臨床適應(yīng)證、禁忌證、限度、檢查前準(zhǔn)備、CT掃描方案、圖像后處理技術(shù)、CT診斷及標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告等冠狀動(dòng)脈CT技術(shù)要點(diǎn)

臨床適應(yīng)證、禁忌證、限度、檢查前準(zhǔn)備、CT掃描方案、圖像后處理技術(shù)、CT診斷及標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告等冠狀動(dòng)脈CT技術(shù)要點(diǎn)適應(yīng)證（1）基于常規(guī)胸部CT平掃的冠狀動(dòng)脈鈣化(CAC)

常規(guī)胸部CT檢查通常包括胸部CT平掃和胸部CT增強(qiáng)掃描。他們可以觀察肺部、心臟、大血管等部位的病變，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤、感染性疾病和心臟疾病等具有較好的診斷價(jià)值。?適用于所有肺癌篩查患者和40歲以上未確定冠心病的患者。

（2）心電門(mén)控冠狀動(dòng)脈鈣化積分(CACS)CT

這種檢查方法是通過(guò)將CT圖像與心電圖進(jìn)行同步處理，以評(píng)估心臟和大血管的功能和結(jié)構(gòu)，對(duì)于冠心病、心肌梗死、心衰等心臟疾病具有一定的診斷價(jià)值。?適應(yīng)證：①10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為5%~20%患者組中，無(wú)臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的40~75歲無(wú)癥狀患者；②10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)<5%的部分患者（如有早發(fā)性冠狀動(dòng)脈疾病家族史）行CACS檢查可能受益。（3）冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CCTA)

這種檢查方法是通過(guò)靜脈注射造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影，從而評(píng)估冠狀動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能，對(duì)于冠心病、心肌梗死等心臟疾病具有較好的診斷價(jià)值。?適應(yīng)證：①無(wú)癥狀的高危風(fēng)險(xiǎn)人群②出現(xiàn)穩(wěn)定的典型/非典型胸痛或心絞痛類(lèi)似癥狀的患者③當(dāng)心電圖和/或心肌酶譜正常或不確定時(shí)，推薦中等冠心病可能性［驗(yàn)前概率為15%~85%］的急性胸痛患者④不愿意或不適宜做有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影的臨床疑診冠心病患者⑤對(duì)于已知冠心病或存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者進(jìn)行臨床干預(yù)后的隨訪檢查⑥PCI或搭橋及非冠狀動(dòng)脈心臟手術(shù)的術(shù)前評(píng)估⑦冠狀動(dòng)脈支架（直徑≥3mm）或搭橋及心臟移植的術(shù)后隨訪⑧明確是否存在冠狀動(dòng)脈異常⑨對(duì)不適合行心臟MR檢查者禁忌證（1）嚴(yán)重的碘對(duì)比劑過(guò)敏史；（2）甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈者或進(jìn)展中患者，臨床如需做CCTA，需經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)師評(píng)估；（3）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml·min-1·1.73m-2的腎功能不全者；（4）臨床生命體征不穩(wěn)定（如急性心肌梗死、嚴(yán)重心功能不全或失代償性心力衰竭、嚴(yán)重的低血壓等），無(wú)法平臥者；（5）懷孕、懷疑受孕者以及備孕者；（6）不能配合掃描和/或屏氣指令的患者。診斷（1）胸部CT

常規(guī)胸部CT檢查廣泛地用于心胸疾病的篩查、診斷和療效監(jiān)測(cè)。（2）CACS診斷與Agatston評(píng)分量化分析

CACS診斷是通過(guò)使用Agatston評(píng)分進(jìn)行CACS定量分析來(lái)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度和斑塊負(fù)荷的診斷方法。自動(dòng)化CACS評(píng)估更為快速和準(zhǔn)確。鈣化積分計(jì)算的方法及其應(yīng)用場(chǎng)景?鈣化積分是通過(guò)CT檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化程度進(jìn)行定量評(píng)估的一種方法。

?鈣化積分計(jì)算通常采用Agatston積分法，根據(jù)CT值將鈣化斑塊進(jìn)行分類(lèi)和賦值。?鈣化積分可作為冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)，用于指導(dǎo)臨床診斷和治療決策。例如，對(duì)于鈣化積分較高的患者，可能需要采取更積極的治療措施來(lái)降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。（3）CCTA：首選無(wú)創(chuàng)影像檢查方法

CCTA是目前無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的最佳影像學(xué)方法，其臨床價(jià)值包括：?通過(guò)定性定量判斷冠狀動(dòng)脈狹窄，診斷阻塞性冠狀動(dòng)脈病變；以ICA為金標(biāo)準(zhǔn)，CCTA陰性預(yù)測(cè)值接近100%。因此，可作為ICA檢查的“守門(mén)人”。對(duì)急診胸痛患者，如果CCTA未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠心病，基本可以排除ACS的診斷。?對(duì)各類(lèi)冠狀動(dòng)脈解剖畸形和先天性心臟病合并心外畸形做出準(zhǔn)確診斷；?通過(guò)計(jì)算冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分進(jìn)行冠心病危險(xiǎn)分層；?通過(guò)對(duì)高危斑塊特征定性分析進(jìn)行預(yù)后判斷。▌1）冠狀動(dòng)脈狹窄的評(píng)價(jià)

0級(jí)：正常，無(wú)狹窄1級(jí)：輕微，＜25%狹窄，對(duì)官腔影響不大2級(jí)：輕度，25%~49%狹窄，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)意義3級(jí)：中度，50%~69%狹窄，可能有血流動(dòng)力學(xué)影響4級(jí)：重度，4A級(jí)（1支或2支血管狹窄70%~99%）、4B級(jí)（左主干狹窄程度≥50%或3支血管的管腔狹窄程度≥70%），存在血流動(dòng)力學(xué)意義5級(jí)：閉塞，CTO，CT有優(yōu)勢(shì)；次全閉塞，造影有優(yōu)勢(shì)

▌2）冠狀動(dòng)脈斑塊的定性和定量分析

CCTA不僅能顯示冠狀動(dòng)脈管腔狹窄及管壁是否存在斑塊，還能在CCTA圖像上識(shí)別斑塊特征。（定性）此外，CCTA還可通過(guò)半自動(dòng)化分析軟件對(duì)斑塊進(jìn)行定量分析。?CAD-RADS2.0版本將具有以下兩個(gè)或以上不良特征的斑塊定義為高危斑塊。①正性重構(gòu)（圖3）：病變段的最大血管直徑（包含斑塊和管腔）與病變近端和遠(yuǎn)端參考血管平均直徑的比值≥1.1；

②低衰減斑塊（圖4）：斑塊內(nèi)存在CT值<30HU的區(qū)域，這與巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和大的脂質(zhì)壞死核心（大于斑塊面積的10%）密切相關(guān)；③點(diǎn)狀鈣化：非鈣化斑塊內(nèi)存在的局灶性鈣化病變（平均密度>130HU），且該病變?cè)谌我夥轿粶y(cè)量最大徑<3mm，占管腔<1/4環(huán)徑；④餐巾環(huán)征：低密度斑塊邊緣的環(huán)形高密度征象。⑤炎癥生物標(biāo)志物脂肪衰減指數(shù)（FAI）升高（圖7）。?CCTA上的斑塊負(fù)荷、高危斑塊作為除狹窄程度以外的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與MACE風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)性。?高危斑塊識(shí)別及其臨床意義探討易損斑塊是指具有破裂傾向、易于形成血栓的斑塊，是冠心病急性事件的主要原因；通過(guò)CT檢查，可以識(shí)別出易損斑塊的特征，如薄纖維帽、大脂質(zhì)核心、斑塊內(nèi)出血等；早期識(shí)別易損斑塊并采取干預(yù)措施，有助于降低冠心病急性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。▌3）冠狀動(dòng)脈之外的發(fā)現(xiàn)

CCTA除了顯示冠狀動(dòng)脈斑塊外，還可準(zhǔn)確、清晰顯示冠狀動(dòng)脈起源、走行、終止及其與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。①冠狀動(dòng)脈起源于對(duì)側(cè)冠狀竇，易發(fā)生猝死②冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈，少見(jiàn)，逆流：右冠狀動(dòng)脈→側(cè)支循環(huán)→左冠狀動(dòng)脈→肺動(dòng)脈③單冠狀動(dòng)脈：少見(jiàn)④冠狀動(dòng)脈瘺⑤非專(zhuān)業(yè)化病變：如冠狀動(dòng)脈炎⑥冠狀動(dòng)脈夾層

⑦心肌橋⑧心臟及心外異常表現(xiàn)▌4）CT血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(CT-FFR)與心肌灌注成像(CTP)

?與CCTA狹窄分級(jí)相比，CCTA獲得的斑塊特征可以更好地預(yù)測(cè)病變引起的心肌缺血，采用CT-FFR則使得準(zhǔn)確度進(jìn)一步提高。CTFFR可無(wú)創(chuàng)提供冠狀動(dòng)脈狹窄的解剖（管腔和斑塊）和功能信息，與有創(chuàng)FFR相比具有較高的準(zhǔn)確度和一致性。?CTP可實(shí)現(xiàn)心肌血流灌注的無(wú)創(chuàng)評(píng)估，有助于彌補(bǔ)CCTA檢查無(wú)法獲得心肌血流灌注信息的缺點(diǎn)，為實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血管解剖學(xué)信息+心肌血流灌注功能學(xué)信息的“一站式”綜合評(píng)估提供了方向。（4）內(nèi)科治療隨訪評(píng)估

可通過(guò)CCTA隨訪檢查定量測(cè)量斑塊負(fù)荷、監(jiān)測(cè)斑塊特征及體積變化，從而評(píng)估降脂藥物療效，優(yōu)化后續(xù)臨床管理。（5）PCI術(shù)前和術(shù)后評(píng)估

術(shù)前：?CTFFR等新技術(shù)的應(yīng)用可以提