尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療課件

內(nèi)容提要繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)圍手術(shù)管理手術(shù)指征及禁忌癥手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意事項術(shù)后管理2/6/20251繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondaryhyperpara-thyroidism，SHPT)是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素(parathygland，PTH)引發(fā)的綜合征

SHPT是礦物質(zhì)代謝紊亂的重要表現(xiàn)類型之一，也是CKD-MBD患者中最常見的異常表現(xiàn)之一2/6/20252SHPT在CKD患者中大量存在ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:31-38.WHH?rl.NephrolDialTransplant2004;19(Suppl5):v2-v8.MMichaelandDGarcia.NephrologyNursingJournal.FindA.26Apr,2011.CKD患者血鈣、血磷和血iPTH異常的患病率隨疾病進(jìn)展而不斷升高1鈣＜8.4mg/dl磷＞4.6mg/dliPTH＞65pg/mlGFR水平（ml/min/1.73m2）CKD：慢性腎??；GFR：腎小球濾過率；iPTH：全段甲狀旁腺激素。SHPT以PTH水平過度升高、甲狀旁腺增生和鈣磷代謝失衡為特征2。SHPT嚴(yán)重程度隨CKD患者GFR水平的下降而不斷加重，至病情發(fā)展至第5期及開始透析治療時，幾乎所有患者均有受累3。2/6/20253彌漫性增生單個結(jié)節(jié)甲狀旁腺結(jié)節(jié)早期甲狀旁腺結(jié)節(jié)正常?分泌性細(xì)胞甲狀旁腺體積RodriguezM,etal.Am

JPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F264.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.可逆性改變階段不可逆性改變階段SHPT未被控制導(dǎo)致的后果：甲狀旁腺不可逆性增生2/6/20254繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）

PTH水平的明顯增高與患者死亡、住院治療和骨折的發(fā)生率增加顯著相關(guān)3?；钚跃S生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.FrancescaTentori,etal.,AmJKidneyDis2008;52:519-530.KidneyInternational2009;76(Suppl113):S22-S49.PTH的合成和分泌增強SHPT的發(fā)病機制1,42/6/20255內(nèi)容提要繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)圍手術(shù)管理手術(shù)指征及禁忌癥手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意事項術(shù)后管理2/6/20256SHPT的治療降低血磷糾正低血鈣藥物治療－活性維生素D的應(yīng)用介入治療－甲狀旁腺組織注射酒精或1,25(OH)2D3甲狀旁腺切除術(shù)(次全及全切術(shù)加自體移植)始終貫穿充分透析2/6/20257SHPT治療建議

中國專家共識專家共識建議的SHPT治療原則活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.

11.CKD3-5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍（CKD3期＞70pg/ml，CKD4期＞110pg/ml，CKD5期或透析＞300pg/ml）時，需給予活性VitD制劑；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷乘積小于55mg2/dl2。2/6/20258SHPT治療建議

JSDT指南JSDT控制慢性透析患者甲狀腺功能的臨床實踐指南JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.2/6/20259SHPT治療建議

KDIGO指南重癥SHPT藥物治療失敗者，建議行甲狀旁腺切除術(shù)CKD3-5期患者CKD5D患者KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113):s50-s99.2/6/202510PTX術(shù)后5年隨訪2/6/202511內(nèi)容提要繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)圍手術(shù)管理手術(shù)指征及禁忌癥手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意事項術(shù)后管理2/6/202512中日友好醫(yī)院指征

嚴(yán)重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥持續(xù)性iPTH＞800pg/ml甲狀旁腺超聲顯示至少一個甲狀旁腺增大并且直徑＞1cm，伴血流豐富99m锝–甲氧異晴雙時相掃描（99mTc–MIBI）顯示高密度濃聚影2/6/202513手術(shù)禁忌癥

術(shù)后圍手術(shù)期死亡1例，該患者胸廓嚴(yán)重畸形，心肺代償功能差，術(shù)后第3天在ICU死亡葛益飛，甲狀旁腺全切除加前臂移植術(shù)治療尿毒癥中華腎臟病雜志．2013，29：16-20對于嚴(yán)重的SHPT，已發(fā)生明顯的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等轉(zhuǎn)移性鈣化者，由于增加了病人的手術(shù)并發(fā)癥和病死率且術(shù)后難以逆轉(zhuǎn)這些病變，故不宜手術(shù)治療此外，若PTH水平增高而無纖維性骨炎影像學(xué)改變，且骨顯像無高代謝骨轉(zhuǎn)化改變時應(yīng)禁行手術(shù)治療。因為此時可能存在高鋁血癥，手術(shù)治療可能導(dǎo)致ABD代文杰，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科治療中國實用外科雜志2014，34：314-3172/6/202514內(nèi)容提要繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)治療手術(shù)指征及禁忌癥手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意事項術(shù)后管理2/6/202515甲狀腺旁腺切除方式甲狀旁腺全摘除術(shù)（tPTX）

甲狀旁腺次全摘除術(shù)（sPTX）

切除三個半腺體，原位保留相對增生程度輕最小腺體的半個或三分之一甲狀旁腺全摘除后前臂自體移植術(shù)2/6/202516甲狀腺旁腺切除方式三種方式均安全有效，但缺乏比較的前瞻對照研究tPTX復(fù)發(fā)率低于其他兩種術(shù)式，但有低轉(zhuǎn)運性骨病風(fēng)險有腎移植要求的病人，選擇sPTX，或保留最小的2/6/202517S-PTX術(shù)后iPTH變化2/6/202518TPTX+AT術(shù)后iPTH變化2/6/202519T-PTX術(shù)后iPTH變化2/6/202520內(nèi)容提要繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)圍手術(shù)管理手術(shù)指征及禁忌癥手術(shù)手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意事項術(shù)后管理2/6/202521甲狀旁腺解剖圖2/6/202522甲狀旁腺的分布規(guī)律2/6/202523異位甲狀旁腺據(jù)統(tǒng)計，2．5％一15％的患者存在異位甲狀旁腺，以胸腺舌葉異位最多，其次為縱隔。2/6/202524甲狀旁腺的術(shù)前影像定位術(shù)前B超定位與術(shù)中切除甲狀旁腺結(jié)節(jié)與完全一致，符合率為83.3％CT檢查符合率為77.8％ECT同位素掃描甲狀旁腺符合率為88.9％頸部增強CT檢查符合率為95％2/6/202525甲狀旁腺超聲檢查增生甲狀旁腺均表現(xiàn)為低回聲腺體血流豐富程度與血清PTH值呈正相關(guān)結(jié)節(jié)增生者直徑＞1cm，血流豐富彌漫增生者直徑＜0.5cm超聲需要描述增生甲狀旁腺數(shù)目位置大小(長×寬×厚)邊界形態(tài)回聲鈣化及血流情況2/6/202526ECT檢查超聲定位準(zhǔn)確時可不做第一次手術(shù)可不做對于直徑＜5mm者因其攝取率低不如超聲準(zhǔn)確可發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺剛開展手術(shù)單位手術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)者2/6/202527術(shù)前準(zhǔn)備實驗室檢查血液分析（血色素＞90g/l）生化全項（注意鈣、磷、堿性磷酸酶）iPTH血型、合血病毒學(xué)檢查——術(shù)前八項凝血四項甲狀腺功能——注意甲亢患者術(shù)后甲亢危象2/6/202528術(shù)前準(zhǔn)備輔助檢查心電圖心臟超聲胸片肺功能喉鏡檢查——雙手、頭顱、腹部X線評價麻醉方式及能否安全拔管評判喉返神經(jīng)損傷情況若已有單側(cè)喉返神經(jīng)損傷手術(shù)需慎重因雙側(cè)損傷時可能出現(xiàn)呼吸困難評價心功能情況能否耐受手術(shù)2/6/202529術(shù)前準(zhǔn)備臨床準(zhǔn)備患者術(shù)前1天以鈣離子濃度為1.5mmol/L的透析液進(jìn)行血液透析或腹膜透析務(wù)必達(dá)到干體重術(shù)前1周開始口服元素鈣1.8g/d及骨化三醇0.5μg/d務(wù)必達(dá)到干體重--減輕組織水腫2/6/202530術(shù)前準(zhǔn)備多科協(xié)助

統(tǒng)一內(nèi)外科SHPT的診治流程

多學(xué)科會診（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心內(nèi)科、呼吸科、超聲、影像科、病理科、實驗室）術(shù)前醫(yī)患詳細(xì)的病情溝通、術(shù)式的介紹、并發(fā)癥內(nèi)外科溝通手術(shù)事宜2/6/202531術(shù)前準(zhǔn)備麻醉方法的選擇

局部麻醉頸叢阻滯全身麻醉2/6/202532內(nèi)容提要繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)圍手術(shù)管理手術(shù)指征及禁忌癥手術(shù)手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意事項術(shù)后管理2/6/202533術(shù)中注意事項左葉甲狀腺左下極增生甲狀旁腺左葉甲狀腺左上極增生甲狀旁腺

術(shù)中2/6/202534術(shù)中注意事項術(shù)者查看甲狀旁腺影像學(xué)定位，做到胸有成竹避免術(shù)中遺留甲狀旁腺自體前臂移植避免術(shù)后SHPT的復(fù)發(fā)和低轉(zhuǎn)運性骨病的發(fā)生（移植于皮下，若移植在肌肉易擴散在切除困難）注意血壓不要太低，防止內(nèi)瘺堵塞注意不要在內(nèi)瘺側(cè)手臂2/6/202535術(shù)中注意事項術(shù)中甲狀旁腺應(yīng)有病理證實，特別是移植甲狀旁腺移植選擇無彌漫增生或最小的移植安放引流管——基礎(chǔ)疾病多、多合并凝血異常喉返神經(jīng)保護(hù)次全切時銀夾標(biāo)記2/6/202536手術(shù)治療成功的關(guān)鍵

SHPT手術(shù)的總體原則為：

確認(rèn)所有甲狀旁腺，包括異位的和額外的較低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、可接受的復(fù)發(fā)率

手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是要保證沒有殘留結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺組織，同時確定需要被移植的組織為非結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺

2/6/202537內(nèi)容提要繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)圍手術(shù)管理手術(shù)指征及禁忌癥手術(shù)手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意事項術(shù)后管理2/6/202538術(shù)后管理術(shù)后觀察

通常為一過性聲音嘶啞，仔細(xì)觀察病情變化，無需特別處理喉返神經(jīng)損傷術(shù)后出血

床頭備氣管切開包，定期觀察引流情況及呼吸情況2/6/202539術(shù)后管理鈣劑補充充足補鈣，防止“骨饑餓”臨床上低鈣血癥的發(fā)生率可以達(dá)到97%，但有癥狀的低鈣血癥發(fā)病率并不高，約占1/3～1/2有癥狀的低鈣血癥主要表現(xiàn)為煩躁，口唇或四肢末梢發(fā)麻；少數(shù)患者表現(xiàn)為心悸、多汗、肌肉痙攣值得注意的是，個別患者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，還有表現(xiàn)為心力衰竭癥候群——喘憋、大汗淋漓、心率增快、雙肺水泡音警惕低鈣血癥以及其帶來的低血壓導(dǎo)致患者動靜脈內(nèi)瘺的堵塞2/6/202540術(shù)后管理鈣劑補充

補鈣原則：術(shù)后每隔4-6h監(jiān)測血鈣，保持血清總鈣在1.8mmol／L以上常用的校正方法為：血白蛋白每下降1g/dl，血總鈣下降0.2mmol/L術(shù)后1周內(nèi)每日監(jiān)測血鈣術(shù)后1周每周監(jiān)測血鈣至1個月術(shù)后1個月后每個月監(jiān)測血鈣

監(jiān)測很重要2/6/202541術(shù)后管理鈣劑補充如血清鈣低于1.8mmol／L或出現(xiàn)抽搐：

立即予以靜脈補充葡萄糖酸鈣給予1g靜脈推注(每g葡萄糖酸鈣含元素鈣90mg)

常規(guī)120ml生理鹽水(5%葡萄糖）加入10％葡萄糖酸鈣12g，以1g/h(20ml／h)的速度持續(xù)靜脈泵入2/6/202542術(shù)后管理鈣劑補充根據(jù)血鈣水平調(diào)整滴速（速度以每小時不超過元素鈣4mg/kg體重為宜）術(shù)后第3天開始口服補鈣1～2g／d，逐漸減少靜脈補鈣，至停用補鈣期間，可加用骨化三醇ug／d，至最大量4ug／d如血清鈣大于2.8mmol／L，減半量或停用鈣制劑及骨化三醇

1.8～2.2mmol／L2/6/202543術(shù)后管理鈣劑補充監(jiān)測血鎂、血磷變化注意高鈣高磷飲食注意詢問患者是否使用洋地黃制劑(若使用，勿靜推）血鈣低于0.87mmol/l時為