急性冠脈綜合征的基礎(chǔ)和臨床

一、概念

急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是冠狀動(dòng)脈急劇*供血不足(完全或不完全閉塞)引起的嚴(yán)重心肌氧供需失衡，導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或猝死的綜合征。是現(xiàn)代全球性最主要的致殘與致死性心血管病急癥。

1冠心病

急性冠狀動(dòng)脈綜合征慢性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛ST段抬高*急性心肌梗死無ST段抬高*猝死型冠心病穩(wěn)定型心絞痛無癥狀心肌缺血X綜合征缺血性心肌病2二、ACS的常見病因和誘因1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化*；2.冠狀動(dòng)脈痙攣*；3.冠狀動(dòng)脈炎癥*；4.冠狀動(dòng)脈栓塞*；5.冠狀動(dòng)脈血液流變學(xué)異常*；6.全身血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙等*。3ACS的觸發(fā)因素ACS發(fā)作晝夜節(jié)律相關(guān)因素*；2.體力活動(dòng)相關(guān)性；3.情緒激動(dòng)相關(guān)性；4.性生活相關(guān)性；5.其他：蘇醒前后、吸煙、受寒、飽餐等。4圖166000例AMI發(fā)作時(shí)間薈萃分析注：虛線為每6h期間超出預(yù)期發(fā)生數(shù)；黑色陰影面積為上午6:00-11:59期間超出預(yù)期發(fā)生數(shù)5圖22589例不穩(wěn)定型心絞痛的晝夜節(jié)律6圖315834例心源性猝死時(shí)間的薈萃分析7表1觸發(fā)因子對AMI的相對危險(xiǎn)危險(xiǎn)性增加間期(h)觸發(fā)AMI總RR活動(dòng)頻度AMI的RR<1次/周3~4次/周晝夜節(jié)律06:00~12:001.38(1.37~1.40)－－運(yùn)動(dòng)15.90(4.60~7.70)10.7(6.7~17.1)8.6(3.6~20.5)情緒激動(dòng)22.30(1.70~3.20)－－性生活22.50(1.70~3.70)3.0(2.0~4.5)1.2(0.4~3.7)8圖41228例由重體力活動(dòng)（≥6METS*）誘發(fā)的AMI時(shí)間規(guī)律注：虛線表示危險(xiǎn)基線水平9圖5運(yùn)動(dòng)觸發(fā)的AMI與每周從事重體力活動(dòng)（≥6METS）之間的關(guān)系

注：虛線表示危險(xiǎn)基線水平10ACS共同觸發(fā)病理機(jī)制交感神經(jīng)張力增高副交感神經(jīng)張力降低血小板活性增高凝血因子活性增加纖溶能力下降血壓升高心率增快心肌耗氧量增加冠脈張力增高誘發(fā)心律失常斑塊受損、破裂冠脈血栓形成觸發(fā)ACS11三、ACS的發(fā)生機(jī)制正常心肌供血狀態(tài)正常心臟重量約占體重的0.5％～1.0％.正常心肌的供血量占心搏出量的5％～10％。3.正常冠狀動(dòng)脈分類：(1)解剖學(xué)：分支型、直進(jìn)型、毛細(xì)血管等*。(2)血流動(dòng)力學(xué)：傳導(dǎo)型、阻力型（小動(dòng)脈、細(xì)小動(dòng)脈）*。4.冠狀動(dòng)脈血流量＝跨冠脈床灌注量/冠狀血管阻力，約80％發(fā)生于舒張期，由血壓、張力機(jī)制（神經(jīng)、體液、代謝）等調(diào)節(jié)。12心肌氧供需相關(guān)因素心肌氧供應(yīng)心肌氧需求冠脈血流*心率與心電活動(dòng)*冠脈內(nèi)徑血壓高低*冠脈灌注壓心肌收縮力與容量*血紅蛋白氧含量房室大小*舒張期長短收縮期長短*13圖6冠脈循環(huán)的代謝性控制和神經(jīng)性控制。代謝性控制是基本的調(diào)節(jié)機(jī)制，而神經(jīng)性控制是輔助性的。EPI：心外膜，ENDO:心內(nèi)膜。14圖7微循環(huán)

微循環(huán)包括微動(dòng)脈、微靜脈和毛細(xì)血管床。注意微動(dòng)脈、微靜脈間存在旁路（AV旁路）。旁路能開放或關(guān)閉以增加毛細(xì)血管中的實(shí)際血量。15圖8毛細(xì)血管床與毛細(xì)血管細(xì)胞的結(jié)構(gòu)流向毛細(xì)血管床的血流受到微動(dòng)脈阻力，前毛細(xì)血管括約肌以及AV旁路的調(diào)節(jié)，在毛細(xì)血管細(xì)胞之間有小孔(1)，穿過細(xì)胞的小孔(2)，以及運(yùn)輸更為復(fù)雜分子的囊泡(3)*，毛細(xì)血管周圍的點(diǎn)子代表糖萼。16ACS的發(fā)生機(jī)制*ACS的啟動(dòng)2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化ACS的基礎(chǔ)3.冠脈粥樣斑塊破裂ACS的觸發(fā)4.冠脈血栓形成ACS的觸發(fā)5.冠脈炎癥反應(yīng)ACS的基礎(chǔ)與觸發(fā)6.冠脈痙攣、收縮ACS的觸發(fā)7.冠脈血流異常降低或中斷ACS的發(fā)作17sLDL*ox-LDL肥胖營養(yǎng)因素環(huán)境因素糖尿病吸煙遺傳因素高血壓缺乏體力活動(dòng)圖10冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素****18圖11

動(dòng)脈粥樣硬化與急性冠脈綜合征19圖12

動(dòng)脈粥樣硬化與急性冠脈綜合征2036%22%14%2%1%ECCENTRIC(74%)12%12%2%0.3%CONCENTRIC(26%)圖131117例冠脈粥樣硬化類型21YOUNG,THINDIFFUSEINTIMALMODERATESIZEDSMALLECCENTRICCIRCUMFERENTIALINTIMASMOOTHMUSCLEECCENTRICLUMENLUMENATHEROMAPROLIFERATIONPLUSINTIMALCENTRALLUMENPROLIFERATIONRESTINGLUNMENCROSS-SECTION“NORMAL”VASOCONSTRICTION(10%OUTERCIRCUMFERENTIALSHORTENING)CLINICALSUNDROMEASYMPTOMATICRESTPAINONLYRESTPAINONLYRESTANDEXERTIONALPEXERTIONALPAINPAINONLY1/3FIXED2/3FIXED17%76%49%76%60%76%60%100%FIXEDCIRCUMFERENCE60%47%

圖14冠脈病變類型與張力、癥狀等關(guān)系*22ACS的易損患者年齡、性別高血壓、糖尿病吸煙、家族史高脂血癥易損斑塊（50％）局部因素易損血液（30％）易損心?。?0％）

易損患者ACS全身因素23易損血液1.纖維蛋白原6.VonWillebrand等因子、血脂等4.凝血因子Ⅴ、Ⅶ9.CRP、P-選擇素、白介素、β2-GPI抗體

4.血糖、血脂5.凝血因子Ⅴ、Ⅶ8.血漿粘滯度24易損心肌缺血性心肌非缺血心肌心肌梗死史冠脈造影陽性ECT、MRI陽性缺血性心律失常左室肥大心肌病心肌炎瓣膜性心臟病心肌細(xì)胞電生理異常25圖15易損斑塊的特點(diǎn)*26粥樣斑塊內(nèi)粥樣斑塊外炎癥因子→誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞因子→血栓巨噬細(xì)胞金屬蛋白酶泡沫細(xì)胞蛋白溶解酶溶解纖維帽細(xì)胞凋亡T-淋巴細(xì)胞等→IFN-γ等

膠原合成減少炎癥反應(yīng)平滑肌細(xì)胞→金屬蛋白酶→溶解纖維帽交感神經(jīng)活動(dòng)增加血壓波動(dòng)心率、心律、心肌舒縮變化冠狀動(dòng)脈痙攣血流動(dòng)力學(xué)、流變學(xué)異常冠脈粥樣斑塊破裂的相關(guān)因素粥樣斑塊破裂27動(dòng)脈粥樣硬化病灶上發(fā)生血栓

動(dòng)脈粥樣硬化性血管斑塊破裂血小板粘附募集

活化和聚集血栓形成血栓栓塞ACS腦卒中急性外周動(dòng)脈閉塞圖16動(dòng)脈粥樣硬化病灶上發(fā)生血栓28血栓形成過程2930313233ACS：一個(gè)連續(xù)的過程心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈血栓形成等心肌缺血CAD動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮功能有失調(diào)“無癥狀的”危險(xiǎn)因素冠心病終末期充血性心衰左心室功能障礙心肌重構(gòu)心律失常，心肌損傷猝死34四、ACS的診斷與鑒別診斷1.ACS最常見癥狀：胸痛、胸悶、氣促、乏力、暈厥、出汗、上腹痛、惡心嘔吐等。2.ACS最常見體征：急性病容、煩躁、發(fā)紺、血壓異常、呼吸頻率增快、輕中度發(fā)熱、心動(dòng)過速、心律不齊、心尖區(qū)收縮期雜音、呼吸音粗糙或啰音等。3.ACS最有價(jià)值輔助檢查：心電圖、心肌酶譜及標(biāo)志物、冠脈造影等。35胸痛的鑒別診斷1.胸壁疾病*;2.呼吸系統(tǒng)疾病*;3.心血管系統(tǒng)疾病*;4.縱隔疾病*;5.上腹部疾病及其他疾病*。36心源性胸痛常見原因1.心包疾病*;2.冠脈疾病*;3.心肌疾病*;4.心瓣膜疾病*;5.大血管疾病*;6.心臟神經(jīng)官能癥*。37心電圖ST段抬高的鑒別診斷一、常見原因二、少見原因1.冠心病1.肺栓塞2.心包炎2.高鉀血癥3.早期復(fù)極綜合征3.低溫4.繼發(fā)性ST段抬高38心電圖異常Q波、QS波鑒別診斷一、心源性二、肺源性1.心肌梗死1.慢性阻塞性肺病2.心肌炎、病、手術(shù)、外傷2.氣胸、胸腔積液3.心室激動(dòng)順序異常3.胸廓畸形4.嚴(yán)重心室肥大5.心臟電復(fù)律后三、其他6.先天性心包缺如1.腦血管意外2.高鉀血癥3.正常變異39心肌酶譜、標(biāo)志物異常鑒別診斷一、心源性二、非心源性1.急性心肌梗死1.肌病2.不穩(wěn)定型心絞痛2.腦血管意外、腦炎3.充血性心力衰竭3.甲狀腺功能減退癥4.活動(dòng)性心肌炎、心肌病4.腸梗阻5.心源性休克5.肺栓塞6.心臟電復(fù)律、6.低鉀血癥手術(shù)、介入、外傷7.其他40非AMI性心肌酶譜、標(biāo)志物異常特點(diǎn)一般不超過正常高值的2倍；2.不符合AMI的衍變規(guī)律；3.心肌同工酶異常特點(diǎn)不同，肌鈣蛋白多陰性。41ACS診斷流程*ACS樣癥狀體檢18導(dǎo)聯(lián)ECGCTnI、T、心肌酶譜穩(wěn)定型心絞痛可能ACS確診ACS非冠脈疾病復(fù)查ECG、CTnI等（q2~4h)低危UAP、AMI

中高危UAP、AMI

門診普通病房心導(dǎo)管室、CCU42不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)度分層*組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST持續(xù)時(shí)間cTnIcTnT低危初發(fā)、惡化勞力型，無靜息發(fā)作≤0.1mV＜20min正常中危A:1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但48h內(nèi)無發(fā)作（多由勞力型心絞痛進(jìn)展而來）B:梗死后心絞痛＞0.1mV＜20min正?；蜉p度升高高危*A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛B:梗死后心絞痛＞0.1mV＞20min升高43AMI高?；颊咦R(shí)別*1.女性2.高齡>70歲3.既往有MI史4.伴有糖尿病、高血壓5.出現(xiàn)低血壓或休克6.出現(xiàn)急性左心衰竭7.心電圖出現(xiàn)前壁MI、嚴(yán)重心律失常、Q、QS波導(dǎo)聯(lián)>3~5、估測MI面積>12.5~15%、HRV↓或VLP(+)8.血清CK峰值>2000U/L9.心超LVEF<40%10.冠脈造影示左主干嚴(yán)重病變或多支病變44非ST段抬高型ACS危險(xiǎn)度分層參數(shù)*年齡≥65歲；≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素（家族史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙）；冠脈狹窄顯著（≥50％）；STmV；嚴(yán)重心絞痛（24h內(nèi)≥2次）；7天內(nèi)用過阿司匹林；心肌酶或標(biāo)志物升高（CK-MB、cTnT、I）。

2周內(nèi)三重終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)（所有原因死亡，非致死性AMI，需急診PCI缺血事件）:0～2分為4.7％～8.3％；3～5分為13.2％～26.2％；≥6分為40.9％。45

ST段抬高型ACS危險(xiǎn)度分層參數(shù)*1.年齡≥75歲,3分2.收縮壓<100mmHg，3分3.年齡65～74歲，2分4.心率>100bpm,2分5.泵衰竭≥KillipⅡ級，2分

6.有冠心病、高血壓和心絞痛病史，1分7.體重<67kg，1分8.開始治療時(shí)間>4小時(shí)，1分9.前壁MI或LBBB,1分

30天死亡率：≤4分0～7.3％，5～8分12～27％，>8分36％46ACS6個(gè)月內(nèi)全因死亡GRACE預(yù)測計(jì)分表*病史就診時(shí)情況住院時(shí)情況①年齡（歲）

≤29030～39040～491850～593660～695570～797380～8991≥90100④靜息時(shí)心率（次/分）

≤49.9050～69.9370～89.9990～109.914110～149.923150～199.935≥20043⑦血漿CK濃度（mg/dl)

0~0.3910.4~0.7930.8~1.1951.2~1.5971.6~1.9992.0~3.9915≥4.020②

充血性心力衰竭病史24⑤

收縮壓（mmHg)≤79.924140~159.91080~99.922160~199.94100~119.918≥2000120~139.9141⑧心肌酶增高15③心肌梗死病史12⑥

ST段壓低11

⑨院內(nèi)未行PCI144748方法分辨率或敏感性發(fā)現(xiàn)炎癥應(yīng)用現(xiàn)狀有創(chuàng)性IVUS＞100～150um不能臨床已用血管鏡不明不能臨床已用OCT*＞10um可以臨床研究階段斑塊測溫＞0.5um可以臨床研究階段分光光譜分析不明可以實(shí)驗(yàn)階段血管內(nèi)MRI＞160um可以實(shí)驗(yàn)階段無創(chuàng)性MRI＞300um不明臨床已用螺旋CT＞500um不能臨床已用血清標(biāo)志物*不明可以臨床已用

識(shí)別不穩(wěn)定斑塊的方法49

識(shí)別不穩(wěn)定斑塊血清標(biāo)志物Ⅰ類Ⅱ類hs-CRPCD40配體肌鈣蛋白I、T白細(xì)胞介素－6、8利鈉肽氧化低密度脂蛋白纖維蛋白原CK-MB同工酶白細(xì)胞彈性蛋白酶TNF-α等凋亡相關(guān)因子P－選擇素等肌球蛋白等50五、急性冠脈綜合征的治療ACS的治療流程ACS院前治療與急救休息、吸O2、常規(guī)藥物（A、N、β、M、A）、溶栓、心肺復(fù)蘇急診室（繼續(xù)上述治療）門診隨訪病房CCU導(dǎo)管室持續(xù)性ST↑無持續(xù)性ST↑

有創(chuàng)治療高危UAP、AMI低中危UAP、AMI藥物治療(溶栓等)*PCI*CABG反復(fù)心肌缺血病情穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、心律不穩(wěn)定肌鈣蛋白↑擇期冠脈造影LVEF<40%隨訪51（一）ACS的PCI治療急診PCI迅速開通“罪犯”病變血管，盡快恢復(fù)其遠(yuǎn)端心肌再灌注，是目前有條件醫(yī)院治療AMI和高危UAP的首選療法。52急診（直接）PCI有條件醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)*1.實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：能在入院90min內(nèi)進(jìn)行PCI；2.人員標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立進(jìn)行PCI>30例/年；3.導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行PCI>100例/年；4.心胸外科標(biāo)準(zhǔn)：能獨(dú)立進(jìn)行CABG等手術(shù)；5.操作標(biāo)準(zhǔn)：急診PCI成功率>90%;無急診CABG、腦卒中或死亡；在所有送到導(dǎo)管室行冠脈造影者，實(shí)際完成PCI者>85%。53AMI急診（直接）PCI適應(yīng)征*1.ST段抬高型AMI，新出現(xiàn)CLBBB的AMI，AMI發(fā)病<12h或雖>12h但缺血癥狀仍持續(xù)（ACC/AHA,I類）；2.AMI并發(fā)癥心源性休克，年齡<75y，AMI發(fā)病在36h內(nèi)，且PCI在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者（ACC/AHA,I類）；3.AMI適宜再灌注治療而有溶栓禁忌證者（ACC/AHA,Ⅱa）；4.非ST段抬高型AMI，“罪犯”血管嚴(yán)重狹窄，TIMI血流≤2級，可在發(fā)病12h內(nèi)完成PCI者（ACC/AHA,Ⅱb)。

54（二）AMI患者CABG適應(yīng)征1.溶栓或PCI后仍持續(xù)或反復(fù)胸痛；2.左冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重病變或多支冠脈復(fù)雜病變；3.AMI伴室間隔穿孔或嚴(yán)重乳頭肌功能不全等。55UAP急診（直接）PCI或CABG適應(yīng)征1.雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療心絞痛仍反復(fù)發(fā)作；2.心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間>1h，藥物治療無效；3.心絞痛發(fā)作時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙：低血壓、急性左心功能不全或伴嚴(yán)重心律失常等。56（三）ACS的常用藥物療法1.溶栓療法，尿激酶、鏈激酶、rt-PA等。2.抗心肌缺血治療：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等。3.抗血小板、抗凝治療：阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷、肝素、GPIIb/IIIa受體拮抗劑等。4.抗休克、抗心衰、抗心律失常治療。5.降脂治療、營養(yǎng)心肌治療等。57AMI溶栓療法適應(yīng)證1.持續(xù)性胸痛≥30分，含服硝酸甘油癥狀不緩解；2.相鄰≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：肢導(dǎo)聯(lián)>0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)>0.2mV；3.發(fā)病≤6h；4.發(fā)病6～12h，ST段仍明顯抬高；5.年齡≤70y,>70y者應(yīng)根據(jù)MI范圍、一般狀態(tài)、有無高血壓或糖尿病慎重選擇。58AMI溶栓療法禁忌證1.兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血，做過內(nèi)臟手術(shù)、活組織檢查，有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇術(shù)，不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。2.高血壓經(jīng)治療后BP仍≥160/100mmHg者。3.高度懷疑主動(dòng)脈夾層者*。4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，>6h至半年內(nèi)有缺血性腦卒中（包括TIA）史。5.有出血性視網(wǎng)膜病史。6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。7.嚴(yán)重肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。59AMI溶栓后冠脈再通指征（一）直接指征：冠脈造影TIMI達(dá)II或III級。（二）間接指征，具備以下≥2項(xiàng)（除2＋3）。1.溶栓開始后2h內(nèi)，在抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥50％。2.胸痛自溶栓開始2～3h內(nèi)基本消失。3.溶栓開始后2～3h內(nèi)，出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或下壁MI者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯等。*。60PCI與溶栓治療優(yōu)缺點(diǎn)項(xiàng)目PCI溶栓療法適應(yīng)征適用于90％以上AMI患者適用于1/3AMI患者可操作性有一定技術(shù)與設(shè)備要求簡便易行，便于開展時(shí)間延隔較長（約1.5～5.0h）較短，可院外或急診室給藥TIMIIII級％≥90％28%～63％早期再閉塞率極低（<2％）約10％IRA通暢率3～6月后87％～91％3～6月后60％～70％殘余狹窄較輕較重（15％～30％有癥狀）并發(fā)癥較少0.3％～1.0％顱內(nèi)出血61ACS的抗心肌缺血藥物治療硝酸酯類在ACS的應(yīng)用1.低危UAP應(yīng)用非靜脈硝酸酯類，中高危UAP和AMI靜脈應(yīng)用硝酸酯類。2.靜脈應(yīng)用硝酸酯類以小劑量開始，逐漸增加劑量至癥狀控制、血壓正常者收縮壓降低10mmHg、高血壓者收縮壓降低30mmHg為有效劑量。持續(xù)應(yīng)用24～48h后，改為間斷應(yīng)用或非靜脈劑型。3.靜脈應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)明顯心率增快、收縮壓<90mmHg等副作用時(shí)，應(yīng)減量或停用，硝酸甘油最高劑量≤100ug/min*。4.慎用或禁用于右室MI、收縮壓≤90mmHg、靜息心率>100次/min、梗阻性肥厚型心肌病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等患者*。62硝酸脂類的抗心肌缺血機(jī)制1.在血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)镹O或S-亞硝酸巰基化合物，激活鳥核苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，致血管擴(kuò)張。2.擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降低心臟負(fù)荷和心肌耗氧量。3.直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支循環(huán)。4.激活鳥苷酸環(huán)化酶，兼有抗血小板聚集、抗血栓、抗血管增厚與抗心肌肥大作用。63硝酸脂類的抗心肌缺血應(yīng)用方法藥物給藥途徑劑量作用時(shí)間硝酸甘油(Nitroglycerin)舌下含片0.3-0.6mg增至1.5mg1.5-7分鐘噴霧0.4mg同舌下含片貼片（經(jīng)皮膚）每小時(shí)0.2-0.8mg每日12小時(shí)，8-12小時(shí)間隙治療口頰部每次1.3mg，tid3-5小時(shí)靜滴每分鐘5-200μg耐受7-8小時(shí)64藥物給藥途徑劑量作用時(shí)間硝酸異山梨酯(Isosorbidedinitrate)*舌下含片2.5-15mg長達(dá)60分鐘口服每次5-80mg每日2-3次長達(dá)8小時(shí)噴霧1.25mg2-3小時(shí)嚼服5mg2-2.5小時(shí)口服緩釋片每次20mg每日1-2次長達(dá)8小時(shí)靜脈2mg/h(1.25-5mg/h)65藥物給藥途徑劑量作用時(shí)間單硝酸異山梨酯（Isosorbidemononitrate）*口服每次20mg每日2次12-24小時(shí)靜脈2-5mg/h戊四硝酸（Pentaerithrityltetranitrate）口服每次60-240mg，每日1次每次10-30mg，每日3-4次4-5小時(shí)丁四硝酯（Erythrityltetranitrate）舌下含片口服5-10mg每次10-30mg，每日3次不清楚不清楚66硝酸酯類的耐藥機(jī)制1、硝酸酯類轉(zhuǎn)化為NO所需的巰基和半胱氨酸基團(tuán)耗竭。2、鳥苷酸環(huán)化酶敏感性降低和活性受損。3、硝酸酯類的血管擴(kuò)張作用可反向誘導(dǎo)兒茶酚胺、精氨酸血管加壓素、腎素、醛固酮、AngII活性增高，導(dǎo)致血管收縮和液體潴留。4、硝酸酯類降低血管內(nèi)壓反饋調(diào)節(jié)血管內(nèi)容量增加。5、氧自由基降解NO產(chǎn)生過氧化硝酸鹽，導(dǎo)致血管平滑肌對AngII等縮血管因子敏感性增加。67硝酸酯類耐藥性的防治1、保持硝酸酯類的用藥間隔（6-12小時(shí)）。2、應(yīng)用補(bǔ)充巰基（卡托普利）和半胱氨酸基團(tuán)（乙酰半胱氨酸）的藥物。3、應(yīng)用拮抗反向誘導(dǎo)血管收縮因子藥物ACEI、AngII受體拮抗劑等。4、其他藥物：利尿劑、肼屈嗪、維生素C、含有蛋氨酸（methionine）藥物等。68β受體阻滯劑在ACS的應(yīng)用1.若無禁忌癥，應(yīng)在ACS發(fā)病12h內(nèi)開始應(yīng)用*，無論是否同時(shí)進(jìn)行溶栓或PCI治療。2.特別適用于有持續(xù)或反復(fù)胸痛、高血壓、出現(xiàn)快速性心律失常或明顯焦慮等患者。3.一般口服給藥，劑量應(yīng)個(gè)體化，從小劑量開始。應(yīng)防止出現(xiàn)停藥綜合征或首劑綜合征。4.禁用或慎用于變異性心絞痛、心率<60bpm、收縮壓<90～100mmHg、中重度左心衰竭、二、三度AVB或PR間期>0.24s或慢性阻塞性肺病等患者。69β受體阻滯劑的抗心肌缺血機(jī)制體結(jié)合（1）心率減慢（2）心肌收縮力下降 心肌耗氧量減少（3）血壓下降（4）心臟舒張期延長——改善心肌供血702.改善心肌代謝，減少缺血心肌的無氧代謝產(chǎn)生乳酸，減輕缺血性失鉀*。3.影響冠脈血流分布，增加缺血區(qū)心內(nèi)膜與心外膜的灌注比例。4.促進(jìn)氧合血紅蛋白離解，增加心肌組織供氧。71β受體阻滯劑的抗心肌缺血的應(yīng)用方法作用特點(diǎn)*阿替洛爾美托洛爾普萘洛爾比索洛爾卡維地洛拉貝洛爾索他洛爾納多洛爾吲哚洛爾半衰期h6-93-43.5-67-152-85-65-1314-253-4劑量（mg/d）25-10025-20030-2402.5-206.25-100150-60080-24040-1207.5-15β1選擇性有有無有無無無無無親脂性低中高中低低低低中ISA（%）0-100-100-100-100-100-100-100-10>50作用比率0.3-1.01.01.010-404.00.30.62.0-9.06.0主要排泄腎肝肝肝/腎肝肝腎腎腎/肝72鈣通道阻滯劑在ACS的應(yīng)用1.是變異性心絞痛的首選抗心肌缺血藥，但不作為AMI的一線用藥，最常用藥物為地爾硫卓和氨氯地平。2.較適用于ACS伴高血壓或快速性心律失常者（非二氫吡啶類）。3.必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑或硝酸酯類，但需注意可發(fā)生心功能不全、緩慢性心律失?；虻脱獕旱雀弊饔谩?.禁用或慎用于收縮壓<90mmHg、伴左心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩等患者（地、維）。73鈣通道阻滯劑的抗心肌缺血機(jī)制1、擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷和耗氧量。2、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及側(cè)枝循環(huán)，增加冠脈血流量。3、某些鈣阻滯劑可減慢心率、抑制心肌收縮力。4、實(shí)驗(yàn)證明鈣阻滯劑尚有抑制血小板聚集，減少血管收縮物質(zhì)釋放和延緩冠脈粥樣硬化進(jìn)程等作用。74鈣通道阻滯劑的抗心肌缺血應(yīng)用方法藥物劑型半衰期（h）峰值（h）主要代謝排泄劑量和用法（mg）地爾硫卓常規(guī)4.1-5.62.3肝15-120，tid-qid緩釋5-810-14肝120-300，qd控釋5-104-6肝120-240，qd延釋5-76-11肝60-120，bid維拉帕米常規(guī)5-81.2肝/腎40-120，bid-qid控釋4.5-121-2肝/腎120-240，qd硝苯地平胃腸3.8-176-8肝30-90，qd控釋72.5-5肝30-90，qd，20-40，bid尼卡地平控釋8.61.4肝30-60，qd氨氯地平長效36-506-12肝/腎5-10，qd非洛地平長效15.12.5-5肝/腎5-10，qd75ACS的抗栓和抗凝治療抗血栓治療的原理血栓形成 溶栓治療*血管內(nèi)膜損傷減少危險(xiǎn)因素血小板粘附和激活 血小板抑制劑凝血酶生成和纖維蛋白形成 抗凝劑纖溶酶和纖維蛋白形成 纖溶劑 76血小板功能的藥物干預(yù)血小板聚集抑制劑GPllb/llla拮抗劑血小板聚集血小板激活血小板粘附斑塊破裂水蛭素肝素噻氯匹定氯吡格雷阿司匹林血小板激活的介導(dǎo)劑凝血酶ADPTxA277阿斯匹林劑量：急性期150～300mg/d，3d后50～150mg/d減少血管性事件的發(fā)生率25%-30%，其中包括減少急性心肌梗死死亡率，其30天死亡率與鏈激酶大致相同.減少球囊血管成形術(shù)后再狹窄.但約有30%-40%患者對阿斯匹林不敏感，有部分患者則對阿斯匹林產(chǎn)生抵抗性，上述患者需聯(lián)合應(yīng)用ADP受體拮抗劑—噻氯匹定(抵克立得)，氯吡格雷或Gllb/llla拮抗劑.78噻氯吡啶(抵克立得)劑量：急性期250mgbid，1～2周后250mgqd.血管性疾病患者在應(yīng)用噻氯匹定預(yù)防血管性事件時(shí)，其療效較阿斯匹林優(yōu)越10%.聯(lián)合應(yīng)用噻氯匹定和阿斯匹林較單用阿斯匹林優(yōu)越8%單用噻氯匹定也能有效地預(yù)防球囊血管成形術(shù)期間血栓栓塞性事件的發(fā)生.已進(jìn)行的臨床研究表明在支架術(shù)中，聯(lián)合應(yīng)用噻氯匹定和阿斯匹林較聯(lián)合應(yīng)用阿斯匹林和抗凝劑或單用阿斯匹林有效.1%服用噻氯匹定患者出現(xiàn)中性白細(xì)胞減少，偶有出現(xiàn)血栓性血小板減少性紫瘢.79氯吡格雷新型的ADP受體拮抗劑成分：THIENOPYRIDINE*作用：不可逆地阻斷ADP與其在血小板上的結(jié)合,從而抑制了由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集.劑量：初始劑量300mg，以后75mg每天一次.80肝素的應(yīng)用肝素有抗凝和抗凝外作用*普通肝素治療監(jiān)測低分子肝素——一般不需監(jiān)測，目前制劑無差別普通肝素抗凝副作用－增加出血傾向－血小板減少（直接作用、免疫作用）－骨質(zhì)疏松（長期使用者）81ACS的其他治療方法藥物療法：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑、中藥*等。非藥物療法：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)、體外反搏術(shù)、人工起搏療法、新型PCI術(shù)、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植、基因治療等。82ACS的康復(fù)治療A：Aspirin、ACEIB：Beta-blockade、BPcontrolC：CHOLcont