)除乏力消瘦、低熱、盜汗及食欲下降等臨床表現(xiàn)外，須具備下列表現(xiàn)1項(xiàng)以上：①檢出結(jié)核病原菌2次以上；②病理學(xué)證實(shí)為結(jié)核；③PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；④不明原因發(fā)熱1月以上正規(guī)抗感染治療無效，抗結(jié)核治2周后體溫恢復(fù)正常。

1.3透析方法

采用費(fèi)森尤斯血透機(jī)（Fresenous4008b），全部病例均采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路，血流量200～260ml/min，透析器采用費(fèi)森尤斯F6聚砜膜透析器，低分子肝素抗凝，每周透析2～3次，每次4

h。

1.4臨床表現(xiàn)

所有患者均有乏力，食欲下降，消瘦，4例患者有午后低熱，3例表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱，頸部淋巴腫大，反復(fù)發(fā)生紅腫硬結(jié)。1例表現(xiàn)為惡心，腹脹，腹腔積液中至大量，有臍周疼痛，白蛋白偏低，下肢無明顯水腫。

1.5實(shí)驗(yàn)室檢查

PPD試驗(yàn)1例為（++），2例為（+），3例為陰性，6例患者血沉均增快，有2例大于100mm/h。漿膜腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為滲出液，普通細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，均未找到結(jié)核菌、腺苷脫氨酶均不高，多次病理檢查均未見病理細(xì)胞，可見較多紅細(xì)胞及間皮細(xì)胞，腹部CT未見明顯腫大的淋巴結(jié)。表現(xiàn)為腹腔積液的患者，我們首先透析不充分及心衰等問題，加強(qiáng)了超濾脫水，下調(diào)患者的干體重，但患者仍有大量的腹腔積液，鑒于臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)，不能除外腹膜結(jié)核。淋巴結(jié)腫大患者行淋巴結(jié)穿刺活檢未見結(jié)核桿菌，可見大量膿細(xì)胞。

2結(jié)果

上述4例高度疑診結(jié)核菌感染的患者均給予試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，方案為前3個(gè)月為三聯(lián)治療：異煙肼0.3gQd；利福平0.45gQd；乙胺丁醇0.75gQod；后6個(gè)月為二聯(lián)治療：異煙肼0.3g，Qd；利福平0.45g，Qd。6例患者均接受異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)抗結(jié)核治療，患者均于抗癆治療2周后體溫恢復(fù)正常，淋巴結(jié)較前減小，腹腔結(jié)核患者配合腹水回輸4周后腹水減少，但2月后因心跳呼吸驟停死亡。

3討論

人體對(duì)結(jié)核病的防御過程中，細(xì)胞免疫起主要作用。尿毒癥患者因營(yíng)養(yǎng)元素的缺乏，小分子、中分子毒素聚集，吞噬細(xì)胞活性降低，中性粒細(xì)胞的趨化性及吞噬能力降低。研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者外周血淋巴細(xì)胞數(shù)目?jī)H為健康人的50%[4]；尿毒癥患者存在T細(xì)胞應(yīng)答能力的下降，皮內(nèi)注射抗原無應(yīng)答率高達(dá)32%～40%[5，6]；既使存在結(jié)核菌感染也可結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。與尿毒癥和透析治療本身相關(guān)的慢性炎癥狀態(tài)可導(dǎo)致單核細(xì)胞及抗原呈遞細(xì)胞存在共刺激功能缺陷[7，8]；另外營(yíng)養(yǎng)不良、活性維生素D缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)也可引起患者免疫功能下降[9，10]。因此慢性腎衰竭患者易發(fā)生微生物的感染，包括結(jié)核菌，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道血液透析患者結(jié)核菌感染的患病率1.60%～28.00%[11]。我國(guó)慢性腎衰竭患者結(jié)核的患病率為2.40%～7.10%[12]，是一般人群的10～15倍。本組結(jié)核的發(fā)病率為3.68%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。

尿毒癥患者并發(fā)結(jié)核感染常發(fā)生于透析第1年內(nèi)［13］，病死率高達(dá)75%，本組資料平均發(fā)生于透析齡11個(gè)月內(nèi)。這主要是因?yàn)槟蚨景Y患者病情重，并發(fā)癥多，如并發(fā)腎性高血壓、腎性貧血、尿毒癥性心肌病、腦梗死及糖尿病等。一旦患者再并發(fā)結(jié)核感染，則導(dǎo)致原有疾病進(jìn)一步加重，治療難度加大，造成患者死亡。當(dāng)患者并發(fā)大量胸水或腹水時(shí)，不宜多次抽胸水或腹水，會(huì)造成患者大量蛋白丟失，出現(xiàn)嚴(yán)重的低蛋白血癥。如有條件性行腹水濃縮回輸[14]。

血液透析患者發(fā)生結(jié)核菌感染與普通人群相比不同的是肺外結(jié)核多見，特別是淋巴結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎、生殖泌尿系結(jié)核及胃腸道結(jié)核等[15]，而且盜汗、食欲減退、體重下降等結(jié)核中毒癥狀不明顯，即使出現(xiàn)上述癥狀也容易誤認(rèn)為是尿毒癥的全身表現(xiàn)；一些支持結(jié)核菌感染的輔助檢查如血沉、C反應(yīng)蛋白等易受到其它因素的影響，因?yàn)槟蚨景Y患者經(jīng)常存在微炎癥狀態(tài)、貧血、脂質(zhì)代謝紊亂及其它細(xì)菌感染等均可出現(xiàn)血沉增快。組織學(xué)病理檢查雖有較高的陽(yáng)性率，但早期往往難以確定患病部位，對(duì)某些肺外結(jié)核，如深部淋巴結(jié)核，也不易獲得組織標(biāo)本；胸腹水結(jié)核菌陽(yáng)性率低。因此對(duì)于血液透析患者結(jié)核菌感染容易漏診及誤診[12，16，17，20]。本組6例中肺外結(jié)核4例。臨床表現(xiàn)多為消瘦、乏力、低熱，缺乏特異性。由于血透患者細(xì)胞免疫功能低下，PPD試驗(yàn)常顯陰性，本組6例中有僅有3例PPD試驗(yàn)陽(yáng)性。由于上述原因，容易誤診與漏診。對(duì)于透析充分的患者，出現(xiàn)乏力、消瘦，原因不明的發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大等，經(jīng)正規(guī)抗感染治療無效者，要考慮合并結(jié)核感染的可能。如高度懷疑結(jié)核感染，但又缺乏確診依據(jù)時(shí)，可予試驗(yàn)性治療，治療4周內(nèi)患者體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀改善，應(yīng)考慮結(jié)核感染存在。

通過本研究發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭患者的結(jié)核菌感染表現(xiàn)多不典型，如高度疑診，應(yīng)盡早行抗結(jié)核試驗(yàn)性治療，藥物治療后首先改善的是發(fā)熱癥狀，而結(jié)核菌感染的控制則需較長(zhǎng)療程的治療。

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