心律失常(2)-教學(xué)課件

心律失常中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科何建桂概述抗心律失常藥物—-----------分類及代表藥竇性心律失?！?-------------病竇綜合征房性心律失常—--------------心房顫動交界性心律失?！?--------陣發(fā)性室上速室性心律失常----—---------室早及室速房室傳導(dǎo)及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯—房室傳導(dǎo)阻滯授課內(nèi)容傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)

結(jié)間束

房室結(jié)

希氏束

左右束支

浦肯野纖維

心律失常頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動順序一.沖動形成異常竇房結(jié)心律失常

異位心律(房性、交界性、室性)

二、沖動傳導(dǎo)異常生理性(干擾及房室分離)病理性(傳導(dǎo)阻滯)房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征)心律失常的分類觸發(fā)機(jī)制后電位產(chǎn)生于動作電位的

Phase3(early)or4(late)

可觸發(fā)心律失常心律失常的機(jī)制1.沖動形成異常自律性增高觸發(fā)活動心律失常的產(chǎn)生機(jī)制2.沖動傳導(dǎo)異常：折返病史體檢ECG

Holter食管心電圖心內(nèi)電生理檢查心律失常的診斷抗心律失常藥物分類分為Ⅰ(A、B、C)，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ類Phase1快速復(fù)極初期：鉀離子外流Phase0

快速或上升鈉離子內(nèi)流入進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)行除極Phase2平臺期:持續(xù)的鈉離子內(nèi)流和緩慢鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流Phase3快速復(fù)極末期:鉀離子外流Phase4靜息期5Phases心肌細(xì)胞的動作電位IB類

輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導(dǎo)，縮短動作電位時間(促3相鉀外流)代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失?？剐穆墒СＫ幬锓诸怚C類

明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長動作電位時程。代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。用于：室上性、室性心律失常II類

阻斷β腎上腺素能受體，減慢動作電位上升速率，抑制4相除極。代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等主要用于：室上性心律失常

抗心律失常藥物分類Ⅳ類：阻滯鈣通道代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。主要用于：室上性心律失常

抗心律失常藥物分類竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常正常竇性心律：沖動起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分竇性心動過速：竇性心律，頻率>100次/分竇性心動過緩：竇性心律，頻率<60次/分

竇性心律失常竇性停搏：竇房結(jié)停止發(fā)放沖動。ECG：長間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。

竇性心律失常竇房阻滯：竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻滯I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別(II度)莫氏I型：

PP漸短，直至出現(xiàn)一長PP，長PP<2個基本PP(II度)莫氏II型：長PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定竇性心律失常心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動過緩—心動過速綜合征（慢-快綜合征）

簡稱病竇綜合征，由竇房結(jié)及周圍組織病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：

與心動過緩相關(guān)的心腦臟器供血不足的表現(xiàn)。診斷：典型ECG表現(xiàn)臨床癥狀與心電圖改變存在明確的相關(guān)性其它有價值的檢查：固有心率測定，Holter

竇房結(jié)恢復(fù)時間和校正恢復(fù)時間測定病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：1.無癥狀：不必治療2.有癥狀：安裝心臟起搏器3.慢－快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥

病態(tài)竇房結(jié)綜合征房性早搏房性心動過速心房撲動心房顫動房性心律失常病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人

ECG：

提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波

P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P波后無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇

房性期前收縮治療：病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡無癥狀時不需治療有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、

阻滯劑等

房性期前收縮分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速一、自律性房性心動過速

病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒房性心動過速自律性房性心動過速

心電圖：

P波形態(tài)與竇性不同心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象）

P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯房性心動過速(一)自律性房性心動過速

治療：如心室率快（>140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動力學(xué)障礙時要緊急處理。

洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

非洋地黃中毒者：應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。

房性心動過速(二)折返性房性心動過速病因：常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖：與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動速治療：同陣發(fā)性室上性心動過速。房性心動過速(三)紊亂性房性心動過速：病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖:房性心動過速房性心動過速病因：陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟者持續(xù)性房撲見于多種疾病。臨床表現(xiàn)：房撲時心室率不快時可無癥狀心室率快時可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰心房撲動心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?/p>

心房撲動心房撲動心房顫動心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?/p>

心房顫動心房顫動治療：二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。原則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫

持續(xù)性Af：爭取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā)

復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af：控制心室率、預(yù)防栓塞心房顫動二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等)長期抗凝，口服華法林，INR:

無栓塞的高危因素：

阿斯匹林0.3/日復(fù)律時抗凝：

復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝心房顫動交界性早搏交界性心律非陣發(fā)性結(jié)性心動過速陣發(fā)性室上速房室交界性心律失常交界性早搏

ECG：提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正常或變形，逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0,20s)

通常不需治療。

房室交界性心律失常多為折返機(jī)制引起分為房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速房性心動過速

其中前二類占90%左右。

陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性心動過速的發(fā)生機(jī)制：陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性心動過速的心電圖：心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧?/p>

P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速臨床表現(xiàn)：1.心動過速起止突然、持續(xù)長短不一2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時間及原有心臟病變程度陣發(fā)性室上性心動過速治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，Valsalva動作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心房沖動提前激動心室的部分或全部，或心室沖動提前激動心房的一部分或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道結(jié)-室纖維分支-室纖維預(yù)激綜合征Wolff-Parkinson-White綜合征

PR<0.12；QRS波起始部位粗鈍波，終未部分正常；繼發(fā)性ST-T改變

A、B型預(yù)激：根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向

A型預(yù)激B型預(yù)激預(yù)激綜合征

正向性房室折返性心動過速

預(yù)激綜合征合并的心律失常2.反向性房室折返性心動過速

QRS寬大畸形，節(jié)律整齊；QRS波前可見P波，P波與QRS波有固定關(guān)系此型心動過速易與室速混淆預(yù)激綜合征合并的心律失常3.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲：可產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌濐A(yù)激綜合征合并的心律失常預(yù)激綜合征室性早搏室性心動過速心室撲動和顫動室性心律失常病因：各種心臟病，也可見于正常人臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時間過長時，可有心絞痛或低血壓室性并行心律室性期前收縮PVC模式二聯(lián)律三聯(lián)律心電圖：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″，QRS前后無相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變完全代償間期；一般配對間期恒定二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早室性并行心律：(a)配對間期不固定；（b）長的兩個異位搏動之間的間期是最短的兩個異位搏動間期的整數(shù)倍；c）室性融合波室性期前收縮室性期前收縮病因：各種器質(zhì)性心臟病患者，特別是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時心室率、心動過速持續(xù)時間、原有心臟病變而各不相同非持續(xù)性室速：常無癥狀

持續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞痛室性心動過速心電圖：3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；

QRS寬大畸形，時間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始

室性心動過速支持室上速并差傳：由期前發(fā)生的P波開始P波與QRS波相關(guān)，常呈現(xiàn)1：1，亦可呈其它比例右束支阻滯圖形多見，V1呈rSR’（三相波）長－短周期序列室速與室上速并差傳的鑒別支持室速：室性融合波心室奪獲房室分離（有室－房逆?zhèn)鲿r消失）QRS波電軸左偏，時限＞0.14”全部胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈同向性室速與室上速并差傳的鑒別治療原則：（1）無器質(zhì)性心臟病：

非持續(xù)性室速：如無癥狀及暈厥，不需進(jìn)行特別治療；

持續(xù)性室速：無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療；

（2）有器質(zhì)性心臟病：

非持續(xù)性和持續(xù)性室速均治療室性心動過速室性心動過速室性心動過速連續(xù)3個或以上發(fā)生的、起源于心室的QRS波群，頻率通常為60~110次/分；心動過速的開始呈漸進(jìn)性，可出現(xiàn)心室與竇房結(jié)兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律；可見室性融合波和心室奪獲。ECG加速性室性自主心律加速性室性自主心律ECG發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變，頻率200~250次/分常見Q-T>0.5″，U波顯著當(dāng)室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長~短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)。

尖端扭轉(zhuǎn)性室速病因：先天性、電解質(zhì)紊亂、某些IA和IC藥物、心動過緩等致QT間期延長。治療：尋找和消除致QT間期延長的病變，停用有關(guān)藥物?？捎冒⑼衅?、異丙腎上腺素、Ib藥物不宜用IA、IC及III類藥3.臨時心房或心室起搏4.先天性長QT間期綜合征，β阻滯劑尖端扭轉(zhuǎn)性室速心室撲動與顫動病因：常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG：

室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300bpm

室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心音消失。治療：立即搶救。

心室撲動與顫動程度：Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ型)、Ⅲ度部位：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯定義：

房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié)希氏束束支

病因：多種臨床表現(xiàn)：

I0AVB常無癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，Ⅲ0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等房室傳導(dǎo)阻滯體檢：I0AVB可有S1↓；II0AVB可有S1漸弱及心搏脫漏；II0：心搏脫漏III0AVB：S1強(qiáng)度經(jīng)常變動，可聽到大炮音（響亮的S1）及頸靜脈巨a波。

房室傳導(dǎo)阻滯①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

P-R間期延長>0.20S③每個竇性P波后均有ORS波

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯即文氏阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯竇性P波規(guī)律出現(xiàn)

P-R漸長，直至一個P波后QR