藥理學(xué)第9版第二十二章抗心律失常藥醫(yī)學(xué)課件

第二十二章

抗心律失常藥講課人：時間：20XX.08.08藥理學(xué)（第9版）十三五教材配套PPT目錄CONTENTS第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)第二節(jié)抗心律失常藥的基本作用機(jī)制和分類第三節(jié)常用抗心律失常藥重點(diǎn)難點(diǎn)IMPORTANTANDDIFFICULTPOINTS掌握熟悉了解抗心律失常藥物作用機(jī)制和藥物分類；臨床上常用藥物作用特點(diǎn)和臨床適應(yīng)證及應(yīng)用注意。心律失常發(fā)生的機(jī)制。心肌細(xì)胞的興奮性、自律性、傳導(dǎo)性等電生理特性。心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)心律失常定義是心肌細(xì)胞電活動異常，導(dǎo)致心動節(jié)律和頻率異常。心律失常（arrhythmias）心律失常分類按心動頻率1.緩慢型快速型房性期前收縮室性期前收縮心房纖顫心房撲動陣發(fā)性室上性心動過速心室顫動竇性心動過緩傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生部位2.室上性心律失常室性心律失常自律細(xì)胞工作肌細(xì)胞心房肌細(xì)胞心律失常（arrhythmias）心肌細(xì)胞的分類按電生理特性1.心室肌細(xì)胞竇房結(jié)細(xì)胞房室結(jié)細(xì)胞希-浦細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞按動作電位特征2.慢反應(yīng)細(xì)胞心房肌細(xì)胞心室肌細(xì)胞希-浦細(xì)胞竇房結(jié)細(xì)胞房室結(jié)細(xì)胞010203一、正常心臟電生理特性興奮性（excitability）INa/CaINaICaITOIKIK1Ito1IKrIKsIto2APD43210外向電流內(nèi)向電流心臟不同部位細(xì)胞的動作電位特征與心電圖關(guān)系心肌細(xì)胞動作電位時程及參與電流自律性（automaticity）傳導(dǎo)性（conductivity）指心肌細(xì)胞受刺激后產(chǎn)生動作電位的能力。靜息膜電位絕對值閾電位水平心肌興奮性14023200-20-40-60-80-100

ERP

心肌細(xì)胞動作電位有效不應(yīng)期心肌細(xì)胞刺激

一、正常心臟電生理特性01興奮性（excitability）指心肌細(xì)胞膜產(chǎn)生的興奮通過細(xì)胞間通道傳導(dǎo)到其他心肌細(xì)胞，引起整個心臟的興奮和收縮。慢反應(yīng)細(xì)胞0相除極由ICa決定ICa快反應(yīng)細(xì)胞0相除極由INa決定INa14023動作電位0相除極化速率決定傳導(dǎo)性03412一、正常心臟電生理特性02自律性（automaticity）指部分心肌細(xì)胞能夠在沒有外來刺激的條件下，自動地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性。03傳導(dǎo)性（conductivity）0201折返形成的條件有解剖學(xué)環(huán)路單向傳導(dǎo)阻滯沖動落在已興奮心肌ERP外二、心律失常發(fā)生機(jī)制

正常自律性改變

異常自律性形成折返形成機(jī)制折返自律性升高遲后除極平臺期延長早后除極藥物、低血鉀遲后除極鈣超載胞外高鈣、心肌缺血早后除極某些情況下，心肌細(xì)胞在一個動作電位后產(chǎn)生一個提前的去極化，稱為后除極（afterdepolarization），后除極的擴(kuò)布可誘發(fā)心律失常。完全復(fù)極完全復(fù)極二、心律失常發(fā)生機(jī)制03后除級三、心律失常發(fā)生的離子靶點(diǎn)學(xué)說

心肌細(xì)胞膜上存在多種離子通道，產(chǎn)生如INa、ICa、IKr/hERG、IKs、IKur、IK1、IKM3等電流，這些通道蛋白表達(dá)和功能的彼此平衡是心臟正常功能的基礎(chǔ)。一個理想的抗心律失常藥物應(yīng)對上述靶點(diǎn)有調(diào)控作用，能使失衡的通道恢復(fù)平衡，并使過度延長或縮短的動作電位趨近正常。抗心律失常藥的基本作用機(jī)制和分類1.降低自律性降低動作電位4相斜率提高動作電位發(fā)生閾值提高最大舒張電位延長動作電位時程一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制早后除極縮短APD藥物完全復(fù)極2.減少后除極縮短動作電位時程藥可減少早后除極發(fā)生，鈉通道或鈣通道阻滯藥可減少遲后除極發(fā)生。完全復(fù)極遲后除極鈉/鈣通道阻滯藥一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制房室結(jié)傳導(dǎo)減慢折返消除鈉、鉀通道阻滯藥K+Na+Na+Na+Na+Na+Na+K+K+K+K+ERP延長cell一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制3.延長有效不應(yīng)期（1）改變傳導(dǎo)性（2）延長有效不應(yīng)期鈣通道阻滯藥β受體阻斷藥分類代表藥物應(yīng)用Ⅰ類：鈉通道阻滯藥Ⅰa類Ⅰb類Ⅰc類奎尼丁、普魯卡因胺利多卡因、苯妥英鈉普羅帕酮、氟卡尼SVT，VT，AFVTVTⅡ類：β受體阻斷藥普萘洛爾SVT，ATⅢ類：延長APD藥

胺碘酮AF，SVT，ATⅣ類：鈣通道阻滯藥維拉帕米SVTSVT（supraventriculartachycardia，室上性心動過速）VT（ventriculartachycardia，室性心動過速）AT（atrialtachycardia，

房性心動過速）AF（atrialfibrillation，

心房纖顫）二、抗心律失常藥的分類常用抗心律失常藥一、Ⅰ類鈉通道阻滯藥（一）Ⅰa類奎尼丁（quinidine）是從金雞納樹皮中分離出的一種生物堿，為奎寧的右旋體。藥理作用降低興奮性和自律性減慢傳導(dǎo)延長不應(yīng)期抗膽堿作用阻斷α受體臨床應(yīng)用廣譜抗心律失常室上性心動過速室性心動過速心房顫動心房撲動金雞納反應(yīng)（頭痛、惡心、視力模糊）胃腸道反應(yīng)心臟毒性（房室傳導(dǎo)阻滯、室顫等）

不良反應(yīng)藥理作用臨床應(yīng)用

不良反應(yīng)利多卡因（lidocaine）是目前治療室性心律失常的首選藥物，利多卡因還具有局麻作用。降低自律性縮短APD、相對延長ERP室性心律失常急性心?；驈?qiáng)心苷中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)房室傳導(dǎo)阻滯心率減慢、低血壓一、Ⅰ類鈉通道阻滯藥（二）Ⅰb類藥理作用臨床應(yīng)用

不良反應(yīng)普羅帕酮（propafenone）為廣譜抗心律失常藥。抑制Na+內(nèi)流，具有膜穩(wěn)定作用。減慢心房、心室傳導(dǎo)延長APD和ERP輕度阻斷β受體室上性心動過速室性心律失常消化道反應(yīng)房室傳導(dǎo)阻滯加重充血性心衰引起體位性低血壓一、Ⅰ類鈉通道阻滯藥（三）Ⅰc類藥理作用臨床應(yīng)用

不良反應(yīng)普萘洛爾（propranolol）為最早應(yīng)用于臨床的β受體阻斷藥，可競爭性阻斷β受體、抑制Na+內(nèi)流。降低竇房結(jié)、心房及浦肯野纖維的自律性減慢房室結(jié)傳導(dǎo)抑制兒茶酚胺致后除級室上性心律失常控制心房撲動、心房顫動的心率心肌梗死致心律失常肥厚型心肌病所致的心律失常竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯誘發(fā)心力衰竭誘發(fā)哮喘二、Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥藥理作用臨床應(yīng)用

不良反應(yīng)三、Ⅲ類延長動作電位時程藥胺碘酮（amiodarone）對心肌細(xì)胞膜多種鉀通道有抑制作用，對Na+

通道及Ca2+

通道亦有抑制作用。心房撲動、心房顫動室上性心動過速室性心動過速竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長肺間質(zhì)纖維化延長APD和ERP降低竇房結(jié)和浦肯野自律性、傳導(dǎo)性非競爭性拮抗α、β受體擴(kuò)張血管藥理作用臨床應(yīng)用

不良反應(yīng)四、Ⅳ類鈣通道阻滯藥維拉帕米（verapamil）為罌粟堿衍生物，阻斷心肌L-型鈣通道，作用呈頻率依賴性。對IKr亦有抑制作用。

降低竇房結(jié)自律性減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)延長竇房結(jié)、房室結(jié)ERP

室上性心動過速房室結(jié)折返心律失常胃腸道反應(yīng)靜注引起血壓降低暫時竇性停搏五、其他類腺苷：無內(nèi)源性嘌呤核苷酸，作用于G蛋白偶聯(lián)的腺苷受體。①先單獨(dú)用藥，然后聯(lián)合用藥。②以最小劑量取得滿意的臨床效果。③先降低危險性，再緩解癥狀。④充分注意藥物副作用。心律失常的安全用藥用藥原則抗心律失常藥抗心律失常致心律失常引起心律失常加重心律失常鈉通道阻滯藥包括