穩(wěn)定性心絞痛

慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50％以上的患者，當體力或精神應激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。

慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質及誘發(fā)因素在數(shù)周內無顯著變化的患者。心絞痛也可發(fā)生在瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等患者。冠狀動脈“正?！闭咭部捎捎诠跔顒用}痙攣或內皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。某些非心臟性疾病如食道、胸壁或肺部痰病也可引起類似心絞痛的癥狀，臨床上需注意鑒別。

診斷和危險分層的評價胸痛患者應根據(jù)年齡、性別、心血管危險因素、疼痛的特點來估計冠心病的可能性，并依據(jù)病史、體格檢查、相關的無創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查結果作出診斷及分層危險的評價。一、病史及體格檢查（1）病史：對胸痛患者的評估，病史是最重要的第一步，醫(yī)生需詳細了解胸痛的特征，包括如下幾個方面：①部位：典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指內側，也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。②性質：常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個體差異較大，但一般不會是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短。

③持續(xù)時間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過10分鐘，也不會轉瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時。

④誘發(fā)因素及緩解方式：慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動有關，如走快路、爬坡時誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力當時而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2～5分鐘內迅速緩解癥狀。在收集與胸痛相關的病史后，還應了解冠心病相關的危險困素：如吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等。心絞痛嚴重度的分級參照加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級(表1)I級般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作Ⅱ級日常體力活動稍受限制?？觳叫凶呋蛏蠘?、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時內發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200m以上或登一層以上的樓梯受限Ⅲ級日常體力活動明顯受限，在常情況下以一般速度平地步行100—200m或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛Ⅳ級輕微活動或體息時即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀2、體格檢查：穩(wěn)定性心絞痛體檢常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、脂質代謝障礙所致的黃色瘤等危險因素，頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化的診斷。體檢尚需注意肥胖(體重指數(shù)及腰圍)，以助了解有無代謝綜合征。二、基本實驗室檢查l、了解冠心病危險因素：空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL—C、LDL-C及TG。必要時查糖耐量試驗。2、了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛)：血紅蛋白。3、甲狀腺：必要時檢查甲狀腺功能。4、行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、肝炎相關抗原、人類免疫缺陷病毒(HⅣ)檢查及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈造影前進行。5、胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(eTnT或cTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。三、心電圖檢查1．所有胸痛患者均應行靜息心電圖檢查。2.在胸痛發(fā)作時爭取心電圖檢查，緩解后立即復查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST-T改變符合心肌缺血時，特別是在疼痛發(fā)作時檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時呈“假性正?；?，也有利于冠心病心絞痛的診斷。24小時動態(tài)心電圖表現(xiàn)如有與癥狀相一致ST-T變化，則對診斷有參考價值。靜息心電圖ST-T改變要注意相關鑒別診斷。靜息心電圖無明顯異常者需進行心電圖負荷試驗”。四、胸部X線檢查胸部X線檢查對穩(wěn)定性心絞痛并無診斷性意義，一般情況都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭”、心臟瓣膜病、心包疾病等。五、超聲心動圖、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的建議。I類：

(1)有收縮期雜音，提示主動脈擗狹窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。（2）評價有陳舊性心肌梗死、病理性Q波，癥狀或體征提示有心力衰竭或復雜心律失?；颊叩淖笫夜δ堋？筛鶕?jù)左室功能進行危險分層。（3）對有心肌梗死病史或心電圈異常Q波者評價左心室節(jié)段性室壁運動異常，無心肌梗死病史者非缺血時常無異常，但缺血發(fā)作30分鐘內可觀察到局部收縮性室壁運動異常。并可評估心肌缺血范圍。Ⅱb類：超聲心動圖可用于有喀喇音或雜音診斷為二尖瓣脫垂的患者。Ⅲ類：心電圈正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭。若只為心絞痛診斷則無必要常規(guī)行超聲心動圖或核素心室造影檢查。六、負荷試驗對有癥狀的患者，各種負荷試驗有助于慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷及危險分層。但必須配備嚴密的監(jiān)測及搶救設備。(一)心電圖運動試驗。1．適應證。I類：(1)有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可進行運動．靜息心電圖無明顯異常的患者，為診斷目的。(2)確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者。(3)確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險分層。Ⅱa類：血管重建治療后癥狀明顯復發(fā)者。2．運動試驗禁忌證：急性心肌梗死早期、未經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴重心律失?；蚋叨确渴覀鲗ё铚?、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質異常等。3．方案：采用Bruce方案，運動試驗的陽性標準為運動中出現(xiàn)典型心絞痛，運動中或運動后出現(xiàn)ST段水平或下斜型下降≥1mm(J點后60～80m8)，或運動中出現(xiàn)血壓下降者。

4需終止運動試驗的情況：有下列情況一項者需終止運動試驗：①出現(xiàn)明顯癥狀(如胸痛、乏力、氣短、跛行)；癥狀伴有意義的ST段變化。②ST段明顯壓低(壓低>2mm為終止運動相對指征；≥4Ⅲm為終止運動絕對指征)。③ST段抬高≥1mm。④出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低>10mmHg(1mmHg=O.133kPa)或血壓明顯升高(收縮壓>250mmHg或舒張壓>115mmHg)。⑤已達目標心率者。5．危險分層：運動試驗不僅可檢出心肌缺血，提供診斷信息，而且可以檢測缺血閥值，估測缺血范圍及嚴重程度。

6.下列情況不宜行心電圖運動試驗或運動試驗難以評定：靜息心電圖ST段下降>lmm、完全性左束支傳導阻滯（LBBB）、預激綜合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。（二）負荷超聲心動圖、核素負荷試驗（心肌負荷顯像）1.運動負荷超聲心動圖或核素負荷試驗的建議。1類：（1）靜息心電圍異常、LBBB、ST段下降>1mm、起搏心律、預激綜合征等心電圖運動試驗難以精確評估者。（2）心電圖運動試驗不能下結論，而冠狀動脈疾病可能性較大者。Ⅱa類：（1）既往血管重建（PCI或CABG）忠者，癥狀復發(fā)，需了解缺血部位者。（2）在有條件的情況下可替代心電圖運動試驗。（3）非典型胸痛，而冠心病可能性較低者，如女性，可替代心電圖運動試驗。

(4）評價冠狀動脈造影臨界病變的功能嚴重程度。（5)己行冠狀動脈造影、計劃行血管重建治療，需了解心肌缺血部位者。2.藥物負荷試驗：包括雙嘧達莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負荷試驗，用于不能運動的患者。I類、Ia類適應證同運動負荷超聲心動圖或核素負荷試驗。如負荷試驗陰性者，冠心病可能性較低；已知有冠心病者負荷試驗正常則是低?；颊?，隨后的心血管事件的發(fā)生率也較低。七、多層CT或電子CT多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動脈鈣化并進行積分。人群研究顯示鈣化與冠狀動脈病變的高危人群相聯(lián)系，但鈣化程度與冠狀動脈狹窄程度卻并不相關，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診新評價。

CT造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預測價值，若CT冠狀動脈造影未見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)檢查。但CT冠狀動脈造素對狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，持別當鈣化存在時會顯著影響狹窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當普遍、因此、僅能作為參考。八、有創(chuàng)性檢查冠狀動脈造影術：對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預后。為診斷及危險分層進行冠狀動脈造影的適應證如下：I類：（1）嚴重穩(wěn)定性心絞痛（CCS分級3級或以上者）、特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者（證據(jù)水平B）。（2）無創(chuàng)方法評價為高危的患者，不論心絞痛嚴重程度如何（證據(jù)水平B)。（3）心臟停搏存活者（證據(jù)水平B）。（4）患者有嚴重的室性心律失常（證據(jù)水平C）。（5）血管重建（PCI,CABG）的患者有早期中等或產(chǎn)重的心絞痛復發(fā)（證據(jù)水平C）。（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分數(shù)（LVEF)明顯減低的心絞痛患者（證據(jù)水平C）。（7）無創(chuàng)評價屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術時，尤其是血管手術時（如主動脈瘤修復，頸動脈內膜剝脫術，股動脈搭橋等）。Ⅱa類：（1）無創(chuàng)檢查不能下結論；或冠心病中-高危者，但不同的無創(chuàng)檢查結論不一致（證據(jù)水平C）。（2）對預后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危的患者（證據(jù)水平C）。（3）特殊職業(yè)人群必須確診者，如飛行員、運動員等（證據(jù)水平C)。（4）懷疑冠狀動脈痙攣常行激發(fā)試驗者（證據(jù)木平C)。Ⅱb類：輕-中度心絞痛（CCS1-2級）患者，心功能好、無創(chuàng)檢查非高?；颊?證據(jù)水平C)。Ⅲ類（不推薦行冠狀動脈造影）：嚴重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴重疾病，血管造影的得益低于風險者。有創(chuàng)的血管造影至今仍是臨床上評價冠狀動脈粥樣硬化和相對較為少見的非冠狀動脈粥樣硬化性疾病所引定的心絞痛的最精確的檢查方法。經(jīng)血管造影評價冠狀動脈和左室功能也是目前評價患者的長期預后的最重要的預測因素。目前常用的對血管病變評估的方法是將冠狀動脈病變分為1、2、3支病變或左主干病變。對糖尿病、>65歲老年患者、>55歲女性的胸痛患者冠狀動脈造影更有價值。血管內超聲檢查可較為精確地了解冠狀動脈腔徑，血管腔內及血管壁粥樣硬化病變情況，指導介入治療操作并評價介人治療效果，但不是一線的檢查方法，只在特殊的臨床情況及為科研目的而進行。九、胸痛的鑒別診斷許多疾病可以出現(xiàn)胸痛，必須與冠心病心絞痛區(qū)別。（一）非心臟性疾病1消化系統(tǒng)：（1）食道疾?。悍戳餍允车姥祝３薀母?，與休位改變和進食有關，地餐后、平臥位易發(fā)生，可進行相關檢查，如食道pH值測定等。食道裂孔疝癥狀類似反流性食道炎。②食管動力性疾?。喊ㄊ彻墀d攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動力性疾病，可伴吞咽障礙，常發(fā)生在進餐時或進餐后。（3）膽道疾?。喊懯Y，膽囊炎、膽管炎引起的疼痛常在右上腹部，胸部，可伴消化道癥狀腹部B超等檢查有助于診斷。④潰瘍病、胰腺?。河邢鄳到y(tǒng)癥狀。2胸壁疾病：肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關節(jié)炎等，局部常有腫脹和壓痛。帶狀皰疹，頸胸肌神經(jīng)根病變，如頸、胸椎病等，與頸、脊椎動作有關。3．肺部疾病：肺栓塞、肺動脈高壓，伴氣短、頭暈、右心負荷增加，可做相應檢查。肺部其他疾?。悍窝住庑?、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。4精神性疾?。哼^度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。5．其他：心肌需氧量增加，如高溫、甲狀腺功能亢進、擬交感毒性藥物可卡因的應用、高血壓、重度貧血(Hb常<70g／L)，低氧血癥等。(二)非冠心病的心臟性疾病可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、嚴重未控制的高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動脈夾層等，均有相應的臨床表現(xiàn)及體征。(三)冠狀動脈造影無明顯病變的胸痛需考慮冠狀動脈痙攣、心臟X綜合征或非心原性胸痛。十、穩(wěn)定性心絞痛伴危險分層危險分層可根據(jù)臨床評估、對負荷試驗的反應、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。1．臨床評估：根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實驗室檢查可為預后提供重要信息；典型的心絞痛是主要的預后因子．與冠狀動脈病變的程度相關。有外周血管疾病、心力衰竭者預后不良，易增加心血管事件的危險性。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二～三度房室傳導阻滯、心房顫動、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險性也增高。2．負荷試驗：運動心電圖可以以1)Duke活動平板評分來評估其危險性。運動早期出現(xiàn)陽性(ST段壓低>1mm)預示高?；颊?；而運動試驗能堅持進行是低?；颊?。超聲負荷試驗有很好的陰性預測價值，死亡或心肌梗死發(fā)生率＜0．5％／年。而靜息時室壁運動異常、運動引發(fā)更嚴重的異常是高危患者。核素檢查也是主要的無創(chuàng)危險分層手段，運動時心肌灌注正常則預后良好，心臟性猝死、心肌梗死的發(fā)生率<1％／年，與正常人群相似；相反，運動灌注異常常有嚴重的冠心病，預示高?；颊?，每年死亡率>3％，應該做冠狀動脈造影及血管重建治療。3.左室功能進行危險分層：左室功能是長期生存率的預測因子，LVEF<35％的患者死亡率>3％／年。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正常者5年存活率93％；心功能減退者則是58％。因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險分層的評估指標。4，冠狀動脈造影：冠狀動脈造影是重要預后的預測指標，最簡單、最廣泛應用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變。CASS注冊登記資料顯示正常冠狀動脈12年的存活率91％，單支病變74％、雙支病變59％，三支病變50％，左主干病變預后不良。左前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。治療一、藥物治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質量。在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡。此外，應積極處理危險因素。(一)改善預后的藥物1、阿司匹林：通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA)的合成達到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該服用。隨機對照研究證實了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風險。阿司匹林的最佳劑量范圍為75～150mg/d。其主要不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。2、氯毗格雷：通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPHb／ⅡIa復合物．有效地減少ADP介導的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服300mg后2小時即能達到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，1次口服。3、β受體阻滯刺：最近公布的多種β受體阻滯劑對死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受β受體阻滯劑二級預防治療，可降低相對死亡率24％。具有內在擬交感活性的β受體阻滯劑心臟保護作用較差。要指出的是，目前被廣泛使用的β受體阻滯劑阿替洛爾，尚無明確證據(jù)表明能影響患者的死亡率。推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次／min為宜。常用β受體阻滯劑劑最見表2。表2常用B受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10—20mg

每日2～3次口服

非選擇性美托洛爾25一100mg

每日2狀口服

βl選擇性美托洛爾緩釋片50—200mg每日1次口服

βl選擇性阿替洛爾25～50mg

每日2次口服

β2選擇性比索洛爾5—10mg

每日1次口服

β3選樣性阿羅洛爾5一1Omg

每日2次口服

αβ選擇性4．調脂治療：從TC<4．68mmol/L.(180mg/d1)開始，TC水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級關系，最重要的危險因素是LDL—C。多個隨機雙盲的一級或二級預防臨床試驗表明，他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL—C的目標值應<2．60…L／L(100mg／d1)，對于極高危患者(確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標為LDL—C<2.07mmol/L(80mg/d1)也是合理的。選擇這治療目杯還可擴展到基線LDL一C<2.60mmol/L(100mg/d1)的極高?；颊?。為達到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布10mg∥d。高甘油三酯血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸。高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮芙礚DL—C藥物治療時，治療的強度應足以使LDL—C水平至少降低30％～40％。在應用他汀婁藥物時，應嚴密監(jiān)測轉氨酶及肌酸激酶等生化指標，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強化降脂治療時，更應注意監(jiān)測藥物的安全性。表3臨床常用他汀類藥物藥品名稱

常用劑量

服用方法洛伐他汀

25一40mg

晚上1次口服辛伐他汀

20～40mg

晚上1次口服阿托伐他汀鈣10—20mg

每日1次口服普伐他汀

20～40mg

晚上1次口服氟伐他汀

40～80mg

晚上1次口服瑞舒伐他汀

5～10mg

晚上1次口服血脂康

600mg

每日2次口服5、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI）在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞撌褂肁CEI。所有冠心病患者均能從ACEl治療中獲益，但低危患者獲益可能較小。臨床常用的ACFI劑量藥品名稱

常用劑量

服用方法卡托普利

12.5~50mg

每日3次口服伊那普利

5-10mg

每日2次口服培哚普利

4-8mg

每日1次口服雷米普利

5-10mg

每日1次口服貝那普利

140-20mg

每日1次口服西那普利

2.5-5mg

每日1次口服賴諾普利

10-20mg

每日1次口服福辛普利

10-20mg

每日1次口服(二)減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應與預防心肌梗死的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如B受體阻滯劑，同時兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。l、β受體阻滯劑：β受體阻滯劑能抑制心臟B腎上腺素能受體．從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運動耐量。用藥后要求靜息心率降至55～60次／min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀．可降至50次／min。只要無禁忌證，β受體阻滯劑應作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。β受休阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風險。目前可用于治療心絞痛的β受體阻滯劑有很多種，當給予足夠劑量時，均能有效預防心絞痛發(fā)作。更傾向干使用選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替濟爾及比索洛爾。同時具有α和β受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療中也有效。在有嚴重心動過緩和高度房窒傳導阻滯、竇房結功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β受體阻滯荊。外周血管疾病及嚴重抑郁是應用β受體阻滯劑的相對禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性β1受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，這時鈣拮抗劑是首選藥物。推薦使用無內在擬交感活性的b受體阻滯劑。B受體阻滯劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開始。2硝酸脂類：硝酸酯類藥為內皮依賴性血管擴張劑．能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負性心率藥物如B受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長期治。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜問停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝陵酯類藥物的不良反應包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反應以給予短效硝酸甘油更明顯。第1次含用硝酸甘油時，應注意可能發(fā)生體位性低血壓。對由嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因為硝酸硝制劑降低心臟前負荷和減少左室容量能進一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴重主動脈瓣狹窄患者應用硝酸酯制劑也因前負荷的降低進一步減少心搏出量，有造成暈脈的危險。3鈣拮抗劑：早期小規(guī)模臨床研究。如IMAcE、APSTS、TIBBS和TIBEL等比較了β受體阻滯劑與鈣拮抗劑在緩解心絞痛或增加運動耐最方面的療效，但結果缺乏一致性。比較兩者療效的薈萃分析顯示，在緩解心絞痛癥狀方面，β受休阻滯劑比鈣拮抗劑更有效；而在改善運動耐量和改善心肌缺血方