醫(yī)院培訓課件：《胰腺癌》

胰腺癌胰腺良性腫瘤：胰島細胞瘤、腺瘤、脂肪瘤、纖維瘤等，臨床上少見。胰腺惡性腫瘤是消化道較常見的腫瘤之一，是惡性腫瘤中最常見的，多發(fā)生于胰頭部?？捎幸认偃饬?、胰腺導管細胞腺癌、粘液囊腺癌等胰腺腫瘤胰腺癌90%起源于腺管上皮的導管腺癌,極少數(shù)為粘液性囊腺癌和腺泡細胞癌。發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.5～2:1，男性患者遠較絕經(jīng)前的婦女多見，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。胰腺癌胰腺癌的特點1、惡性程度高、預后最差2、診斷和治療都很困難3、發(fā)病率和死亡率高，均呈明顯上升趨勢4、生存率低，5年生存率僅為1%~3%5、手術并發(fā)癥發(fā)生率高、死亡率較高，治愈率低。胰腺癌胰腺癌(胰頭癌、胰體尾癌)壺腹周圍癌（壺腹癌、膽總管下段癌和十二指腸腺癌），因生物學特性及治療轉(zhuǎn)歸明顯不同，胰頭癌已習慣單列出來。病因胰腺癌的病因尚不十分清楚。其發(fā)生與吸煙（亞硝胺）、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關；近年來的調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關系，發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎病人發(fā)生胰腺癌的比例明顯增高；另外還有許多因素與此病的發(fā)生有一定關系，如職業(yè)、環(huán)境、地理等。癥狀疼痛：最為常見。不管癌位于胰腺頭部或體尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少數(shù)病例主訴為左右下腹、臍周或全腹痛，易與其他疾病相混淆。黃疸：是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀消化道癥狀：上腹部飽脹不適、食欲不振，、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等腹水：為血性或漿液性，晚期惡病質(zhì)的低蛋白血癥也可引起腹水。消瘦、乏力、腹部包塊等。診斷一、臨床表現(xiàn)40歲以上、無誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復發(fā)作性胰腺炎或無家族遺傳史的突發(fā)糖尿病，應視為胰腺癌的高危人群，就診時應警惕胰腺癌的可能性。對臨床出現(xiàn)下列表現(xiàn)者應引起重視：1.不明原因的上腹部不適或腹痛，位置較深，性質(zhì)也較模糊，與飲食關系不一。2.進行性消瘦和乏力。3.不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。

二、實驗室、影像學及病理檢查1、生化檢查，如血、尿淀粉酶、膽紅素等；腫瘤標志物測定，如CEA、胰胚抗原（POA）用糖類抗原19-9(CA199)等。2、B超、內(nèi)鏡超聲、CT、MRI、ERCP、MRCP、PTC等。3、B超、CT引導下行穿刺取病理并可行基因檢測，如C-Ki-ras基因12密碼子突變檢測，其陽性率為90%左右。對有手術切除可能的患者一般不行此檢查。因為細針穿刺有可能導致癌細胞在腹腔內(nèi)的播散轉(zhuǎn)移。對不能手術切除，也沒有姑息手術指征的胰腺癌或壺腹周圍癌患者，擬行化療和放療時，行細針穿刺獲取細胞學檢查是必要的。診斷鑒別診斷胰腺癌應與胃部疾病、黃疸型肝炎、膽石癥、膽囊炎、原發(fā)性肝癌、急性胰腺炎、壺腹癌、膽囊癌等病進行鑒別。治療目前根本的治療原則仍然是以外科手術治療為主，結(jié)合放化療等綜合治療。1、手術治療（根治性手術及姑息性手術）2、放療、化療、生物治療3、對癥治療（胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出現(xiàn)脂肪瀉者，可于餐中服用胰酶制劑以幫助消化。對頑固性腹痛，給予鎮(zhèn)痛藥，包括阿片類鎮(zhèn)痛劑；必要時用50%～75%乙醇行腹腔神經(jīng)叢注射或交感神經(jīng)切除術。放療可使部分患者疼痛緩解。還應加強營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。）手術治療手術切除是唯一可能根治的方法。手術方式包括胰頭十二指腸切除術、擴大胰頭十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、全胰腺切除術及各類姑息性手術等。胰頭十二指腸切除術(Whipple)胰頭十二指腸切除術(Whipple)胰頭十二指腸切除術包括探查、切除和消化道重建3個主要步驟。探查是決定可否切除的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除；重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合。胰頭十二指腸切除術(Whipple)胰頭十二指腸切除術是治療胰腺癌的主要術式。第1例壺腹周圍癌切除術是德國外科醫(yī)生Kausch于1909年分兩期進行的。1935年，Whipple用相似的方式進行了此手術，并在1942年改進為一期切除手術，切除后吻合順序為膽、胰、胃與空腸吻合，即目前流行的胰頭十二指腸切除術（Whipple術）。1944年Child將空腸斷端和胰腺斷端吻合，然后行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，即膽、胰、胃與空腸吻合，稱之為Child法。Child法和Whipple法是目前較常用的手術方式。

目前國內(nèi)外有少數(shù)醫(yī)院嘗試采用胃胰吻合，我院亦是較早采用此法醫(yī)院之一，效果良好。胰頭十二指腸切除術改進歷程手術符合條件1.胰頭部癌、膽總管下段癌、壺腹周圍癌。2.其他如十二指腸平滑肌肉瘤、類癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要時可選用此術。3.不適行此手術的情況是：肝已發(fā)生轉(zhuǎn)移；膽總管和肝管轉(zhuǎn)移；肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移；腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動脈緊密粘連。4.對長期嚴重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側(cè)吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好轉(zhuǎn)后再行二期或擇期根治切除。二期手術一般爭取在第1期手術后10日左右施行，最遲不得超過2周。二期手術常因粘連造成困難，故原則上應盡量爭取一期根治手術。了解胰腺解剖手術主要過程A.常規(guī)探查：B.分離探查：C.切除病變及周圍組織：D.重建消化道：A.常規(guī)探查：檢查腹腔有無遠處轉(zhuǎn)移和癌瘤侵犯，初步判定能否切除。進展期胰頭癌有時浸潤橫結(jié)腸系膜根部形成癌性攣縮，多意味腸系膜上靜脈被癌浸潤，如無進行血管切除的準備與條件時，一般應放棄進一步探查，行姑息性手術。胰頭部觸摸時的硬化感，需與胰腺炎的鈣化相鑒別。還需要注意肝十二指腸韌帶的內(nèi)容，包括膽總管內(nèi)有無腫瘤和結(jié)石。觸摸十二指腸時，注意降部內(nèi)側(cè)乳頭有無腫物。離斷胃結(jié)腸韌帶，切斷橫結(jié)腸系膜和胰頭之間疏松組織，顯露十二指腸降部和胰頭部前面，此時可選用活檢針進行多點穿刺抽取組織標本送病理細胞學檢查，要注意進針方向，盡量向胰腺前上方進針，以免損傷主胰管。至于切取局部活體組織做冰凍切片檢查，應持慎重態(tài)度，因胰腺癌腫團塊周圍往往有慢性胰腺炎的改變，如取材不當易造成誤診或漏診，如癌腫不能切除，尚有發(fā)生胰漏、出血和膿腫的危險。B.分離探查：切開十二指腸降部外側(cè)腹膜（Kochor氏切口），切開肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶，延至十二指腸水平部乃至橫結(jié)腸系膜根部，鈍性分離胰腺后疏松組織，向左側(cè)翻起十二指腸及胰頭部，將十二指腸和胰頭部從腹膜后充分地游離，檢查癌瘤和腔靜脈、腸系膜上動脈和靜脈、腹腔動脈和肝動脈之間有無侵犯，尤其是門靜脈的侵犯。應在胰腺后面無明顯阻力分離出門靜脈和腸系膜上靜脈，此步是最終決定能否行根治手術的關鍵。但有時雖然已能完全分離，但切斷胰腺后發(fā)現(xiàn)癌浸潤部分門靜脈，如右后側(cè)壁，此時，常要準備行部分門靜脈血管切除和人工血管吻合。Kochor

切口此步是最終決定能否行根治手術的關鍵C.切除病變及周圍組織：

切除膽囊、切斷肝總管或膽總管，如為胰頭癌，則必須在肝總管下段離斷膽管；切除遠端胃，其范圍取決于病人年齡及有無胃酸過多等，最多可達胃遠端1/2，大網(wǎng)膜應按胃癌根治術要求處理；切斷胰腺，其范圍一般在腹腔動脈左緣，而壺腹癌或一些良性病變則可在胰腺頸部作為切除線。在切斷胰腺時，先在胰腺邊緣四點縫扎，預防胰腺橫行血管的出血，應邊切開胰腺，邊剝離胰管并仔細保護，插入與原胰腺管管徑相適宜的硅膠管，并用可吸收線在胰腺管縫合1～2針來固定硅膠管，注意結(jié)扎胰腺背面的一些靜脈血管。在腸系膜左側(cè)根部確認出Treitz韌帶，觸摸清楚腸系膜上動脈，結(jié)扎空腸動脈第一支和第二支，在Treitz韌帶下10cm處切斷空腸，近端關閉，遠端備與胰腺做套入式吻合。最后處理胰腺鉤突，主要注意此處有多條小靜脈匯入到腸系膜上靜脈，必須仔細逐一結(jié)扎后切斷，以免損傷腸系膜上靜脈，發(fā)生大出血。應將胰頭鉤突全部切除，同時廓清腸系膜上動靜脈周圍的淋巴結(jié)。D.重建消化道：主要有以胰腸、膽腸和胃腸吻合順序的Child法和以膽腸、胰腸及胃腸吻合的Whipple法。目前較流行的是Child法，其胰腸吻合采用胰腺與空腸端端嵌入吻合法，均行全層加漿肌層縫合。有時胰腺斷面較空腸腔寬厚，為防止硬性套入造成腸壁血液循環(huán)障礙，影響吻合口愈合，須將胰腺上、下緣楔行切除或只做下緣楔行切除，以將胰腺楔行套入。常規(guī)方法行膽腸吻合，其尺寸應大小適宜；不能太大，仍然需要放置T形管，也不能太小。最后行胃空腸吻合，一般距胰腸吻合口下40～50cm，于結(jié)腸前胃斷端與空腸吻合。如需腸內(nèi)營養(yǎng)，還需腸造瘺，其營養(yǎng)管應送入吻合口下輸出段空腸內(nèi)，胃管也要深入到輸入段。Whipple法是將空腸遠側(cè)斷端閉合后拉至結(jié)腸后先行膽腸吻合。胰腸吻合則分兩種：一種是胰管空腸端側(cè)吻合，適用于胰管明顯粗大擴張者；另一種是胰管空腸內(nèi)移植法，此法需將胰腺管內(nèi)插入一硅膠管與胰腺管固定。不管Child法還是Whipple法，為防止胰瘺的發(fā)生，主張均在主胰腺管內(nèi)放置導管引流胰液。胰頭十二指腸切除術技術改良A.保留幽門的胰頭十二指腸切除術由于標準的胰頭十二指腸切除術常有體重丟失和營養(yǎng)障礙，許多外科醫(yī)師尋求對其改良，保留幽門的胰頭十二指腸切除術就是如此。該術式保留了胃貯存和消化功能，促進消化，預防傾倒綜合征，有利于改善手術后的營養(yǎng)。然而人們最關注的是這一改良是否影響惡性腫瘤的根治程度和遠期生存率。一般認為胰頭周圍的良性病變、壺腹癌、惡性程度較低的胰頭部腫瘤、癌腫尚未浸潤幽門及十二指腸等，可采用此術式。惡性病變需要切斷胃右動脈以利于淋巴結(jié)廓清，可能對胃幽門及十二指腸球部的血供有影響，術后有部分病人發(fā)生胃排空延遲，故術中應加行胃造瘺，以減輕病人因手術后長時間留置鼻飼管帶來的痛苦。B.擴大的胰頭十二指腸切除術胰腺癌多為胰管上皮發(fā)生的腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑。胰腺癌的轉(zhuǎn)移和擴散除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和癌向周圍組織浸潤外，沿神經(jīng)束擴散是胰腺癌轉(zhuǎn)移的另一種方式，因此，所謂擴大的根治切除術除廓清淋巴結(jié)外，還應廓清腹腔動脈、腸系膜上動脈及腹主動脈旁的神經(jīng)叢。腸系膜上周圍神經(jīng)叢完全切除可導致頑固性腹瀉。此外還需切除胰腺周圍的軟組織，所以全部的手術包括切除門靜脈、肝動脈和腸系膜上動脈在內(nèi)的全部或大部胰腺及其周圍軟組織和淋巴結(jié)、肝門以下膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫結(jié)腸系膜。由于擴大手術早期并發(fā)癥發(fā)生率高，手術死亡率高，遠期生存率不理想，故在歐美及我國并沒有得到廣泛應用，即使在多數(shù)學者主張此擴大手術的日本，仍有不少學者對此持有異議。胰頭十二指腸切除術技術改良主要并發(fā)癥胰瘺－－是致命和最常見的并發(fā)癥。多發(fā)生于術后5～7天。病人出現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增加，如腹腔引流液淀粉酶升高，可確定為胰瘺腹腔出血－－分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性出血常在手術早期，多為鮮血自引流管流出，多由于術中止血不徹底或凝血功能障礙所致；繼發(fā)性出血多發(fā)生