內(nèi)科疾病鑒別診斷

內(nèi)分泌糖尿病

1.1型糖尿?。?/p>

該病特點(diǎn)多為青少年起病，有家族遺傳史，自發(fā)酮癥酸中毒傾向，服用磺胭類藥物無

效，有多種自身抗體，而該患者無上述癥狀，故目前不考慮該診斷

2.繼發(fā)性糖尿?。?/p>

繼發(fā)性糖尿?。?/p>

多為內(nèi)分泌病癥，如肢端肥大癥、庫欣綜合征、嗜倍細(xì)胞瘤分別因?yàn)樯L(zhǎng)激素、皮質(zhì)

醇、兒茶酚胺分泌過多對(duì)抗胰島素而引起的繼發(fā)性糖尿病，需行生長(zhǎng)激素、反質(zhì)醇、兒茶

酚胺檢查以排除。目前本病無依據(jù)。

3.慢性胰腺炎：

本病患者常因胰腺沮織被破壞、胰島功能障礙而出現(xiàn)糖耐量異常甚至糖尿病，但本病

除血糖高外，尚有慢性膽囊炎病史，長(zhǎng)期上腹不適或隱痛，脂肪瀉，黃疸等，查體左上腹

或臍上可及腫塊伴壓痛，血、尿淀粉酶升高，胰腺外分泌功能試驗(yàn)異常。

4.脂肪萎縮性糖尿?。?/p>

本病呈常染色體隱性遺傳，特點(diǎn)：嚴(yán)重胰島素抵抗，胰島素抗藥性糖尿病，一般不

伴酮癥酸中毒，皮下、腹腔內(nèi)、腎周圍脂肪萎縮，伴肝脾腫大，可發(fā)展為肝硬化、肝衰竭,

皮膚黃色瘤、高甘油三酯血癥，有明顯家族史，女性多發(fā)病，可有多毛、陰蒂肥大等男性

化表現(xiàn)。

5.慢性胰腺炎性糖尿?。?/p>

本病臨床除血糖高外有慢性腹痛、腹脹、消瘦、腹瀉或脂肪瀉，后期可出現(xiàn)腹部包塊、

黃疸等。X線腹部平片、胰腺B超及CT可幫助診斷。該患者無上述病史特點(diǎn)，故可排除，必

要時(shí)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或病理活檢以確診。

6.成人晚發(fā)自身免疫性糖尿?。?/p>

表現(xiàn)為發(fā)病年齡2078歲，發(fā)病時(shí)多飲、多尿、多食癥狀明顯，體重下降快?？崭寡?/p>

216.5mmol/L,空腹血漿C肽＜0.4nuiol/L,谷氨酸脫竣酶抗體陽性。該患者癥狀與之不符,

故目前不考慮該診斷。

7.糖尿病酮癥酸中毒：

患者，高齡，男性，有糖尿病史10余年，近期血糖控制欠佳，并有反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn),

需要除外本病，進(jìn)一步查尿酮體等，目前故診斷無依據(jù)。

8.糖尿病高滲性昏迷：

糖尿病患者在急性應(yīng)激狀態(tài)如感染、心梗、腦梗等情況下可出現(xiàn)高滲脫水癥狀,

一般血糖大于33.3mmol/Lt,血鈉大于150mmol/Lf,血鉀正?；蚪档停獫{滲透壓大于

330m0sm/L.此患者神志尚清,反應(yīng)遲鈍，血糖32.5mn】ol/Lt,血鉀6.6mmol/Lt,血鈉

132mmol/L,目前血漿滲透壓小于330n10sm/L.故無比依據(jù)。

9.糖尿病足：

是指因遠(yuǎn)端外周血管病變和/或局部神經(jīng)病變以及感染因素，導(dǎo)致糖尿病患者足或下肢

組織感染、潰瘍和/或深層組織破壞，主要癥狀是疼痛、潰瘍和壞疽。此患者表現(xiàn)不符。

鑒別

1.急性下肢動(dòng)脈栓塞：

疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀，約20%最先出現(xiàn)的是麻木，此外還伴肢體感覺異常和運(yùn)動(dòng)障

礙，皮色蒼白，皮溫降低。動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和消失，嚴(yán)重缺血4-6小時(shí)即可發(fā)生壞死。此患

者不符合。

2.丹毒：

是一種累及真皮淺表淋巴管的感染，主要致病菌為溶血性鏈球菌，前驅(qū)癥狀他有突發(fā)

高熱寒戰(zhàn)，之后出現(xiàn)紅斑，并進(jìn)行性擴(kuò)大，界限清楚，皮溫高，緊張，出現(xiàn)硬結(jié)和非凹陷

性水腫，受累部位有觸痛灼痛，好發(fā)于小腿和顏面部，此患者不符合。

甲狀腺疾病:

1.甲亢:

患者，男性，有多飲、多食、多尿等高代謝表現(xiàn)及血糖升高史，但無煩躁、大汗表現(xiàn),

查體甲狀腺未及腫大，目前依據(jù)不足，進(jìn)一步查甲狀腺功能明確鑒別。

2.老年性甲狀腺機(jī)能減退癥：

老年患者，因雙下肢浮腫4個(gè)月入院，一度雙下肢浮腫+++,輔查甲狀腺功能甲狀腺素

50.66nmol/L.游離T49.9pmol/L＞促甲狀腺激素4.85uIU/mL,符合功能減退表現(xiàn)。經(jīng)

利尿消腫等治療，癥狀緩解明顯，當(dāng)前查體神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，雙下肢浮腫弱陽性。同

時(shí)輔查肝功能、心功能及下肢靜脈回流均正常，故診斷。

呼吸系統(tǒng)

1.社區(qū)獲得性肺炎：CAP

指在醫(yī)院外患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括有明確潛伏期的病原體感染而在入院后

平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，臨床診斷依據(jù)：1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道癥狀

加重，并出現(xiàn)膿性痰伴或不伴胸痛，2.發(fā)熱.3.肺實(shí)變體征和或聞及濕性羅音，4.WBO

10*1(T9/L,或V4*1(T9/L,伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移，5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片

狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，以上1-4項(xiàng)任何一項(xiàng)加上第5項(xiàng)，除外非感染

性疾病，可作出診斷。常見病原體有肺炎鏈球菌，支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸

道病毒等。須進(jìn)一步復(fù)查胸片、痰培養(yǎng)等明確。

2.醫(yī)院獲得性肺炎:HAP

是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎,

臨床診斷依據(jù)是X線出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上下列三個(gè)臨床癥候中兩個(gè)或以上：

1.發(fā)熱超過38°C,2.血白細(xì)胞增多或減少，3.膿性氣道分泌物，但臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室、影

像學(xué)特異性低，應(yīng)與肺不張、心衰肺水腫、肺栓塞和ARDS等鑒別，

3.過敏性肺炎：

是一組由不同致敏原引起的非哮喘性變應(yīng)性腦疾患，以彌漫性間質(zhì)炎為其病理特征,

系由于吸入真菌抱子、細(xì)菌產(chǎn)物、動(dòng)物蛋白質(zhì)或昆蟲抗原的有機(jī)物塵埃顆粒所引起的過敏

反應(yīng)。發(fā)生與季節(jié)性大氣污染有關(guān)，發(fā)作時(shí)有發(fā)熱、干咳、呼吸急促及缺氧、紫緡等，吸

.心血管神經(jīng)癥

主訴癥狀較多，而且多變，一般都是主觀感覺，缺乏客觀證據(jù)。癥狀之間缺乏內(nèi)在聯(lián)

系。多表現(xiàn)為心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。心電圖可有心律失

常表現(xiàn)。

心瓣膜?。?/p>

是指心瓣膜受到各種致病因素?fù)p傷后或先天性發(fā)育異常所造成的器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為

瓣膜口狹窄或/和關(guān)閉不全，最后常導(dǎo)致心功能不全，引起全身血液循環(huán)障礙。最常見是

風(fēng)濕性心瓣膜炎，感染性心瓣膜炎，主動(dòng)脈粥樣硬化，最多見于二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣

和二尖瓣同時(shí)受累，進(jìn)一步查心超可以明確診斷。

乳頭肌功能不全：

可由多種心臟病引起，最常見于冠心病的心肌缺血，指房室瓣腱索附著的乳頭肌由于

缺血、壞死或纖維化，引起收縮功能障礙或乳頭肌方位改變，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生二

尖瓣反流。乳頭肌斷裂多發(fā)生于急性心梗后5-7天，心尖部收縮性雜音史本病的最重要的

體征，可伴隨心絞痛的發(fā)作而變化，乳頭肌斷裂的雜音有突然出現(xiàn)的全收縮期和粗糙的特

點(diǎn)，常伴有舒張期奔馬律和第四心音。

.急性左心功能不全：

特點(diǎn)是有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺炎或過度輸液

等誘因，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)維、咳粉紅色泡沫樣痰，強(qiáng)迫體位、大汗、兩肺底

可聞及水泡音，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷甚至死亡。

2.肺結(jié)核：

本癥特點(diǎn)：常有結(jié)核感染史，有咳嗽、咯血，X線檢查示有密度較高、邊緣清晰的病

灶，而該患者否認(rèn)結(jié)核感染史，無午后低熱、盜汗、咯血，胸部CT檢查提示肺癌。故可

排除本病可能。

3.肺膿腫：

本癥特點(diǎn)：常急性發(fā)作，畏寒，高熱，咳嗽和咳大量膿臭痰，血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)

和中性粒細(xì)胞比例顯著增高。胸片見肺野大片濃密陰影中有膿腔及液平。必要時(shí)胸部CT

復(fù)查鑒別。

5.支氣管擴(kuò)張

本病特點(diǎn)：發(fā)作時(shí)有大量黃膿痰，可有咯血，聽診肺部固定濕羅音，胸片可見蜂窩樣

或卷發(fā)樣改變。本患者胸片及肺部聽診可排除本癥

6.支氣管哮喘：

本病多有過敏史及多由過敏誘因誘發(fā)的特點(diǎn)。發(fā)病年齡較輕，臨床以發(fā)作性的咳嗽、

氣促等癥狀為主，氣道痙攣多可自行緩解或B2受體興奮劑、皮質(zhì)激素治療療效明顯。聽

診以哮鳴音為主。胸片一般無明顯異常。此患者不符合。

7.肺癌：

患者為老年，有吸煙史?，F(xiàn)慢性咳嗽咳痰要考慮本病可能，但本病特點(diǎn)除咳嗽、咳

痰外，多伴痰中帶血、胸痛、胸悶等癥狀。X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊影或結(jié)節(jié)狀影，常呈分葉

或毛刺?，F(xiàn)患者無痰中帶血、胸痛等，可待胸片檢查排除本癥。

8.支氣管肺炎：

患者有臥床史，進(jìn)水嗆咳，發(fā)生本病可能性大，但本病咳嗽、咳痰癥狀較重，常伴有

發(fā)熱、乏力等全身癥狀，胸片檢查可見肺內(nèi)小片狀陰影。本患者此次發(fā)病否認(rèn)有發(fā)熱，胃

納可，可待胸片明確診斷。

9.縱隔淋巴瘤：

頗似中央型肺癌，常為雙側(cè)性，多以中縱隔淋巴結(jié)腫大為特征，但也可侵入肺組織形

成浸潤(rùn)性病變。本病病程短，癥狀進(jìn)展快，常伴有周身淋巴結(jié)腫大、不規(guī)則發(fā)熱、肝脾大、

貧血等。X線檢查示腫大淋巴結(jié)位于氣管兩旁及兩側(cè)肺門。明顯腫大的淋巴結(jié)可融合成塊,

密度均勻，可有大分葉，但無鈣化。支氣管常受壓變窄。該患者臨床表現(xiàn)與X線均不符，

故該診斷依據(jù)不足。

10.肺炎性假瘤：

表現(xiàn)為單個(gè)孤立性肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)，腫塊通常呈圓形或橢圓形，直徑多在3-5cm大小，與

周圍正常肺組織分界清楚。炎性假瘤對(duì)鄰近組織只有壓迫作用，而無浸潤(rùn)破壞現(xiàn)象。該患

者X線表現(xiàn)與之不符，

11.自發(fā)性氣胸:

是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細(xì)微氣腫泡破裂，肺和支

氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔，多見于男性青壯年或患有慢支、肺氣腫、肺結(jié)核者，表現(xiàn)為突發(fā)

胸痛、呼吸困難，患側(cè)胸部飽滿，叩診鼓音，聽診呼吸音消失，胸片見胸腔內(nèi)積氣。

12.胸膜炎：

是致病因素如感染、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、肺栓塞等刺激胸膜所致的胸膜炎癥，干

性胸膜炎時(shí)，胸膜表面有少量纖維滲出，表現(xiàn)為劇烈胸痛，檢查可發(fā)現(xiàn)胸膜摩擦音，滲出

性胸膜炎時(shí)，胸痛減弱或消失，常有咳嗽、呼吸困難，最常見的是結(jié)核性胸膜炎，此患者

可進(jìn)一步查胸片除外。

13.肺吸蟲?。?/p>

早期低熱持續(xù)數(shù)周，出現(xiàn)乏力、食欲減退、咳嗽，痰中帶血絲，隨病情進(jìn)展痰顏色伴

為鐵銹色或褐色，為本病特征性表現(xiàn)，部分可有胸腔積液，出現(xiàn)胸悶，胸痛，可累計(jì)腹部

侵入肝臟，可至皮下結(jié)節(jié)或包塊，

X線可有特征性多房性囊樣陰影，此患者目前無此依據(jù)。

循環(huán)系統(tǒng)心臟病

1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?/p>

患者雖有胸悶、心悸等癥狀，但無明確的心絞痛癥狀，亦無心肌缺血的客觀檢查依據(jù)，

故該診斷不能確定，需進(jìn)一步作EKG及運(yùn)動(dòng)/負(fù)荷試驗(yàn)、冠脈造影等檢查確診或排除之。

急性心梗：

老年男性，本次因胸悶、心悸入院，需考慮本病，本病多有心前區(qū)疼痛，持續(xù)時(shí)間

長(zhǎng)，含服麝香保心丸癥狀多無改善，心電圖及心肌酶譜多有動(dòng)態(tài)改變，該患者不像，必要

時(shí)進(jìn)一步查心肌酶譜，心電圖等檢查，動(dòng)態(tài)觀察，以排除本病。

患者為老年，有胸悶心悸史，近期胸悶心悸加重，但無明顯胸痛、冷汗等癥狀，心電

圖未見ST弓背樣抬高，可進(jìn)一步心肌酶譜、EKG等指標(biāo)明確鑒別，NT-proBNP評(píng)估心功能。

2.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：

本病多急劇發(fā)病，突發(fā)劇烈疼痛持續(xù)而不能耐受，疼痛部位提示撕裂口部位，如

僅前胸痛90%以上在升主動(dòng)脈，可出現(xiàn)休克、血壓改變，心超對(duì)診斷具有重要意義，此患

者不符合。

室壁瘤：

冠心病患者大面積心梗后區(qū)域出現(xiàn)室壁擴(kuò)張、變薄、心肌全層壞死，病變區(qū)心室壁

向外膨出，心臟收縮時(shí)夾失活動(dòng)能力或呈反向運(yùn)動(dòng)，形成室壁瘤，常見于左心室，此患者

雖有胸悶胸痛癥狀，目前無此表現(xiàn)，可進(jìn)一步查心超除外。

心肌橋：

是一種先天性血管畸形，冠狀動(dòng)脈特別是左前降支有一段行走于心肌內(nèi)，心肌收縮可

導(dǎo)致局部冠脈受到壓迫造成心肌缺血，可表現(xiàn)為胸悶胸痛癥狀，需進(jìn)一步冠脈造影明確。

急性左心功能不全：

特點(diǎn)是有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺炎或過度輸液

等誘因，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)絹、咳粉紅色泡沫樣痰，強(qiáng)迫體位、大汗、兩肺底

可聞及水泡音，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、聲迷甚至死亡。

2.急性病毒性心肌炎

有感染病史3周內(nèi)出現(xiàn)與心臟相關(guān)的表現(xiàn)，心臟擴(kuò)大，各種類型心律失常、心肌損傷,

在急性期可檢出病毒、病毒抗體，嚴(yán)重者可有心衰及阿-斯綜合征等。目前本病無依據(jù)。

3.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥：

本病系竇房結(jié)及其周圍組織病變和功能減退而引起的一系列心律失常的綜合癥，患者

有顯著竇緩，常有心、腦、腎等重要臟器供血不足表現(xiàn)，有特征性心電圖表現(xiàn)。本患者有

胸悶、心悸表現(xiàn)，有心率慢，但目前尚無明確EKG、Holter依據(jù)。

4.肺源性心臟病：

本病由慢性廣泛性肺、胸疾病發(fā)展而來。一旦發(fā)現(xiàn)有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大而同時(shí)

排除引起右心增大的其他心臟疾病可能時(shí)，即可診斷本病。早期診斷的關(guān)鍵是肺動(dòng)脈高壓

和右心室增大。該患者有慢支史多年，目前時(shí)有胸悶、心悸癥狀，應(yīng)注意此病，進(jìn)一步完

善心臟超聲、心電圖檢查。

5.高血壓性心臟?。?/p>

本病多繼發(fā)于長(zhǎng)期高血壓后，除查體可及心界向左下擴(kuò)大外，更有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二

心音亢進(jìn)。心電圖見電軸左偏、左室高電壓。UCG見左室向心性肥厚，甚至離心性肥厚，

左室阻力指數(shù)增加，左室收縮、舒張功能異?！，F(xiàn)患者查體無抬舉樣心尖搏動(dòng)，既往心電

圖未見有左室高電壓表現(xiàn)?？蛇M(jìn)一步查L(zhǎng)CG排除本病可能。

6.甲亢性心臟?。?/p>

本病特點(diǎn)多引起房性心律失常，尤其以房性期前收縮多見，患者還伴有高代謝癥候群、

甲狀腺腫及眼征，實(shí)驗(yàn)室可出現(xiàn)FT3、FT4升高，而該患者雖有房性心律失常，但無甲狀腺

功能亢進(jìn)癥狀，可行甲狀腺B超及甲狀腺功能檢查以排除該診斷。

本病主要表現(xiàn)為心房顫動(dòng)、頻發(fā)期前收縮和高輸出量頑固性心力衰竭，甲亢性心臟病,

經(jīng)抗甲狀腺治療后可明顯緩解。進(jìn)一步甲狀腺功能等檢查除外本病。

7.擴(kuò)張型心肌?。?/p>

本病多于中年起病，起病緩慢，以全心增大伴有心律失常，心功能不全，充血性心

力衰竭為主要表現(xiàn)，查體心界大，可聞第三、四心音，心音低，UCG示心腔擴(kuò)大，室壁薄。

本患者無上述病史特點(diǎn)，可查UCG明確。

8.風(fēng)濕性心臟?。?/p>

本病常有風(fēng)濕熱或其他結(jié)締組織病史，臨床可有勞累性呼吸困難、心慌、咳嗽、咳血、

運(yùn)動(dòng)后暈厥、心絞痛等表現(xiàn)，體檢可在心臟各瓣膜聽診區(qū)聞及雜音，查抗，血沉可

升高。UCG檢查可明確瓣膜病變。本患者無上述病史特點(diǎn)?？刹閁CG排除。

風(fēng)濕性心肌炎：

是風(fēng)濕熱的組成部分，是溶血性鏈球菌感染后累及心肌間質(zhì)小血管的結(jié)締組織而產(chǎn)生

的一組臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者心前區(qū)不適，隱痛和心悸，有與體溫不相稱的心動(dòng)過速，心率

達(dá)100-140次/分，少數(shù)表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者并發(fā)心衰。血沉可升

高。此患者目前無依據(jù)。

9.肥厚型心肌病:

本病特點(diǎn)有心尖抬舉樣搏動(dòng)，胸骨左緣可聞收縮中期或晚期噴射性雜音，第二心音

可呈反常分裂，可及第三心音，無心肌酶動(dòng)態(tài)改變。木患者無上述病史特點(diǎn)?？蓮?fù)UCG明

確。

10.預(yù)激綜合征：（WPW淙合征）P203

指心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作，大多無其他心臟異常征象，任何年齡

可見，男性居多，心動(dòng)過速發(fā)生率為1.8%。典型的心電圖表現(xiàn)為PR間期短于0.12秒，某

些導(dǎo)聯(lián)的QRS波群超過0.12秒，起始部分粗鈍（delta波），ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS

波群主波方向相反。最常見的類型合并正向房室折返性心動(dòng)過速，此類型心電圖表現(xiàn)與利

用隱匿性房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過速相同，QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常，該病

人與此不符合。

11.貧血性心臟?。?/p>

長(zhǎng)期、嚴(yán)重的慢性貧血所引起的心臟增大和心功能不全稱未貧血性心臟病。Hb接近

或低于70g/L,并具有下述一項(xiàng)條件，可初步診斷，并可與其他心臟病并存，1.影像學(xué)證

明心臟擴(kuò)大，2.心電圖呈缺血性ST-T變化或梗死樣改變，3.誘發(fā)或加重心絞痛發(fā)作，4.

有心功能不全或充血性心力衰竭表現(xiàn)，此患者須考慮。

12.直背綜合征：

又稱假性心臟病，本癥特點(diǎn)：年輕患者，多以心臟雜音就診，多在主動(dòng)脈第二聽

診區(qū)聞及11-川級(jí)噴射性收縮期雜音，扁平胸，胸椎的生理弧度消失，胸腔的前后徑變短，

心臟被壓迫所致，胸部X線檢查后，排除其他先天性心臟畸形或器質(zhì)性心臟病，便可確診。

此患者入院后體檢和胸片不符合，可除外。

循環(huán)系統(tǒng)高血壓

1.繼發(fā)性高血壓:

是指繼發(fā)于其他疾病或原因的高血壓，特點(diǎn)是發(fā)病年齡早，多為40歲以前，血壓明顯

升高，有伴隨癥狀，常規(guī)降壓藥效果不好，往往無高血壓家族史，包括腎實(shí)質(zhì)性高血壓、

腎血管性高血壓、腎上腺疾?。ㄆべ|(zhì)醇增多癥，原醛、嗜銘細(xì)胞瘤）、藥物性高血壓、甲

亢、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等，待進(jìn)一步完善檢查排除。

2.腎實(shí)質(zhì)性高血壓：

常有急、慢性腎炎病史。有浮腫，高血壓，貧血等表現(xiàn)。輔助檢查尿常規(guī)可見血尿、

蛋白尿或顆粒管型，腎功能異常等。治療對(duì)一般降壓藥反應(yīng)差。明確診斷需行腎穿刺及活

檢。該患者表現(xiàn)于之不符，故可排除。

3.原發(fā)性醛固酮增多癥：

本病特點(diǎn)為高血壓伴低鉀血癥，可有頭昏、頭痛、乏力、肢端麻木、口渴、多飲、

手足抽搐及周期性肌無力或麻痹發(fā)作史，查體可見肌張力降低，甚至呈軟癱狀態(tài)，腱反射

降低；心、腎功能受累的表現(xiàn)。輔助檢查可發(fā)現(xiàn)低血鉀、高尿鉀，高血鈉、及尿常規(guī)變化,

EKG有低鉀表現(xiàn)，糖耐量異常或糖尿病表現(xiàn)。臥立位試驗(yàn)、血漿去氧皮質(zhì)酮、皮質(zhì)醇及18-

羥皮質(zhì)酮測(cè)定有助于診斷。患者無上述病史特點(diǎn)，可進(jìn)一步檢測(cè)血鉀，血醛固酮明確。

4.腎血管性高血壓

本病患者一般較年輕，病史短，高血壓發(fā)展迅速，一般無高血壓家族史。藥物療效

不滿意。約80%的患者于臍上部肋脊角處可聞及高調(diào)的收縮期雜音。腎動(dòng)脈造影、數(shù)字減

影血管造影術(shù)有助于診斷。分側(cè)腎靜脈腎素活性測(cè)定對(duì)腎血管性高血壓的診斷及估計(jì)預(yù)后

很有價(jià)值。該患者表現(xiàn)與之不符，故可排除。

5.甲亢性高血壓：

本病特點(diǎn)為可有易怒、手抖、多汗、性格改變，心悸、氣促、心律失常及甲狀腺腫

大。以收縮期動(dòng)脈高血壓為主?；颊哂卸剃嚪款?，心悸、氣促應(yīng)疑此病，可進(jìn)一步檢查甲

狀腺功能及甲狀腺B超以助診斷。

6.嗜銘細(xì)胞瘤：

患者表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)常伴劇烈頭痛，出汗，心動(dòng)過速和/或繼以心動(dòng)過

緩，緊張焦慮，面色蒼白，恐懼感或?yàn)l死感。發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)小時(shí)不等，一般15分鐘左

右。對(duì)一般降壓藥效果不佳，特別是出現(xiàn)反常性血壓升高。腎上腺CT及腹部B超、CT定位

有助于診斷。該患者表現(xiàn)于之不符，故可排除。

7.高血壓急癥：

是指在短時(shí)期內(nèi)血壓重度升高，舒張壓大于130mmHg和收縮壓大于200mmHg,伴

有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈等的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害，發(fā)生在

高血壓患者可表現(xiàn)未高血壓危象或高血壓腦病。此患者目前不考慮。

8.睡眠呼吸暫停綜合征：

是指7小時(shí)睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30以上，或呼吸紊亂指數(shù)大于或等

于5次/每小時(shí)，在睡眠時(shí)有一過性的血壓升高，部分伴有不同程度的心律失營(yíng)，嚴(yán)重可引

起猝死。此患者無此依據(jù)。

9.高血壓腦病：

病人起病有血壓急劇增高危及生命，并出現(xiàn)頃高壓癥狀如頭痛、惡心、嘔吐甚至神

志不清，需用降壓藥緊急處理，該病人與此不符合。

神經(jīng)系統(tǒng)腦血管疾病

0.頸椎?。?/p>

該病特點(diǎn)是頸肩酸痛放射至頭枕部和上肢，一側(cè)肩背部沉重感，上肢無力，手指發(fā)麻,

皮膚感覺減退，手握物無力。椎動(dòng)脈受壓可出現(xiàn)腦供血不足癥狀。脊髓型出現(xiàn)下肢麻木步

態(tài)不穩(wěn)，故此患者需進(jìn)一步攝片作鑒別。

1.良性位置性眩暈：

以頭位改變誘發(fā)的短暫性眩暈發(fā)作未主要表現(xiàn)的內(nèi)耳半規(guī)管疾病。是由變性、，脫

落、濃聚的耳石在半規(guī)管內(nèi)流動(dòng)或附著在壺腹部，伴隨頭位改變，刺激平衡感受器引起的

癥狀。

2.內(nèi)耳眩暈癥（美尼爾綜合征）：

由于內(nèi)耳平衡器官膜迷路積水，有異常病理改變，壓力增大，循環(huán)障礙，保持不了

液面平面造成眩暈，發(fā)病特征是突發(fā)劇烈眩暈，并伴有耳鳴、耳聾及惡心、嘔吐之主癥,

常發(fā)復(fù)發(fā)作，有明顯緩解期，尤其是壯年、老年病人，多愈發(fā)愈重，或繼發(fā)其他眩暈，此

患者無以上特點(diǎn)。

3.帕金森病：

由于腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡而導(dǎo)致的紋狀體多巴胺含量顯著減少致病。臨

床表現(xiàn)包括靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿態(tài)步態(tài)障礙，同時(shí)可伴抑郁、便秘和睡眠

障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀，一般輔助檢查多無異常改變，此患者目前不考慮。

4.特發(fā)性震顫：

本病的震顫在注意力集中、精神緊張、疲勞、饑餓時(shí)加重，多數(shù)早飲酒后暫時(shí)消失,

次日加重，此為特發(fā)性震顫的臨床特點(diǎn)。此患者不符合。

5.下肢血管閉塞癥：

是動(dòng)脈硬化的重要肢體表現(xiàn)，是一種退行性病變，病變動(dòng)脈增厚變硬伴粥樣硬化斑塊

和鈣化，并可繼發(fā)血栓形成致使動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，肢體出現(xiàn)缺血癥狀，有發(fā)冷、麻木、

疼痛、間歇性跛行和足趾潰瘍和壞死等表現(xiàn)。進(jìn)一步查血管超聲可明確。

1.高血壓腦?。?/p>

病人起病有血壓急劇增高危及生命，并出現(xiàn)顱高壓癥狀如頭痛、惡心、嘔吐甚至神

志不清，需用降壓藥緊急處理，該病人與此不符合。

2.短暫性腦缺血發(fā)作：

木病特點(diǎn)為發(fā)病突然，持續(xù)時(shí)間短暫，可有頭暈、平衡障礙及肢體無力或不全偏癱、

失語等癥狀。但癥狀體征多在24小時(shí)內(nèi)完全恢夏。間歇期正?！，F(xiàn)結(jié)合患者病史特點(diǎn)及頭

顱CT檢查，可排除小病可能

3.蛛網(wǎng)膜下腔出血：

病人起病急，有血E急劇增高甚至昏迷，有頭痛、嘔吐，但無肢體偏癱，做腦脊液可

鑒別。該病人頭顱CT檢查有明確梗塞灶，與此病不符合。

4.腦出血：

本病常在體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘因下突然起病，有噴射性嘔吐、昏迷或淺昏迷、肢

體癱瘓等，頭顱CT為高密度灶。本患者無明顯頭痛、昏迷等癥狀，頭顱CT證實(shí)有腦梗死,

故可排除木病可能。

5.顱內(nèi)腫瘤:

病情進(jìn)行性發(fā)展，表現(xiàn)局部性神經(jīng)功能缺失，與腦卒中相似，但頭顱CT有占位性病變。

該病人病程長(zhǎng)，頭顱CT檢查有明確梗塞及出血灶，與此病不符合。

6.腦膿腫：

本病為化膿性細(xì)菌病原體侵入腦組織內(nèi)形成單個(gè)或多個(gè)膿腫，以兒童及青壯年占多

數(shù)，56歲以上占戰(zhàn)。臨床有急性感染癥狀，顱內(nèi)壓增高癥狀，局灶損害癥狀。腦CT平掃呈

邊界清晰的低密度區(qū)，周圍一層厚度均勻的高密度環(huán)，在外面又是一層低密度區(qū)。

7.腦栓塞：

本病多于活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病，驟然起病，可有一過性意識(shí)障礙、偏癱等局灶癥狀。頭顱

CT檢查見低密度灶。本患者有持續(xù)性房顫史，故需考慮本病可能。但本病人頭顱CT檢查明

確為腦出血，故可排除本病可能。

8.腦膜炎：

可出項(xiàng)意識(shí)障礙，驚厥，局灶神經(jīng)系統(tǒng)缺損或精神癥狀，或行為異常，瓷體可發(fā)現(xiàn)腦

膜刺激征，該患者外院頭顱MRI明確診斷，可排除，

9.周期性癱瘓：

多為青年男性，表現(xiàn)為發(fā)作性四肢、頸部弛緩性癱瘓，伴有血清鉀的改變，患者，

中年男性，入院后查血鉀無異常，且外院頭顱MRI明確診斷，故可排除。

10.阿爾茨海默?。?/p>

即老年性癡呆癥，是一種進(jìn)行性發(fā)展的致死性神經(jīng)退行性疾病，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知和

記憶功能不斷惡化，日常生活能力進(jìn)行性減退，并有各種神經(jīng)精神癥狀和行為障礙，是腦

變性疾病引起的癡呆。

11.血管性癡呆：

是腦血管病引起的癡呆，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知和記憶功能不斷惡化，日常生活能力進(jìn)行性

減退，并有各種神經(jīng)精神癥狀和行為障礙。

消化系統(tǒng)疾病

1.功能性消化不良:

本病患者有消化不良癥狀而無消化性潰瘍及其他器質(zhì)性疾?。ㄈ绺文懸燃膊。?，檢查

可完全正常或只有輕度胃炎。此癥頗常見，表現(xiàn)為上腹疼痛或不適、曖氣、反酸、惡心和

食欲減退等，功能性消化不良中的潰瘍樣（ulcer-like）型癥狀酷似消化性潰瘍，其鑒別

需查GI或胃鏡進(jìn)一步除外本病

2.胃與十二指腸潰瘍：

本病患者多有上腹部疼痛，典型球潰瘍常呈節(jié)律性和周期性，可被進(jìn)食或服用抗酸

劑所緩解，胃潰瘍則不甚明顯；NSAIDs相關(guān)性潰瘍、老年人潰瘍無疼痛者多見；尚可有反

酸、曖氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀。確診需查胃鏡。

3.肝硬化，食道-胃底靜脈曲張破裂出血

大多因肝硬化（肝炎后或血吸蟲性）引起，以嘔血表現(xiàn)為主，色澤鮮紅，嘔血量多。

體檢可見黃疸、脾腫大、蜘蛛痣或腹水等。該患者此次入院前2天出現(xiàn)嘔咖啡色液體，無

乙肝等慢性肝炎病史、飲酒史及血吸蟲病史，查體肝脾肋下未觸及，現(xiàn)不像，查肝炎病毒

全套、癌標(biāo)系列及腹部B超。

4.胃癌:

老年女性患者，有上消化道出血，但無漸進(jìn)性食欲不振、腹脹、上腹部疼痛、貧血、

消瘦等癥狀，現(xiàn)依據(jù)不足，是否胃癌所致，需要胃鏡進(jìn)一步檢查排外。

5.胃淋巴瘤：

患者，90歲高齡，因中上腹脹痛1年余，伴納差、乏力，瑞金醫(yī)院腹部CT提示胃壁局

限性增厚伴胃潴留，未經(jīng)手術(shù)、放化療治療，病情進(jìn)行性加重，近期已不能進(jìn)食流質(zhì)，但

入院輔查腫瘤標(biāo)志物正常，目前亦未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，故需考慮胃竇區(qū)淋巴瘤等良性或低度異

型性的占位性病變可能，但患者目前無條件內(nèi)鏡下病理活檢，故暫且臨床觀察，必要時(shí)行

PET-CT等檢查，進(jìn)一步明確疾病性質(zhì)。

6.胃平滑肌瘤：

高齡患者，因中上覆脹痛1年余，伴納差、乏力，瑞金醫(yī)院腹部CT提示胃壁局限性增

厚伴胃潴留，病情進(jìn)行性加重，近期已不能進(jìn)食流質(zhì)，體型消瘦，但入院輔查腫瘤標(biāo)志物

正常，目前亦未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，故需考慮胃平滑肌瘤等良性或低度異型性的占位性病變可能,

但患者目前無條件內(nèi)鏡下病理活檢，故臨床觀察，必要時(shí)行PET-CT檢查，或酌情行轉(zhuǎn)移灶

的穿刺活檢等，以進(jìn)一步明確疾病性質(zhì)。

7.肝臟良性腫瘤：

AFP陰性肝癌尚需與肝血管瘤、多囊肝、包蟲病、脂肪瘤、肝腺癌等肝臟良性腫瘤相

鑒別，鑒別主要依賴于影像學(xué)檢查。肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，CT對(duì)其有重要診

斷價(jià)值，平掃時(shí)顯示密度均勻一致的軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描對(duì)腫瘤有明顯強(qiáng)化并呈現(xiàn)一系

列連續(xù)性變化。該患者腹部CT表現(xiàn)可除外本診斷。

8.原發(fā)性肝癌：

原發(fā)性肝癌與肝硬化、病毒性肝炎以及黃曲霉素等致癌物質(zhì)和環(huán)境因素有關(guān)，臨床表

現(xiàn)肝區(qū)疼痛、全身和消叱道癥狀，肝腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬表面凹凸不平，晚期發(fā)生肺、骨、腦

等轉(zhuǎn)移，AFP2400LG/L,約有30%的病人AFP為陰性，超聲和CT可助診斷。

9.腸易激綜合征：

IBS是一種非器質(zhì)性胃腸道紊亂性疾病，由于遺傳和心理因素的作用，導(dǎo)致胃腸道

功能的易感性，出現(xiàn)胃腸道運(yùn)動(dòng)異常、內(nèi)臟高敏感和粘膜免疫的變化，患者表現(xiàn)為與排排

便或排便習(xí)慣改變相關(guān)的腹痛或不適，并有排便紊亂的特點(diǎn)，此患者目前無比依據(jù)。

10.蛔蟲?。?/p>

感染蛔蟲引起的寄生蟲病，多見于兒童和青少年，當(dāng)成蟲寄生在人體小揚(yáng)引起腹痛,

腸道功能紊亂，蟲卵在感染者及病人的糞便中，通過污染的食物、水、手指等經(jīng)口吞入人

體，也可隨灰塵飛揚(yáng)被人體吸入咽部吞入而感染，糞便找到蟲卵即可確診，臨床亦可用驅(qū)

蟲治療性診斷。

11.胃食管反流癥：

臨床表現(xiàn)為反流癥狀：如反酸、反食、曖氣。食管刺激癥狀，食管外刺激癥狀，X線

檢查和內(nèi)鏡檢查可助診斷。

12.潰瘍性結(jié)腸炎：

是一種病因不十分清楚的結(jié)腸和直腸慢性非特異性炎癥性疾病，病變局限于大腸粘膜

及粘膜下層，病變部位也可累及整個(gè)結(jié)腸，病程漫長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，血性腹瀉是最常見的

早期癥狀，其他有腹痛、便血、體重減輕、里急后重、嘔吐等，發(fā)熱不常見，診斷依靠纖

維結(jié)腸鏡，鏡檢可見充血水腫的粘膜，脆而易出血，進(jìn)展病例可看到潰瘍、周圍有隆起的

肉芽組織和水腫的粘膜，同時(shí)多處活檢可與克羅恩病鑒別。此患者不符合。

關(guān)節(jié)炎：

1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：

患者近日出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，入院查RF44U,略升高，血沉增快。要除外類風(fēng)關(guān)可能,

本病是一種慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖卟。卣魇菍?duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，以雙手、腕、

肘、膝、踝和足關(guān)節(jié)受累最常見，其他關(guān)節(jié)亦可受累，特點(diǎn)有晨僵大于1小時(shí)，持續(xù)時(shí)間

大于等于6周，3個(gè)或以上關(guān)節(jié)腫脹大于等于6周，皮下結(jié)節(jié)形成，X線典型類風(fēng)關(guān)表現(xiàn)，

類風(fēng)濕因子滴度大于1:32,還須與其他結(jié)締組織病鑒別。

2.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：

多為男性患者，多呈急驟起病，關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位為第一者趾關(guān)節(jié)，炎癥局部紅腫熱

痛明顯，疼痛常劇烈不能觸摸，血尿酸升高，慢性患者在受累關(guān)節(jié)附近或皮下組織如耳輪、

尺骨鷹嘴這只部位有痛風(fēng)石，顯微鏡檢查痛風(fēng)石內(nèi)容為尿酸鈉針形結(jié)晶。

3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：

是一-種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥，可反夏發(fā)作并累及心臟，臨床以關(guān)節(jié)和肌肉

游走性酸楚、重著、疼痛為特征，屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一，多以急

性輕中度發(fā)熱和關(guān)節(jié)疼痛起病，多累及膝、踝、肩、肘腕等大關(guān)節(jié)，化驗(yàn)血沉加快、抗0

滴度升高，類風(fēng)濕因子陰性，治愈后很少?gòu)?fù)發(fā)，關(guān)節(jié)不留畸形。

4.老年性骨質(zhì)疏松癥：

是老年人易患的一種系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨

的脆性增加，因而即使輕微的創(chuàng)傷或無外傷情況下也容易發(fā)生骨折，一般認(rèn)為老年人的骨

質(zhì)疏松和甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，源于老年人腎臟形成1,25-(OH)J)3降低，可導(dǎo)致骨皮

質(zhì)和骨小梁的丟失。可進(jìn)一步檢測(cè)1,25-(OH)2D3,骨密度檢測(cè)等明確診斷。

5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：

是一種彌漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮膚黏膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神

經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)還可以累及肺、心臟、血液等多個(gè)器官和系統(tǒng)，表現(xiàn)出多種臨床表現(xiàn)，血清

中可檢測(cè)到多種自身抗體和免疫學(xué)異常。

6.強(qiáng)直性脊柱炎：

是以舐骼關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病。可引起脊柱強(qiáng)直和纖維化，造成

不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，屬自身免疫性疾病。常有家族史，HLA-B27陽性，非

缶體抗炎藥能迅速緩解癥狀。系統(tǒng)性血管炎伴原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓雷諾現(xiàn)象：

7.系統(tǒng)性血管炎

是一組以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為病理特征，以多器官、多系統(tǒng)受累為主要臨

床表象的疾病。該患者，老年女性，66歲，因“下肢浮腫6個(gè)月”收入院。伴有關(guān)節(jié)酸痛、

乏力、體重明顯減輕。既往有手指雷諾現(xiàn)象，伴間質(zhì)性肺炎，肺纖維化史。半月前外院

風(fēng)濕科查MPO-ANCA8.85(+)f,ANA1:640(+)f,anti-dsDNA14.08t,IgG18.4g/Lt,CRP

157mg/Lt血小板303X10-9/Lt；心超提示肺動(dòng)脈高壓,尿蛋白質(zhì)1+。結(jié)合以上特點(diǎn)，

有肺、腎、皮膚關(guān)節(jié)等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，故考慮ANCA相關(guān)性小血管炎可能。

腎臟泌尿系統(tǒng)：

1.腎病綜合征：

一般以大量蛋白尿，低蛋白血癥及下肢浮腫明顯為主，伴有血脂代謝異常，血脂升高,

此患者肢體浮腫不明顯，目前臨床依據(jù)不足，進(jìn)一步行血脂，白蛋白及24小時(shí)尿蛋白定量

鑒別。

2.慢性腎小球腎炎：

多起病緩慢，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，尿蛋白常在13g/d,

排除繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后可考慮該診斷，入院后可完善相關(guān)檢查以明

確，必要時(shí)行腎穿刺檢查。

3.慢性腎盂腎炎：

是細(xì)菌感染腎臟引起的慢性炎癥，患者可能僅有腰酸或低熱，可沒有明顯的尿痛、尿

頻、尿急癥狀，診斷依據(jù)是尿感病史一年以上，而且持續(xù)有細(xì)菌尿或頻繁復(fù)發(fā)者，經(jīng)治療

癥狀消失后，仍有腎小管功能減退，晚期可有腎小球功能減退，X線造影證實(shí)有腎盂腎盞

變形，腎影不規(guī)則甚至縮小。此患者不符合。

4.尿道綜合癥：

患者出現(xiàn)尿頻、尿急及尿痛癥狀，多次尿細(xì)菌、真菌、厭氧菌培養(yǎng)陰性，并排除結(jié)核

感染，臨床上可診斷為樂道綜合癥。

5.急性前列腺炎：

有排尿不適癥狀如尿頻、尿急、尿痛、尿不盡，及前列腺局部癥狀如下腹部隱痛、

墜脹感，嚴(yán)重者刺激直腸出現(xiàn)排便疼痛、困難，可有全身癥狀如高熱寒戰(zhàn)乏力等。血白細(xì)

胞明顯升高，尿檢大量白細(xì)胞及膿細(xì)胞，尿三杯試驗(yàn)陽性，尿道分泌物檢查和細(xì)菌培養(yǎng)可

發(fā)現(xiàn)致病菌，前列腺液檢查涂片染色常可找到大量白細(xì)胞和細(xì)菌，此患者建議進(jìn)一步泌尿

科會(huì)診檢查明確診斷。

5.泌尿系結(jié)核：

由結(jié)核分枝桿菌引起的特殊類型尿路感染，特點(diǎn)：腎外結(jié)核病灶存在，午后低熱、盜

汗、食欲減退及體重減輕等結(jié)核中毒癥狀，明顯的膀胱刺激癥狀，反復(fù)多次尿培養(yǎng)或鏡檢

可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，影像學(xué)檢查可見腎溢、腎盞蟲蝕樣缺損或攣縮膀胱，一般抗生素治

療無效。

6.狼瘡性腎炎：

該疾病好發(fā)于女性患者，可有全身多系統(tǒng)受累，出現(xiàn)多種自身抗體陽性，與患者病情

不符，暫不考慮，必要時(shí)可查風(fēng)濕全套免疫指標(biāo)以排除。。

7.紫瘢型腎炎：

該疾病好發(fā)于青少年，多有典型的皮膚紫瘢、關(guān)節(jié)疼痛等，多在皮疹出現(xiàn)后1-3周左

右出現(xiàn)血尿和蛋白尿，與該患者病情不符，暫不考慮。

血液系統(tǒng):

多發(fā)性骨髓瘤:

是漿細(xì)胞的惡性腫瘤，骨髓瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破壞，骨髓

瘤細(xì)胞分泌單株免疫球蚩白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑，本周蛋白隨尿排出，常伴

有貧血、腎衰竭和骨髓瘤細(xì)胞髓外浸潤(rùn)所致的各和損害，發(fā)病年齡多在50-60歲之間，診

斷的主要指標(biāo)為：1.骨髓中的漿細(xì)胞>30樂2.活組織檢查證實(shí)為骨髓瘤，3.血清中有M

蛋白：IgG>35g/L,IgA>20g/L,或尿本周蛋白>lg/24h,次要指標(biāo)為：1.骨髓中漿細(xì)胞

10-30%,2.血清中有M蛋白但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，3.出現(xiàn)溶骨性改變，4.其他正常免疫球蛋白

低于正常值的50%。

骨髓增生異常綜合征：

是一組異質(zhì)性疾病，起源于造血干細(xì)胞，以病態(tài)造血，高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化為

特征，表現(xiàn)為難治性一系或多系細(xì)胞減少的血液病，根據(jù)患者血細(xì)胞減少和相應(yīng)癥狀，及

病態(tài)造血、細(xì)胞遺傳學(xué)異常、病理學(xué)改變、體外造血祖細(xì)胞集落培養(yǎng)的結(jié)果，診斷不難確

立，但診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn)，常應(yīng)除外再障、PNH、巨幼細(xì)胞性貧血、慢性粒細(xì)胞性白血病等。

再生障礙性貧血：

是一種骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧血、

出血、感染癥候群，須骨髓穿刺及活檢確診，早期一系減少，常有貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。

可進(jìn)一步檢查除外。

貧血原因待查：

1）造血干細(xì)胞異常：可見于再生障礙性貧血、純紅細(xì)胞再生障礙貧血、骨髓增生異常綜

合征、造血系統(tǒng)腫瘤等疾病，入院后可復(fù)查血常規(guī)、骨穿等檢查明確。

2）造血原料不足或利用障礙：可由于葉酸、VitB12.鐵缺乏或利用障礙所致，入院后可

查葉酸、VitB12,血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總鐵結(jié)合力等以明確。

3）失血性貧血：可由于嚴(yán)重肝病、消化道出血、腫瘤、血小板減少性紫瘢、血友病等疾

病引起，患者目前無活動(dòng)性出血表現(xiàn)，入院后可隨訪血常規(guī)、糞隱血、腫瘤標(biāo)志物等明確。

4）溶血性貧血：較少見，可見于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、自身免疫性溶血、血紅蛋白

病等，多有血清膽紅素升高，尿膽原增加，入院后可完善相關(guān)檢查以明確。

真性紅細(xì)胞增多癥：

是一種多能造血干細(xì)胞克隆性紊亂的以紅系細(xì)胞異常增生為主的慢性骨髓增殖

性疾病。特點(diǎn)是發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，紅細(xì)胞明顯增多，全血容量增多，常伴以白細(xì)胞總

數(shù)和血小板增多。皮膚和粘膜紅紫色，脾腫大，血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如血壓升高、尿酸

升高等，該患者診斷符合，建議進(jìn)一步骨穿檢查。

2.急性白血?。?/p>

是一類造血干細(xì)胞異常的克隆性惡性疾病，臨床以感染、出血、貧血和髓外組織器

官浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，明確診斷需骨髓穿刺。此患者目前不符合。

3.急性冠脈綜合征(ACS)

是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肽梗死(AMI)及不穩(wěn)定型心絞痛(UA),其

中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死(STEM1)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMD。血小板的激活在

ACS的發(fā)生中起著重要作用。

4.主動(dòng)脈瓣狹窄，

指由于風(fēng)濕性、先天畸形、瓣膜結(jié)構(gòu)老化等原因?qū)е轮鲃?dòng)脈瓣病變，致使主動(dòng)脈瓣開放受限。隨著病

變的進(jìn)展可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床三聯(lián)癥：勞累性呼吸困難、心絞痛和暈厥。典型的體征是在主動(dòng)

脈瓣聽診區(qū)聽到一個(gè)收縮陽遞增?遞減型噴射性雜音，常伴有可觸及的收縮期震顫。

5.主動(dòng)脈關(guān)閉不全

由于先天性或后天性因素致主動(dòng)脈瓣病變或主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張，使主動(dòng)脈瓣在舒張期不

能完全關(guān)閉時(shí)稱為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者多發(fā)生于男性，大部分屬非風(fēng)

濕性病變所致。先天性者可由于瓣葉發(fā)育異常、先天性乏氏竇動(dòng)脈瘤、馬凡綜合征等引起。后天

性者以風(fēng)濕熱及慢性心瓣膜炎最常見，急性感染性心內(nèi)膜炎、胸部外傷、梅毒、長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓

伴主動(dòng)脈硬化及擴(kuò)張、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤累及主動(dòng)脈瓣等均可致該病。慢性起病者可長(zhǎng)期無癥狀,

顯著關(guān)閉不全者也?？赡褪?0年或以上而無癥狀，急性者則耐受力十分有限，常致突然左心衰

竭。內(nèi)科治療可緩解病情，外科手術(shù)可根治。

編鉗本段臨床表現(xiàn)

(1.輕中度患者無明顯癥狀，重者感心悸，左側(cè)臥位易產(chǎn)生左胸不適感。

2.左心衰時(shí)可感乏力、呼吸困難，或發(fā)生急性肺水腫，病情發(fā)展可致右心衰。

3.少數(shù)患者有頭暈、暈厥、心絞痛或猝死。

4.中、重度關(guān)閉不全有舒張壓降低和脈壓增寬，此時(shí)可有明顯周圍血管征。

5.心尖搏動(dòng)呈抬舉性，范圍較彌散，胸骨左緣可觸及舒張期震顫，心界向左下擴(kuò)大。

6.第一心音常柔和，第二心音可消失或呈單心音，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞收縮早期噴射音。

7.胸骨左緣第3-4肋間可聞舒張期雜音，傳導(dǎo)至心尖區(qū)，部分病例心尖區(qū)可聞舒張期雜音）

6.不植定性心絞痛，

是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞

痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息或

夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。

7.腦梗塞：

動(dòng)脈硬化性腦梗塞是指腦部的動(dòng)脈系統(tǒng)中（主要為頸內(nèi)-大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)兩個(gè)腦供血系統(tǒng)）

的動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成使動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織的壞死，臨床上表現(xiàn)為偏癱、

偏身麻木、講話不清等突然發(fā)生的局源性神經(jīng)功能缺損癥狀，舊稱腦血栓形成。該病為最常見的腦血管病，占

腦血管病的70%,55歲以上的老年人發(fā)病率高，男性比女性高。

1.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

是指由于睡眠期間咽部肌肉塌陷堵塞氣道，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；蚩?/p>