彌散性血管內(nèi)凝血DIC課件

彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)

彌散性血管內(nèi)凝血DIC彌散性血管內(nèi)凝血DIC以不同原因所致的凝血因子和血小板被激活、繼發(fā)性纖溶亢進，并引起廣泛微血栓形成和出血為病理特征的獲得性臨床綜合癥。Itischaracterizedbytheactivationofthecoagulationsystemwithresultantconsumptionofavarietyofcoagulationproteinsandplatelets,whichresultsinhemorrhagicdiathesisandischemicinjurytovarioustissues.

一、概念（Concept）?一種后天獲得性止凝血功能障礙性疾病。?發(fā)病中心環(huán)節(jié)是凝血酶大量產(chǎn)生。?微血管內(nèi)微血栓形成是廣泛和彌漫的。?臨床表現(xiàn)：出血、MODS、休克、微血管病性溶血性貧血。彌散性血管內(nèi)凝血DIC分類常見原發(fā)疾病或病理過程感染性疾病敗血癥、ET血癥（30%）廣泛組織損傷大手術(shù)、大面積挫傷或燒傷(12.7～15%)產(chǎn)科并發(fā)癥羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎(8%～20%)肝、腎疾病急性肝炎、肝硬化、腎小球腎炎休克大出血、變應(yīng)性或ET性休克惡性實體瘤肺、消化和泌尿系癌腫，在轉(zhuǎn)移性癌腫多見急性白血病急性早幼粒白血病28.3%膠原性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE、硬皮病、新生兒硬腫癥代謝性疾病糖尿病、高血脂血癥心血管疾病急性心肌梗阻、巨大海綿狀血管瘤、心室或大動脈瘤血管內(nèi)溶血不適輸血（一）常見原因（基礎(chǔ)疾病，BasicDisease）二、常見原因和發(fā)病機制（EtiologyandPathogenesis）彌散性血管內(nèi)凝血DIC（二）正常凝血、纖溶和蛋白C（PC）抗凝系統(tǒng)

KPKⅫa

膠原

HKⅩa

ⅫⅫa

選擇通路

TF

ⅪⅪaⅦa

ⅦCa2+Ca2+

ⅨⅨⅧ傳統(tǒng)通路（大量）

ⅩⅩⅤⅩⅢCa2+Ⅹa、ⅡaF1+2

ⅩⅢa

ⅡaⅡCa2+FPA/FPBfibrinogenFMFbn

intrinsicpathwayextrinsicpathwayⅩaⅤaPL+Ca2+ⅨaⅧaPL+Ca2+

（少量）1.正常的凝血過程（Bloodcoagulation）AT×××××（-）×TFPI彌散性血管內(nèi)凝血DIC

2-AP+PAP

■Fbg降解產(chǎn)生的(A,B,C,H)、X、Y、D、E片段稱FgDP；

■

Fbn降解產(chǎn)生的X`、Y`、D、E`和D二聚體稱FbDP。PAI

（-）FDP1）外激活途徑：t-PA、u-PA2）內(nèi)激活途徑：KK、Ⅻa、Ⅺa、Ⅱa補體C1抑制物

2.

纖溶過程（FibrinolyticProcess）

Plg(plasminogen)PlnPlnPln(plasmin)Fbg/FbnXYD,E（E`）

degradesA

極附屬物D（D-dimer）

(A、B、C、H)彌散性血管內(nèi)凝血DICTM+Thrombin+PCAPC(活化蛋白C)+Ca2+

凝血酶原激活物↓Ⅱa↓

3.蛋白C系統(tǒng)（ProteinCsystem）

PC系統(tǒng)是由PC、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、PS和PC抑制物（PCI）等組成的一個凝血抑制系統(tǒng)。

（-）PCIPC蛋白酶、蛇毒PS+APC加速

VECreleaset-PA↑、PAI↓

纖溶系統(tǒng)活化血液的凝血活性↓Ⅴa、Ⅷa因子滅活Ⅹa與Ⅴa、血小板結(jié)合↓

彌散性血管內(nèi)凝血DIC?凝血系統(tǒng)的異常激活（Activationofcoagulationsystem）?纖溶系統(tǒng)失調(diào)（Fibrinolyticfunctionmaladjustment）（三）DIC發(fā)病機制（PathogenesisofDIC）彌散性血管內(nèi)凝血DIC

嚴重創(chuàng)傷、感染，產(chǎn)科意外、腫瘤等組織細胞壞死TF表達、入血↑

Ⅱa↑↑外凝血系統(tǒng)異常激活

■組織因子釋放（Releaseoftissuefactor）

1.凝血系統(tǒng)的異常激活（ActivationofCoagulationSystem）TF廣泛存在于各部位組織細胞內(nèi)，以腦、肺、胎盤等組織最豐富。組織TF活性（μ/mg）肝臟10肌肉20腦50肺臟50胎盤蛻膜2000表人體各組織TF分布FbgFbn+活化血小板微血栓↑↑↑

DIC彌散性血管內(nèi)凝血DIC

激活Mo、M

、PMN、Tc

TNF-↑、PAF、可溶性黏附分子activatedPLs加劇凝血反應(yīng)

■VEC損傷（Damageofvascularendothelialcells）

VEC具有雙重功能：抗血栓和促血栓作用。

(正常VEC具有抗凝作用，損傷VEC具有促凝作用。)

感染、ET、缺氧、酸中毒、IC

（促血栓）損傷VEC

膠原纖維暴露Ⅻa↑PK-FⅪ-HK↑TF表達↑啟動外凝系統(tǒng)微血栓形成

DIC彌散性血管內(nèi)凝血DIC■血細胞大量破壞（Excessivedestructionofthebloodcells）▲血小板激活（activationofplatelet）

VEC損傷暴露膠原+vWF+血小板膜GPⅠb/Ⅸ

血小板粘附于膠原血小板激活

Fbg、Ⅱa、ADP、TXA2、PAF

大量凝血因子+血小板表面磷脂（PL）↑局部血凝、纖維蛋白網(wǎng)形成↑↑血栓形成（血小板血栓）ThrombosisPlateletFibrin彌散性血管內(nèi)凝血DIC

■其他促凝物質(zhì)入血增加

（Thromboplasticmaterialsenteringbloodflow

）

▲單核巨噬細胞、白細胞激活溶酶體酶↑ⅡⅡa↑

大量溶血紅細胞ADP釋放↑↑促血小板黏附

釋放RBC素（膜磷脂）集聚各種凝血因子

凝血反應(yīng)↑微血栓形成▲RBC大量破壞▲嚴重出血性胰腺炎（severepancreatitis）▲外源性毒素：毒蛇咬傷（snakebites）

▲惡性腫瘤（malignancytumours）彌散性血管內(nèi)凝血DIC繼發(fā)性低凝狀態(tài)

2.繼發(fā)性纖溶功能亢進（Vigoroussecondaryfibrinolyticfunction）

在凝血系統(tǒng)活化之后相繼引起纖溶系統(tǒng)激活

■凝血系統(tǒng)被激活KK、Ⅻa、Ⅱa、Ⅺa↑↑

纖溶酶原（Plg）纖溶酶（Pln）

Fbg、Fbn、Ⅱ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ降解↑

■VEC釋放t-PA↑↑t-PAPK與HMW-K結(jié)合KKtcu-PA

單鏈u-PAPlnPlg

■凝血酶+VEC表面TM結(jié)合

APC抗凝和促纖溶↑繼發(fā)性纖溶功能↑↑彌散性血管內(nèi)凝血DIC三、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素（PredisposingFactorstoDIC）?單核巨噬細胞的功能受損（inappropriatelyconditionedmonocytes-macrophage）?肝功能嚴重障礙（impairmentofliverfunctions）?血液高凝狀態(tài)（hypercoagulablestatus）?微循環(huán)障礙（dysfunctionofmicrocirculation）彌散性血管內(nèi)凝血DIC清除活化的凝血因子■單核巨噬細胞功能嚴重障礙血中促凝物質(zhì)清除↓↓■大量吞噬其他物質(zhì)單核巨噬細胞功能受封閉促進DIC發(fā)生正常【全身性Shwartzman反應(yīng)】

第一次注入小劑量ET單核巨噬細胞系統(tǒng)功能封閉；第二次注入ET動物出現(xiàn)DIC樣的病理變化。單核巨噬細胞吞噬、清除ET、IC和含TF細胞碎片

Ⅱ、Fbg、Fbn、FM、FDP、Pln、補體（一）單核巨噬細胞功能受損（Impairmentof

Monocytes-Macrophage）彌散性血管內(nèi)凝血DIC

■合成抗凝物質(zhì)減少合成PC、AT、Plg↓

■滅活活化凝血因子減少滅活Ⅸa、Ⅺa、Ⅹa、TAT、PAP↓

■肝細胞大量壞死釋放TF↑

■肝功能障礙的某些病因（病毒、某些藥物）（二）肝功能嚴重障礙（SevereHepaticDisorders）誘發(fā)凝血因子激活彌散性血管內(nèi)凝血DIC（三）血液高凝狀態(tài)（HypercoagulableStateofBlood）

■原發(fā)性高凝狀態(tài)（Primaryhypercoagulablestate）

遺傳性抗凝血酶（AT）、PC、PS缺乏癥和PC抵抗癥?！霾±硇愿吣隣顟B(tài)（Pathologichypercoagulablestatus

）腎病綜合征、白血病、妊娠中毒病理性高凝狀態(tài)【酸中毒誘發(fā)DIC機制】

▲VEC的損傷（damageofVEC）

▲凝血因子的酶活性升高（activityofcoagulatingfactors↑）

▲肝素的抗凝活性減弱（activityofheparin↓）

▲血小板易聚集等（activityofplatelet↑）彌散性血管內(nèi)凝血DIC（四）微循環(huán)障礙（DysfunctionofMicrocirculation）■生理性高凝狀態(tài)（Physiologichypercoagulablestatus）

▲妊娠三周起血中血小板及凝血因子↑，AT、t-PA、u-PA↓

▲胎盤產(chǎn)生Plg激活物抑制物↑血液漸趨高凝狀態(tài)

產(chǎn)科意外（胎盤早剝、宮內(nèi)死胎、羊水栓塞）、產(chǎn)后感染血液高凝狀態(tài)易誘發(fā)DIC彌散性血管內(nèi)凝血DIC四、DIC的功能代謝變化

（AlterationsofMetabolismandFunction）?出血（bleeding）?休克（shock）?多器官功能衰竭（dysfunctionofmultipleorgans）?微血管病性溶血性貧血(microangiopathichemolyticanemia)彌散性血管內(nèi)凝血DIC■纖溶系統(tǒng)激活（Activationoffibrinolyticsystem）繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活產(chǎn)生Pln↑↑降解Fg/Fbn↑

水解各種凝血因子出血■凝血物質(zhì)被消耗而減少（消耗性凝血?。?/p>

（Consumptionofclottingfactorsandplatelets）

DIC

血小板和凝血因子消耗↑↑消耗＞代償增加↑出血血小板和凝血因子↓↓↓

（一）出血（Bleeding）彌散性血管內(nèi)凝血DIC

■纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的形成

Productionoffibrindegradationproducts

Pln生成后，可水解Fbg/Fbn，裂解出FgDP、FbDP。

【FDPs抗凝血機制】

▲

X、Y片段與FM結(jié)合，阻止FM交聯(lián)成可溶性Fbn；

▲

Y、E有抗凝血酶作用；

▲

D對FM交聯(lián)聚集有抑制作用；

▲

FDP具有抑制血小板的粘附和聚集。

彌散性血管內(nèi)凝血DIC

纖溶活性↑↑↑X`片段被分解成小分子物質(zhì)

X`-FM↓↓3P試驗（-）

《3P試驗（血漿魚精蛋白副凝試驗）》

（Plasmaprotamineparacoagulationtest）

【檢查目的】

通過檢測血漿中X`-FM的量，判斷繼發(fā)性纖溶的亢進程度。

【檢測原理】

魚精蛋白與X-FM片段中X結(jié)合FM與X片段分離

血漿凝固

FM相互聚合

彌散性血管內(nèi)凝血DIC

《D-二聚體檢查(DetectingD-dimer)》

【檢查目的】通過血漿中D-二聚體檢測，判斷微血栓的存在。

【D-二聚體】

纖溶酶分解穩(wěn)定的Fbn的產(chǎn)物。

微血栓(DIC)形成的標志性檢測指標。

反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標。

【檢測原理】

纖溶酶分解Fbg產(chǎn)物不含D-二聚體分解溶性FM產(chǎn)物不含D-二聚體穩(wěn)定的纖維蛋白纖維（微血栓）產(chǎn)生D-二聚體（可溶性FM兩端D區(qū)與其相鄰FM的D區(qū)相互連接形成纖維蛋白纖維絲）彌散性血管內(nèi)凝血DIC（二）休克發(fā)生機制（ShockMechanisms）

心肌缺血、缺氧、肺動脈高壓、酸中毒心功能急劇降低血壓下降DIC廣泛微血栓、出血回心血量↓、血容量↓細胞因子泛濫、FDP血管擴張休克彌散性血管內(nèi)凝血DIC■器官內(nèi)廣泛微血栓形成▲肺受累引起肺泡-cap膜損傷ARDS；▲腎受累兩側(cè)腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能衰竭；▲消化道受累惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血；▲肝受累黃疸、肝功能衰竭?！綧ODS發(fā)生機制】微血栓（DIC）器官、細胞缺血缺氧組織代謝、功能障礙或壞死臟器功能不全或衰竭(2個)MODS（三）MODS■原發(fā)病引起的病理變化和癥狀腎小球肺臟彌散性血管內(nèi)凝血DIC【特征】外周血涂片中可見一些特殊的形態(tài)各異、變形的紅細胞或不同形態(tài)的紅細胞碎片，稱為裂體細胞?！玖洋w細胞產(chǎn)生機制】在凝血反應(yīng)的早期，纖維蛋白絲在微血管內(nèi)形成細網(wǎng)，當(dāng)RBC流過細網(wǎng)孔時，可以粘著、滯留或掛在纖維蛋白絲上，由于血流不斷沖擊下，使RBC破裂。（四）微血管性溶血性貧血（MicroangiopathicHemolyticAnemia）

▲心肌受累收縮力、CO↓，肺動脈高壓；▲累及CNS

神志模糊、嗜睡、昏迷等。心肌彌散性血管內(nèi)凝血DIC彌散性血管內(nèi)凝血DIC

五、DIC的分期和分類（TypesandStagesofDIC）

1．分期（Stages）：

■

高凝期（Hypercoagulablestage）

實驗室檢測:

CT縮短、PT縮短、TT正常、復(fù)鈣時間縮短、血小板黏附性增加。

■繼發(fā)性纖溶亢進期（Fibrinolyticstage）

實驗室檢測：血小板減少、Flg減少、CT延長、PT延長、