常見心臟病外科治療課件

常見心臟病外科治療陜西省心血管病醫(yī)院心臟外科心臟外科開展簡(jiǎn)史心臟外科治療范圍先天性心臟病后天性瓣膜病缺血性心臟病后天性大血管病心包疾病心臟腫瘤心律失常心衰終末期治療概論病癥呼吸困難心悸乏力胸痛暈厥紫紺咯血水腫概論一般體征

水腫發(fā)紺杵狀指頸動(dòng)、靜脈搏動(dòng)血壓、脈搏腹部體征肝大腹水心臟體征 搏動(dòng)、大小震顫、雜音

體外循環(huán)體外循環(huán)流程體外循環(huán)時(shí)，靜脈血→上、下腔靜脈→人工肺→氧合、排出二氧化碳，氧合后的血液→人工心臟→濾過器→主動(dòng)脈1953年Gibbon首例應(yīng)用于臨床。體外循環(huán)根本裝置：包括血泵、氧合器、變溫器、貯血室和濾過器五局部

體外循環(huán)機(jī)

JostraSarns9000肝素化： 3mg/kg，ACT＞450～480秒 〔正常80～120秒〕稀釋〔體外循環(huán)預(yù)充〕：預(yù)期血球壓積預(yù)期膠體滲透壓附加劑：甘露醇、碳酸氫鈉、皮質(zhì)激素低溫：淺低溫：28～32℃

中低溫：21～27℃

深低溫：＜20℃心臟停搏

藥物：局部低溫：心肌保護(hù)冷晶體冷血溫血先天性心臟病的診治定義病因分類診斷治療預(yù)后先天性心臟病的定義先天性心臟病的發(fā)病率

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉15～21%

室間隔缺損12～20%

房間隔缺損10～20%

法洛四聯(lián)癥12～14%

主動(dòng)脈縮窄7～14%

肺動(dòng)脈狹窄10～12%

肺動(dòng)脈瓣狹窄10～20%

完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位10.8%

腔靜脈引流異常9.4%

房室隔缺損3～7%

三尖瓣閉鎖5.5%

完全肺靜脈異位引流1.5～3%

單心室1.3～3.0%先天性心臟病的病因先天性心臟病的病因妊娠早期受到放射性物質(zhì)如X射線 、同位素等過量照射病毒感染：懷孕3－8周，風(fēng)疹、流 感、流行性腮腺、柯薩奇病毒 、皰疹病毒近親婚配不良嗜好：吸煙、酗酒、吸毒等先天性心臟病的分類

紫紺型：肺血正常：輕型法四、法四伴動(dòng)脈 導(dǎo)管未閉肺血減少：法四、三尖瓣閉鎖肺血增多：大血管錯(cuò)位、單心房、 單心室、完全肺靜脈異位引流 、永存動(dòng)脈干先天性心臟病的分類非紫紺型：肺血正常：主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng) 脈弓縮窄肺血減少：肺動(dòng)脈瓣狹窄、 Ebstein′畸形肺血增多：室缺、房缺、動(dòng)脈 導(dǎo)管未閉、局部肺靜脈異 位引流、心內(nèi)膜墊缺損、 主-肺動(dòng)脈間隔缺損先天性心臟病的診斷病史癥狀體征心電圖X-線B-超其他檢查室間隔缺損發(fā)生率約占先心病的15%～20% 心室間隔由漏斗間隔、竇部間隔、膜部間隔和小梁間隔四局部組成，各局部發(fā)育不良、融合不好或發(fā)育缺如均可形成先天性室間隔缺損轉(zhuǎn)歸：自行閉合：21～63%閉合時(shí)間：4歲以內(nèi)小室缺者，34%自行閉合， 大室缺者僅2～8%自行閉合，5、6 歲以上閉合時(shí)機(jī)較少室間隔缺損臨床分型根據(jù)大小：小型：缺損＜0.3㎝，肺循環(huán)/體循 環(huán)血流≤2:1

中型：限制性，肺循環(huán)/體循環(huán)血流 ＞2:1，相當(dāng)于主動(dòng)脈徑的70%

大型：非限制性室缺，缺損口不小于 主動(dòng)脈瓣口室間隔缺損臨床分型根據(jù)部位： 室上嵴型：1、干下型

2、嵴內(nèi)型 膜周部型：1、嵴下型

2、膜部型

3、隔瓣后型

肌部型：

左室-右房通道：小型室缺診斷病史：經(jīng)常在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)病癥：無明顯病癥體征：胸左3、4肋間聞及2～3級(jí)收縮期 雜音，有時(shí)可觸及收縮期震顫

小型室缺診斷

X-線：肺紋理略增粗或正常、主動(dòng)脈弓正常，心室輕度增大或正常小型室缺診斷B-超：二維超聲可見小的 室間隔回聲失落， 有時(shí)無法看到，需 依靠DopplerDoppler：可見五彩過隔血 流，一般血流 速 度快小型室缺治療中—大型室缺診斷

病史：嬰兒期出現(xiàn)氣促、多汗、反復(fù)肺部感染，生長(zhǎng)發(fā)育差等

體征：營(yíng)養(yǎng)差，消瘦，心前區(qū)隆起，胸左3、4肋間觸及收縮期震顫，心界增大，聞及3～4級(jí)收縮期雜音，響亮、粗糙，傳導(dǎo)廣泛，P2亢進(jìn)中—大型室缺診斷

X-線：肺血增多，肺門血管擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈結(jié)縮小，心影明顯增大，左室增大為主，左房稍大大型室損伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓X-線： 肺紋理自中帶即明顯變細(xì)甚至減少，肺動(dòng)脈段顯著突出，可呈瘤樣擴(kuò)展，右心室明顯增大，而心影有縮小趨勢(shì)中—大型室缺診斷B-超： 二維超聲可見明顯的室間隔回聲失落，左房、室擴(kuò)大，左室流出道增寬，肺動(dòng)脈增粗Doppler：室間隔水平左向右紅五彩鑲嵌色分流，肺動(dòng)脈流速增快、壓力升高肺動(dòng)脈高壓分級(jí)根據(jù)壓力：輕度：25～45%體循環(huán)壓力中度：45～75%體循環(huán)壓力重度：＞75%體循環(huán)壓力根據(jù)肺血管阻力輕度：≤7wood/m2

中度：8～10wood/m2

重度：＞10wood/m2中度低溫體外循環(huán)下直視修補(bǔ) 根本要求修補(bǔ)確實(shí)，防止出現(xiàn)剩余漏不能損傷房室傳導(dǎo)組織而造成傳導(dǎo)阻滯不損傷鄰近主動(dòng)脈瓣、三尖瓣而造成關(guān)閉 不全

補(bǔ)片修補(bǔ)缺損補(bǔ)片置入缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒期連接肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈的一條短的動(dòng)脈管道。在出生后48小時(shí)內(nèi)由肌肉壁收縮封閉，形成動(dòng)脈導(dǎo)管索—生理性閉合；解剖性閉合發(fā)生在出生后8周內(nèi)，少數(shù)遷延到半年左右。如持續(xù)不閉合，那么構(gòu)成病態(tài)，稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉〔癥〕動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是一種較常見的先天性心血管畸形，占先天性心臟病總數(shù)的12～15％。女性約兩倍于男性 PDA在新生兒的發(fā)病率為萬分之8，尤其是早產(chǎn)的女嬰

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床分型管型：最常見，＞80%

漏斗型：窗型：?jiǎn)♀徯停簞?dòng)脈瘤型：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病癥分流小，無病癥分流大，反復(fù)呼吸道感染，不愿進(jìn)食 ，生長(zhǎng)發(fā)育差合并PH時(shí)，氣促、發(fā)紺；常有心力衰 竭表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)差異性紫紺

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉體征發(fā)育正?；虿钚呐K搏動(dòng)增強(qiáng)，心界向左下擴(kuò)大胸左Ⅱ肋間可觸及收縮期震顫，聞及連續(xù) 性、機(jī)器樣雜音，傳導(dǎo)廣泛，P2被掩蓋常有脈壓增大、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉診斷X-線： 小導(dǎo)管：正常中—大導(dǎo)管：肺充血，主動(dòng)脈弓增大，左 房、左室增大，PH時(shí)，肺動(dòng) 脈段明顯突出，右室肥厚動(dòng)脈導(dǎo)管未閉診斷B-超：降主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈之間的異常管道。左室擴(kuò)大，主動(dòng)脈根部增寬Doppler:

降主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈間異常管道全心動(dòng)周期可探及紅五彩鑲嵌血流動(dòng)脈導(dǎo)管未閉治療結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管房間隔缺損臨床分型原發(fā)孔型ASD：15～20%繼發(fā)孔ASD：62～80%

1、中央型：70～75%2、上腔靜脈型靜脈竇型缺損 5～15%3、下腔靜脈型卵圓窩的低位 缺損7～12%4、冠狀靜脈竇型較少

5、混合型7～8.5%6、單心房房間隔缺損診斷病癥：多無病癥，大房缺可出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、反復(fù)呼吸道感染等體征：胸左2、3肋間聞及2～3級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音，P2增強(qiáng)、固定分裂原發(fā)孔房缺

原發(fā)間隔發(fā)育不良或心內(nèi)膜墊發(fā)育異常，致原發(fā)間隔和心內(nèi)膜墊不能融合連接，第一房間孔不能閉合所形成，常伴二尖瓣前瓣和三尖瓣隔瓣發(fā)育異常原發(fā)孔房缺診斷X-線： 肺血增多，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈結(jié)小，右房、右室增大，左室增大原發(fā)孔房缺診斷B-超： 低位房間隔回聲失落，右室增大，右室流出道增寬，肺動(dòng)脈增寬Doppler:

房水平收縮晚期至舒張?jiān)缙诩t五彩鑲嵌血流原發(fā)孔房缺治療繼發(fā)孔房缺 發(fā)生率約占先心病的10～20%，系原發(fā)房間隔組織吸收過多或繼發(fā)房間隔發(fā)育不良，那么上下兩邊緣不能接觸—第二房間孔不能閉合所致繼發(fā)孔房缺診斷X-線：肺血增多，肺動(dòng)脈段突，主動(dòng)脈結(jié)縮小或正常，右心房、右心室增大繼發(fā)孔房缺診斷B-超：房間隔處回聲減弱或脫失，右心系統(tǒng)擴(kuò)大，肺動(dòng)脈增寬Doppler

房水平收縮晚期至舒張?jiān)缙谖宀疏偳堆骼^發(fā)孔房缺治療全麻，氣管插管右側(cè)第四肋間腋前線作2~3cm切口在右心房壁作一荷包縫合在荷包內(nèi)穿刺置入推送導(dǎo)管裝入選擇相應(yīng)直徑的封堵器食道超聲引導(dǎo)下將推送導(dǎo)管經(jīng)房缺送入左心房釋放封堵器推拉試驗(yàn)，檢查移位、分流情況以及對(duì)瓣膜影響回撤推送導(dǎo)管結(jié)扎荷包縫線間斷縫合心包切口嚴(yán)密縫合胸壁外表切口右側(cè)第四肋間腋前線作2~3cm切口在右心房壁作一荷包縫合在荷包內(nèi)穿刺

置入推送導(dǎo)管，裝入選擇相應(yīng)直徑的封堵器食道超聲引導(dǎo)下將推送導(dǎo)管經(jīng)房缺送入左心房

釋放封堵器推拉試驗(yàn)，檢查移位、分流情況以及對(duì)瓣膜影響回撤推送導(dǎo)管結(jié)扎荷包縫線間斷縫合心包切口嚴(yán)密縫合胸壁外表切口肺動(dòng)脈口狹窄

占先心病的10～20%，廣義是指室間隔完整，肺動(dòng)脈瓣膜部、漏斗部或肺動(dòng)脈主干及其分支狹窄；狹義是指肺動(dòng)脈瓣膜部狹窄。男女性別比為3︰2臨床分級(jí)

程度右室收縮壓肺動(dòng)脈收縮壓壓差Ⅰ7030<40Ⅱ70～1003040～70Ⅲ100～15015～3070～135Ⅳ>150<15>135病癥：多無病癥，嚴(yán)重者可活動(dòng)后心悸、氣促和暈厥，或有輕度發(fā)紺，晚期出現(xiàn)右心衰竭體征：胸左Ⅱ肋間觸及收縮期震顫胸左Ⅱ肋間聞及粗糙響亮的Ⅳ級(jí)SM，P2減弱肺動(dòng)脈口狹窄診斷肺動(dòng)脈口狹窄診斷X-ray：心影不大或輕大，RV大，肺血正?；驕p少；肺動(dòng)脈口狹窄診斷B-超：肺動(dòng)脈瓣增厚，交界粘連，開放受限，呈圓拱型，主肺動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張

Doppler：收縮期，PA內(nèi)可見蘭色五彩射流自PV射向PA遠(yuǎn)端，根據(jù)PV血流，估測(cè)PA-RV壓力階差肺動(dòng)脈口狹窄治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄病變：持續(xù)、漸進(jìn)性；早年緩慢、穩(wěn)定，晚年進(jìn)行性加重出現(xiàn)病癥：潛伏期20～40年10年左右失去勞動(dòng)力，生存率＜15%出現(xiàn)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，生存期＜3年死亡原因：心衰：60～70%體循環(huán)栓塞：20～30%肺循環(huán)栓塞：10%二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)完全代償期：輕度狹窄瓣口面積：1.5—2.0cm，可有體征而無病癥左房功能不全期：中度狹窄瓣口面積：1.0—1.5cm，早期可有夜間發(fā)作性呼吸困難，咳嗽、咳泡沫樣血痰右心功能不全期：重度狹窄瓣口面積<1.0cm繼發(fā)TR可出現(xiàn)右心衰竭?？妊谥囟萂S時(shí)常見。此期易發(fā)生左房游離血栓所致的末梢動(dòng)脈血栓、栓塞征。二尖瓣狹窄診斷

典型雜音：心尖部可聞及舒張期低調(diào)、 隆隆樣、遞增型雜音，不傳導(dǎo)，常 伴舒張期震顫，心尖部第一心音亢 進(jìn)，肺動(dòng)脈搏區(qū)第二音亢進(jìn)和分裂右心衰竭體征：頸靜脈怒張、肝腫大、 下肢浮腫二尖瓣狹窄診斷X-線：肺瘀血和間質(zhì)性水腫，上肺靜脈擴(kuò)張，下肺靜脈變細(xì)。心臟增大，左心房和右心房增大，左心耳常明顯增大主動(dòng)脈弓縮小，左心室縮小，心尖位置上移，心左緣下段平直；二尖瓣瓣膜鈣化二尖瓣狹窄診斷B-超：二尖瓣葉回聲增強(qiáng)、開放受限，有時(shí)可見鈣化，瓣下可見腱索增粗、短縮及融合，交界粘連，瓣口面積減小，左心房、右心室擴(kuò)大，Doppler:

舒張期二尖瓣下呈紅五彩鑲嵌色高速血流二尖瓣狹窄治療二尖瓣狹窄外科治療二尖瓣關(guān)閉不全病理生理：

收縮期左室血液返流入左房，引起左房容量及壓力負(fù)荷增大，左房擴(kuò)大，同時(shí)使左室容量和壓力負(fù)荷也增加，左室擴(kuò)大和肥厚，晚期對(duì)肺循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)影響類同MS，也可產(chǎn)生右心衰竭二尖瓣關(guān)閉不全分級(jí)輕度關(guān)閉不全：返流量＜10ml，返流面積/左房面積＜20%無明顯臨床病癥中度關(guān)閉不全：返流量10～30ml，返流面積/左房面積21～40% 出現(xiàn)臨床病癥重度關(guān)閉不全：返流量＞30ml，返流面積/左房面積＞40%臨床病癥明顯二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)病癥：漸進(jìn)性呼吸困難，晚期開展至右心衰竭急性MR常致急性肺水腫，病情迅速惡化體征：心界擴(kuò)大、抬舉性心尖搏動(dòng)心尖部聞及向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期雜音后期體征：肺動(dòng)脈高壓征及右心衰竭二尖瓣關(guān)閉不全診斷X-線：雙肺淤血，主動(dòng)脈弓縮小，肺動(dòng)脈段凸出，心臟呈普大型，左房顯著擴(kuò)大，左室增大二尖瓣關(guān)閉不全診斷診斷B-超：二尖瓣尖部增厚回聲增強(qiáng)、后葉僵硬且活動(dòng)受限，左房左室大。二尖瓣短軸可見前后葉收縮期對(duì)合錯(cuò)位或呈分層改變Doppler:

收縮期左房側(cè)探及源于二尖瓣口的藍(lán)五彩鑲嵌色血流主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理：

收縮期左室排血受限，左室瘀血，舒張末容積增加，代償性心收縮力和收縮壓增加，隨著狹窄的進(jìn)展，左室與主動(dòng)脈間壓差加大，左室肥厚；另心肌耗氧量增多，冠脈血流量減少，然后引起心絞痛、心功能不全主動(dòng)脈瓣狹窄診斷體征：

年輕人主要為心絞痛、暈厥，勞累時(shí)多發(fā)，晚期發(fā)生心力衰竭；老年進(jìn)行性AS多以心衰為主要表現(xiàn)

查體：

主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及收縮期噴射性雜音，常伴震顫、性質(zhì)粗糙且向頸部、胸骨左緣傳導(dǎo)，脈壓差減小主動(dòng)脈瓣狹窄預(yù)后主動(dòng)脈瓣狹窄診斷正常主動(dòng)脈瓣口面積：

2.6～3.5cm2輕度狹窄：＞1.5cm2跨瓣壓差5～20mmHg中度狹窄：1.0～1.5cm2跨瓣壓差21～50mmHg重度狹窄：≤1.0cm2跨瓣壓差＞51mmHg主動(dòng)脈瓣狹窄診斷X-線：心影增大，呈“主動(dòng)脈〞型，左室肥厚、增大，升主動(dòng)脈中下段的狹窄后擴(kuò)張，重度狹窄可見主動(dòng)脈瓣區(qū)鈣化主動(dòng)脈瓣狹窄診斷B-超：瓣葉交界粘連，瓣葉增厚、鈣化，開放受限，瓣口面積減小，心室壁、室間隔增厚，室壁收縮運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)Doppler:

收縮期血流從左室進(jìn)入主動(dòng)脈瓣口時(shí)，呈紅五彩鑲嵌色的高速血流主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理：

左室容量負(fù)荷逐漸增大，心肌肥厚纖維化、繼發(fā)心肌病、心臟失代償后出現(xiàn)心力衰竭征—肺水腫、昏厥、心絞痛等。此后病情往往迅速惡化

主動(dòng)脈瓣返流分級(jí)B-超標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)返流束寬度/左室流出道寬度輕度：＜30%

中度：30～60%

重度：＞60%

根據(jù)返流容積輕度：＜5ml

中度：5～10ml

重度：＞10ml

根據(jù)返流距離輕度：返流血流局限于主動(dòng)脈瓣下方到二尖瓣前葉的中部中度：返流血流達(dá)二尖瓣前葉的尖部重度：返流血流達(dá)左心室乳頭肌水平極重度：返流血流達(dá)心尖及整個(gè)左心室主動(dòng)脈瓣返流分級(jí)EBCT標(biāo)準(zhǔn)：左室搏出量—右室搏出量輕度：20～40ml

中度：40～60ml