臨床適應(yīng)證、禁忌證、限度、檢查前準(zhǔn)備、CT掃描方案、圖像后處理技術(shù)、CT診斷及標(biāo)準(zhǔn)化報告等冠狀動脈CT技術(shù)要點

臨床適應(yīng)證、禁忌證、限度、檢查前準(zhǔn)備、CT掃描方案、圖像后處理技術(shù)、CT診斷及標(biāo)準(zhǔn)化報告等冠狀動脈CT技術(shù)要點適應(yīng)證（1）基于常規(guī)胸部CT平掃的冠狀動脈鈣化(CAC)

常規(guī)胸部CT檢查通常包括胸部CT平掃和胸部CT增強(qiáng)掃描。他們可以觀察肺部、心臟、大血管等部位的病變，對于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤、感染性疾病和心臟疾病等具有較好的診斷價值。?適用于所有肺癌篩查患者和40歲以上未確定冠心病的患者。

（2）心電門控冠狀動脈鈣化積分(CACS)CT

這種檢查方法是通過將CT圖像與心電圖進(jìn)行同步處理，以評估心臟和大血管的功能和結(jié)構(gòu)，對于冠心病、心肌梗死、心衰等心臟疾病具有一定的診斷價值。?適應(yīng)證：①10年動脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病風(fēng)險為5%~20%患者組中，無臨床動脈粥樣硬化性心血管病的40~75歲無癥狀患者；②10年動脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病風(fēng)險<5%的部分患者（如有早發(fā)性冠狀動脈疾病家族史）行CACS檢查可能受益。（3）冠狀動脈CT血管成像(CCTA)

這種檢查方法是通過靜脈注射造影劑，使冠狀動脈顯影，從而評估冠狀動脈的結(jié)構(gòu)和功能，對于冠心病、心肌梗死等心臟疾病具有較好的診斷價值。?適應(yīng)證：①無癥狀的高危風(fēng)險人群②出現(xiàn)穩(wěn)定的典型/非典型胸痛或心絞痛類似癥狀的患者③當(dāng)心電圖和/或心肌酶譜正?；虿淮_定時，推薦中等冠心病可能性［驗前概率為15%~85%］的急性胸痛患者④不愿意或不適宜做有創(chuàng)冠狀動脈造影的臨床疑診冠心病患者⑤對于已知冠心病或存在冠狀動脈粥樣硬化斑塊患者進(jìn)行臨床干預(yù)后的隨訪檢查⑥PCI或搭橋及非冠狀動脈心臟手術(shù)的術(shù)前評估⑦冠狀動脈支架（直徑≥3mm）或搭橋及心臟移植的術(shù)后隨訪⑧明確是否存在冠狀動脈異常⑨對不適合行心臟MR檢查者禁忌證（1）嚴(yán)重的碘對比劑過敏史；（2）甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈者或進(jìn)展中患者，臨床如需做CCTA，需經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)師評估；（3）估算的腎小球濾過率<30ml·min-1·1.73m-2的腎功能不全者；（4）臨床生命體征不穩(wěn)定（如急性心肌梗死、嚴(yán)重心功能不全或失代償性心力衰竭、嚴(yán)重的低血壓等），無法平臥者；（5）懷孕、懷疑受孕者以及備孕者；（6）不能配合掃描和/或屏氣指令的患者。診斷（1）胸部CT

常規(guī)胸部CT檢查廣泛地用于心胸疾病的篩查、診斷和療效監(jiān)測。（2）CACS診斷與Agatston評分量化分析

CACS診斷是通過使用Agatston評分進(jìn)行CACS定量分析來評估冠狀動脈狹窄程度和斑塊負(fù)荷的診斷方法。自動化CACS評估更為快速和準(zhǔn)確。鈣化積分計算的方法及其應(yīng)用場景?鈣化積分是通過CT檢查對冠狀動脈鈣化程度進(jìn)行定量評估的一種方法。

?鈣化積分計算通常采用Agatston積分法，根據(jù)CT值將鈣化斑塊進(jìn)行分類和賦值。?鈣化積分可作為冠心病風(fēng)險評估的重要指標(biāo)，用于指導(dǎo)臨床診斷和治療決策。例如，對于鈣化積分較高的患者，可能需要采取更積極的治療措施來降低心血管事件的風(fēng)險。（3）CCTA：首選無創(chuàng)影像檢查方法

CCTA是目前無創(chuàng)性評價冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)的最佳影像學(xué)方法，其臨床價值包括：?通過定性定量判斷冠狀動脈狹窄，診斷阻塞性冠狀動脈病變；以ICA為金標(biāo)準(zhǔn)，CCTA陰性預(yù)測值接近100%。因此，可作為ICA檢查的“守門人”。對急診胸痛患者，如果CCTA未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠心病，基本可以排除ACS的診斷。?對各類冠狀動脈解剖畸形和先天性心臟病合并心外畸形做出準(zhǔn)確診斷；?通過計算冠狀動脈鈣化評分進(jìn)行冠心病危險分層；?通過對高危斑塊特征定性分析進(jìn)行預(yù)后判斷。▌1）冠狀動脈狹窄的評價

0級：正常，無狹窄1級：輕微，＜25%狹窄，對官腔影響不大2級：輕度，25%~49%狹窄，無血流動力學(xué)意義3級：中度，50%~69%狹窄，可能有血流動力學(xué)影響4級：重度，4A級（1支或2支血管狹窄70%~99%）、4B級（左主干狹窄程度≥50%或3支血管的管腔狹窄程度≥70%），存在血流動力學(xué)意義5級：閉塞，CTO，CT有優(yōu)勢；次全閉塞，造影有優(yōu)勢

▌2）冠狀動脈斑塊的定性和定量分析

CCTA不僅能顯示冠狀動脈管腔狹窄及管壁是否存在斑塊，還能在CCTA圖像上識別斑塊特征。（定性）此外，CCTA還可通過半自動化分析軟件對斑塊進(jìn)行定量分析。?CAD-RADS2.0版本將具有以下兩個或以上不良特征的斑塊定義為高危斑塊。①正性重構(gòu)（圖3）：病變段的最大血管直徑（包含斑塊和管腔）與病變近端和遠(yuǎn)端參考血管平均直徑的比值≥1.1；

②低衰減斑塊（圖4）：斑塊內(nèi)存在CT值<30HU的區(qū)域，這與巨噬細(xì)胞浸潤和大的脂質(zhì)壞死核心（大于斑塊面積的10%）密切相關(guān)；③點狀鈣化：非鈣化斑塊內(nèi)存在的局灶性鈣化病變（平均密度>130HU），且該病變在任意方位測量最大徑<3mm，占管腔<1/4環(huán)徑；④餐巾環(huán)征：低密度斑塊邊緣的環(huán)形高密度征象。⑤炎癥生物標(biāo)志物脂肪衰減指數(shù)（FAI）升高（圖7）。?CCTA上的斑塊負(fù)荷、高危斑塊作為除狹窄程度以外的獨立危險因素，與MACE風(fēng)險呈正相關(guān)性。?高危斑塊識別及其臨床意義探討易損斑塊是指具有破裂傾向、易于形成血栓的斑塊，是冠心病急性事件的主要原因；通過CT檢查，可以識別出易損斑塊的特征，如薄纖維帽、大脂質(zhì)核心、斑塊內(nèi)出血等；早期識別易損斑塊并采取干預(yù)措施，有助于降低冠心病急性事件的發(fā)生風(fēng)險。▌3）冠狀動脈之外的發(fā)現(xiàn)

CCTA除了顯示冠狀動脈斑塊外，還可準(zhǔn)確、清晰顯示冠狀動脈起源、走行、終止及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。①冠狀動脈起源于對側(cè)冠狀竇，易發(fā)生猝死②冠狀動脈起源于肺動脈，少見，逆流：右冠狀動脈→側(cè)支循環(huán)→左冠狀動脈→肺動脈③單冠狀動脈：少見④冠狀動脈瘺⑤非專業(yè)化病變：如冠狀動脈炎⑥冠狀動脈夾層

⑦心肌橋⑧心臟及心外異常表現(xiàn)▌4）CT血流儲備分?jǐn)?shù)(CT-FFR)與心肌灌注成像(CTP)

?與CCTA狹窄分級相比，CCTA獲得的斑塊特征可以更好地預(yù)測病變引起的心肌缺血，采用CT-FFR則使得準(zhǔn)確度進(jìn)一步提高。CTFFR可無創(chuàng)提供冠狀動脈狹窄的解剖（管腔和斑塊）和功能信息，與有創(chuàng)FFR相比具有較高的準(zhǔn)確度和一致性。?CTP可實現(xiàn)心肌血流灌注的無創(chuàng)評估，有助于彌補(bǔ)CCTA檢查無法獲得心肌血流灌注信息的缺點，為實現(xiàn)冠狀動脈血管解剖學(xué)信息+心肌血流灌注功能學(xué)信息的“一站式”綜合評估提供了方向。（4）內(nèi)科治療隨訪評估

可通過CCTA隨訪檢查定量測量斑塊負(fù)荷、監(jiān)測斑塊特征及體積變化，從而評估降脂藥物療效，優(yōu)化后續(xù)臨床管理。（5）PCI術(shù)前和術(shù)后評估

術(shù)前：?CTFFR等新技術(shù)的應(yīng)用可以提