甲亢知識(shí)講座培訓(xùn)課件

甲亢知識(shí)講座甲亢的分類

甲亢的病因分類：甲狀腺激素產(chǎn)生過(guò)多Graves病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主性高功能甲狀腺腺瘤（Plummer病）垂體TSH瘤垂體性甲狀腺激素不敏感葡萄胎或絨毛膜上皮癌妊娠劇吐甲狀腺受損所致甲狀腺素滲出亞急性非化膿性甲狀腺炎伴甲亢慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎其他醫(yī)源性卵巢甲狀腺腫轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌2甲亢知識(shí)講座Graves病Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或VonBasedow’s病，是一種最常見(jiàn)的甲狀腺疾病，也是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。它的發(fā)病是遺傳和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，其臨床表現(xiàn)特征為彌漫性甲狀腺腫大和高代謝癥候群，浸潤(rùn)性內(nèi)分泌突眼及其他甲狀腺之外的表現(xiàn)，可同時(shí)出現(xiàn)或單獨(dú)存在而不伴高代謝癥。3甲亢知識(shí)講座一.發(fā)病率Graves病（GD）是一種于任何年齡都可發(fā)生的常見(jiàn)病，男女皆可患病，但女性比男性更常見(jiàn)男女之比1：4～6國(guó)外報(bào)道1：7～10多發(fā)年齡20～40歲，兒童較少見(jiàn)Graves病的發(fā)病率不確定，有報(bào)道女性的發(fā)病率約2.7%男性的發(fā)病率約為女性的1/10在成人每年新發(fā)病率為1/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)4甲亢知識(shí)講座二.病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制GD是一種器官特異性自身免疫性疾病，也是一個(gè)多基因疾病，其發(fā)病過(guò)程大多是具有特定遺傳素質(zhì)的個(gè)體，在環(huán)境因素作用下，造成免疫系統(tǒng)的功能紊亂而導(dǎo)致GD5甲亢知識(shí)講座

自身免疫因素：抑制性T細(xì)胞(Ts細(xì)胞)功能缺陷；輔助性T細(xì)胞(Th)活性上升；Th1—細(xì)胞免疫反應(yīng);Th2—體液免疫；GD屬Th2型疾病;TAO屬Th1型疾病;6甲亢知識(shí)講座

免疫穩(wěn)定性破壞，“禁忌株”細(xì)胞失控分泌TRAbTH細(xì)胞協(xié)助感染精神刺激應(yīng)激Ts免疫監(jiān)護(hù)功能和調(diào)節(jié)功能遺傳性缺陷B淋巴細(xì)胞增生細(xì)胞因子IL-107甲亢知識(shí)講座8甲亢知識(shí)講座thyroidcellTSH-RTRAb(IgG1型)TSAb/TGI/TSBAbTSBAbthyroid-stimulatingblockingantibodythyroidcellproliferationthyroxinesynthesisandsecretion(cAMPandIP3-Ca2+signalconvectionpathway)StrongerthanTSHandlastmorePlacentfetushyperthyroidism(thyroidgrowthIg)thyroidcellproliferation9甲亢知識(shí)講座病理：甲狀腺?gòu)浡阅[大甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生；呈高柱狀或立方狀；濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少；T細(xì)胞浸潤(rùn)為主的淋巴組織生發(fā)中心。10甲亢知識(shí)講座黏液性水腫粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積；肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)。11甲亢知識(shí)講座浸潤(rùn)性突眼脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)；纖維細(xì)胞增生；粘多糖沉積；糖胺聚糖（glycosaminoglycan）沉積；透明質(zhì)酸增多；淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)；眼肌纖維增粗、紋理模糊；肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)。12甲亢知識(shí)講座（一）遺傳因素1.人類的白細(xì)胞抗原（HLA-Ⅱ抗原）基因有人在白種人中研究證實(shí)HLA-DRB1*03與GD密切相關(guān)，HLA-DRB1*0301和HLA-DQA*0501等位基因也是GD的易感基因。不同的人種HLA等位基因也存在變異性，而不同的HLA等位基因的多態(tài)性可能導(dǎo)致不同種類、不同水平的HLA分子表達(dá)，產(chǎn)生不同的AITD的表現(xiàn)形式。2.T細(xì)胞受體（TCR）基因3.促甲狀腺素受體（TSHR）基因4.細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4（CTLA-4）基因5.細(xì)胞因子及相關(guān)基因13甲亢知識(shí)講座（二）自身免疫抗體在Graves病中，T淋巴細(xì)胞對(duì)甲狀腺內(nèi)的抗原致敏，產(chǎn)生多種抗甲狀腺細(xì)胞成分的抗體，如促甲狀腺素受體抗體（TRAb）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)抗鈉/碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)抗體等這些抗體多存在于AITD患者體內(nèi)，是機(jī)體免疫功能紊亂的標(biāo)志14甲亢知識(shí)講座1．TRAb目前已知TRAb是異質(zhì)性的抗體，主要有三種：（1）甲狀腺刺激性抗體（TSAb）（2）甲狀腺阻滯性抗體（TBAb）（3）中和性自身抗體，部分GD患者可檢出該抗體，其與TSHR結(jié)合既不激活TSHR，也不阻滯TSAb對(duì)TSHR的激活作用，其可能與GD甲狀腺外癥狀如突眼、脛前水腫有關(guān)。15甲亢知識(shí)講座TSAb能模擬TSH生物效應(yīng)引起細(xì)胞內(nèi)的cAMP增加，導(dǎo)致甲狀腺激素合成和釋放增多，甲狀腺球蛋白的合成增多以及細(xì)胞增殖。有一小部分GD和甲減個(gè)體分別存在TSAb和TBAb，GD可演變成甲減，反之亦然，這可能與TSAb和TBAb之間的平衡有關(guān)。因此，TSAb和TBAb之間的平衡在AITD的發(fā)病中占主要地位。近來(lái)新的檢測(cè)方法顯示在初發(fā)未治及復(fù)發(fā)的GD患者TRAb的陽(yáng)性率可達(dá)95%以上，其在GD發(fā)病中起著關(guān)鍵作用。16甲亢知識(shí)講座2．TgAb和TmAbTgAb和TmAb是機(jī)體針對(duì)甲狀腺球蛋白（Tg）和甲狀腺微粒體（Tm）即甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）兩類特異性抗原而產(chǎn)生的自身抗體3．甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（TGI）和甲狀腺生長(zhǎng)抑制免疫球蛋白（TGII）4．近年新發(fā)現(xiàn)的甲狀腺自身抗體（1）抗鈉/碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）抗體（2）抗半乳糖（Gal）抗體（3）抗G2S抗體，G2S抗體與GD并發(fā)甲狀腺眼病相關(guān)17甲亢知識(shí)講座（三）環(huán)境因素感染、應(yīng)激和性腺激素等的變化，均可能激發(fā)GD在碘缺乏地區(qū)補(bǔ)充碘會(huì)產(chǎn)生Jod-Basedow現(xiàn)象和免疫學(xué)作用，加速GD的發(fā)生GD在女性較男性多見(jiàn)，并且在青春期、妊娠及絕經(jīng)期表現(xiàn)明顯，表明性腺激素可能參與這種差異的發(fā)生。雌激素影響免疫系統(tǒng)，尤其是B細(xì)胞18甲亢知識(shí)講座（四）Graves眼眶病變及皮膚病變的病因Graves眼?。℅O）是一種器官特異性自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制不十分清楚。GD患者球后結(jié)締組織中可檢測(cè)到TSHR表達(dá)，GD中的TSHR是甲狀腺和眼眶組織的共同抗原，因此TSHR抗體可以看成是GD自身免疫的標(biāo)志。有人認(rèn)為TSHR與其抗體結(jié)合后可分泌糖胺多糖。19甲亢知識(shí)講座20甲亢知識(shí)講座三．臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)1.代謝癥狀群2.神經(jīng)精神系統(tǒng)3.心血管系統(tǒng)（1）心尖搏動(dòng)增強(qiáng)（2）心動(dòng)過(guò)速（3）心臟擴(kuò)大（4）脈壓增大（5）二尖瓣脫垂較常見(jiàn)4.消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)是甲亢的突出表現(xiàn)之一。5.造血系統(tǒng)3%GD病人患有惡性貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低。10%的病人有脾腫大，胸腺和淋巴結(jié)增大。21甲亢知識(shí)講座6．內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)女性月經(jīng)周期延長(zhǎng)，月經(jīng)量減少甚至停經(jīng)，受孕率低，且易流產(chǎn)?？赡苁歉呒谞钕偌に匮Y直接或間接作用于下丘腦-垂體，干擾卵巢功能，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂。男性患者可有陽(yáng)痿；少數(shù)出現(xiàn)乳房發(fā)育，與雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素增加有關(guān)?；A(chǔ)代謝率增高，蛋白合成及分解加速，表現(xiàn)為負(fù)氮平衡。由于胰島素的抵抗和降解增加可表現(xiàn)有糖耐量的異常。血漿的游離脂肪酸及甘油增加。7．肌肉、骨骼系統(tǒng)22甲亢知識(shí)講座（二）.Graves病的特殊表現(xiàn)1.甲狀腺腫2.眼征GD患者中，約有25%～50%伴有眼征，其中突眼為較重要的特異的體征之一，幸運(yùn)的是只有少于10％的患者病情嚴(yán)重（復(fù)視、視神經(jīng)病變、角膜病變）GD眼征分2型：（1）甲狀腺毒性眼病即非浸潤(rùn)性突眼，又稱良性突眼（2）甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）這是一種與GD密切相關(guān)的眼自身免疫性疾病，即浸潤(rùn)性突眼，又稱惡性突眼23甲亢知識(shí)講座3.其他表現(xiàn)5%～10%的患者發(fā)生皮膚病變，主要有皮膚和甲床色素沉著具有特征性骨改變的指趾杵狀變脛前黏液性水腫侵襲區(qū)皮膚隆起、增厚，外觀呈橘皮樣偶爾皮膚損害可發(fā)展到面部、肘及手背部24甲亢知識(shí)講座四．實(shí)驗(yàn)室檢查（一）甲狀腺激素測(cè)定（二）血清促甲狀腺激素測(cè)定（三）促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)(TRH)（四）T3抑制試驗(yàn)25甲亢知識(shí)講座（五）甲狀腺自身抗體的測(cè)定1．甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPO-Ab)這兩個(gè)甲狀腺自身抗體是甲狀腺免疫損傷的標(biāo)志2．甲狀腺刺激性抗體（TSAb）或甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)測(cè)定26甲亢知識(shí)講座（六）基礎(chǔ)代謝率（BMR）的測(cè)定（七）核醫(yī)學(xué)檢查1.甲狀腺131I攝取率2.甲狀腺放射性掃描主要用于確定甲狀腺大小或甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)分析，不能作為甲亢的診斷（八）一般實(shí)驗(yàn)檢查1.血常規(guī)2.血糖3.血脂4.肝功能5.血電解質(zhì)27甲亢知識(shí)講座五．診斷與鑒別診斷（一）診斷（二）鑒別診斷1．其他原因的甲狀腺疾?。?）單純性甲狀腺腫（2）其他原因所致甲亢2．非甲狀腺疾?。?）神經(jīng)官能癥（2）更年期綜合癥（3）嗜鉻細(xì)胞瘤（4）心血管疾?。?）藥源性甲狀腺毒癥（6）突眼（7）慢性甲亢性肌病28甲亢知識(shí)講座六．甲亢的治療（一）一般治療充分休息充分的營(yíng)養(yǎng)（二）β－受體阻滯劑（三）抗甲狀腺藥物（ATD）抗甲狀腺藥物用于治療甲亢已六十余年歷史。抗甲狀腺藥物分為兩類：（1）硫脲類（2）咪唑類29甲亢知識(shí)講座1．作用機(jī)制①抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶的活性和活性碘的形成②抑制酪氨酸的碘化③抑制二碘酪氨酸及單碘酪氨酸的偶聯(lián)，阻止T3和T4的合成；④不直接影響甲狀腺內(nèi)的碘的攝取或甲狀腺素的釋放，故對(duì)甲亢的控制作用較慢；⑤PTU還可抑制T4在周圍組織中轉(zhuǎn)變?yōu)門3，故在重癥甲亢，甲亢危象時(shí)可作為首選；⑥免疫抑制作用30甲亢知識(shí)講座2.適應(yīng)證（1）輕中度甲狀腺腫；（2）兒童和20歲以下青少年及老年甲亢病人（3）甲亢伴有嚴(yán)重突眼者（4）甲亢伴有心臟，血液系統(tǒng)疾病患者（5）妊娠合并甲亢且癥狀較輕者（6）手術(shù)治療后復(fù)發(fā)又不適合于放射性碘治療者（7）即使擬采用手術(shù)或者放射性碘治療甲亢患者31甲亢知識(shí)講座3.禁忌證（1）對(duì)抗甲狀腺藥物有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)者（2）白細(xì)胞持續(xù)低于3.0×109/L且中性粒細(xì)胞低于50％（3）有嚴(yán)重肝腎疾病患者亦應(yīng)慎用32甲亢知識(shí)講座4.抗甲狀腺藥物的選擇5.藥物的劑量和療程（1）初始期（2）減量期一般每隔2~3周減量一次（3）維持期此期時(shí)間多為12～24月抗甲亢藥物有兩種給藥方式：一種是只用抗甲狀腺藥物，逐漸調(diào)整劑量保持甲狀腺功能正常，另一種是在應(yīng)用抗甲狀腺藥物的同時(shí)或其后加用甲狀腺激素33甲亢知識(shí)講座(4)停藥指征長(zhǎng)療程抗甲狀腺藥物停藥指征決定于臨床癥狀與體征的緩解血清甲狀腺激素的水平恢復(fù)正常下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能穩(wěn)定甲狀腺免疫學(xué)功能基本正常T3抑制試驗(yàn)和TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常實(shí)際上至今沒(méi)有可信的指標(biāo)34甲亢知識(shí)講座6．影響療效和復(fù)發(fā)的因素臨床癥狀的輕重甲狀腺腫大程度治療前后血清T3和TSH受體水平以及HLA的類型等相關(guān)35甲亢知識(shí)講座7．抗甲狀腺藥物的副作用(1)粒細(xì)胞缺少癥是抗甲狀腺藥物的主要副反應(yīng)，發(fā)生率為0.1％~0.5％(2)臟損害(3)過(guò)敏反應(yīng)(4)其他少見(jiàn)的副反應(yīng)，如關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、味覺(jué)的異常（金屬味）、藥物誘導(dǎo)的狼瘡樣綜合征和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)的血管炎36甲亢知識(shí)講座（四）放射性碘治療1.適應(yīng)證2.禁忌證37甲亢知識(shí)講座3.給藥方法及劑量：經(jīng)第一次治療后如無(wú)明顯的療效，則3～6月后可重復(fù)第二療程治療。第二療程的給予劑量應(yīng)較第一療程增加30％～100％如第一療程有效，但又復(fù)發(fā)，則第二療程的劑量應(yīng)較第一療程增加25％如第一療程有好轉(zhuǎn)但未痊愈，則應(yīng)在6～12個(gè)月后根據(jù)當(dāng)時(shí)的臨床情況、甲狀腺大小及甲狀腺攝碘率，按第一療程的給予劑量計(jì)算方法重新推薦第二療程的治療給予劑量38甲亢知識(shí)講座4.注意事項(xiàng).服131I治療前2～4周避免應(yīng)用碘劑及一切含碘的藥物.在治療前應(yīng)進(jìn)行攝131I率檢查.服131I前應(yīng)空腹，服藥2小時(shí)后才可進(jìn)食.服藥2周內(nèi)禁用碘劑、抗甲狀腺藥物，除外特別嚴(yán)重者可在三天后給予硫脲類藥物.服藥后患者應(yīng)與家人隔離，尤其是兒童和妊娠婦女，患者應(yīng)獨(dú)睡一床，不與家人共用餐具和水杯.接受治療的女性患者半年內(nèi)不宜妊娠.定期復(fù)查及隨訪39甲亢知識(shí)講座5．副作用放射性碘治療的副作用可分為早期毒性反應(yīng)和晚期毒性反應(yīng)早期毒性反應(yīng)有：甲亢病情加重放射性甲狀腺炎晚期毒性反應(yīng)最常見(jiàn)的是甲狀腺功能減退40甲亢知識(shí)講座甲亢的特殊類型一．T3型甲亢在缺碘地區(qū)較常見(jiàn)T3型甲亢可見(jiàn)于Graves病或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，有時(shí)甲狀腺癌也可引起二．T4型甲亢T4型甲亢的發(fā)病機(jī)制還不清楚，可能是某種自身免疫反應(yīng)或應(yīng)激反應(yīng)抑制了5‘－脫碘酶的活性，引起血清T4在外周組織代謝異常，使得T4轉(zhuǎn)化為T3減少42甲亢知識(shí)講座三．碘甲亢四．兒童甲亢五．老年型甲亢老年甲亢特點(diǎn)有：老年甲亢多呈非典型表現(xiàn)，甚至有1/3患者無(wú)任何癥狀，而是在檢查其他疾病時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)淡漠型甲亢是甲亢的一種特殊類型，在老年人較為常見(jiàn)43甲亢知識(shí)講座六．妊娠期甲亢甲亢與妊娠并存即妊娠期甲亢屬于高危妊娠七．甲亢突眼八．脛前粘液性水腫和指端增厚局限性粘液性水腫也稱甲狀腺粘蛋白沉積癥，是Graves病一種特殊的皮膚損害44甲亢知識(shí)講座甲狀腺危象（一）發(fā)病誘因1.內(nèi)科因素2.外科因素3.其他手術(shù)或放射性同位素治療前，未做好準(zhǔn)備工作45甲亢知識(shí)講座（二）發(fā)病機(jī)理確切的發(fā)病機(jī)理未完全闡明以往認(rèn)為是大量T3、T4進(jìn)入血循環(huán)，但實(shí)際上危象時(shí)血清T3、T4水平并不高于無(wú)危象的甲狀腺毒癥患者近年研究認(rèn)為，游離甲狀腺激素進(jìn)入細(xì)胞加強(qiáng)作用是甲亢危象的主要原因，全身疾病時(shí)循環(huán)中的某些物質(zhì)使蛋白結(jié)合激素轉(zhuǎn)化為游離激素46甲亢知識(shí)講座腎上腺素能系統(tǒng)的活性能導(dǎo)致甲亢的癥狀和體征，而腎上腺素阻滯劑對(duì)甲亢治療有良好反應(yīng)，因此也考慮其在甲亢危象中所起的作用然而甲亢患者血漿中去甲腎上腺素及腎上腺素值以及尿中排泄率均正常但無(wú)論如何，甲狀腺素可增加β－腎上腺素能受體密度，甲亢患者受體密度改變時(shí)，可明顯增加某些組織對(duì)兒茶酚胺的敏感性。甲狀腺激素也作用于受體后水平而改變兒茶酚胺的反應(yīng)47甲亢知識(shí)講座甲狀腺激素快速進(jìn)入血液循環(huán)，也可能是發(fā)生甲亢危象的一種因素，如甲狀腺手術(shù)后服用同位素治療后或服用過(guò)量的甲狀腺激素但此學(xué)說(shuō)尚未被實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持48甲亢知識(shí)講座（三）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為原有的甲亢癥狀加重實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，尤以中性粒細(xì)胞分類增高明顯肝腎功能及血電解質(zhì)可不正常甲狀腺功能檢查