醫(yī)療護理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 胃癌的解剖及CT診斷課件

胃癌的解剖及CT診斷山東省腫瘤醫(yī)院趙偉胃(stomach)(一)胃的形態(tài)(二)胃的分部(三)胃的位置(四)胃的毗鄰前壁入口賁門出口幽門續(xù)十二指腸接食管上緣胃小彎角切跡下緣胃大彎(一)形態(tài)胃的形態(tài)形態(tài)兩口入口出口兩緣兩壁

賁門，接食管

幽門，續(xù)十二指腸上緣胃小彎，凹向右上方，最低處為角切跡下緣

胃大彎，較長，凸向左下方前壁—

較隆凸后壁—

較平坦(二)分部賁門部胃底胃體幽門管幽門竇幽門部幽門部中間溝

分部賁門部—

靠近賁門的部分胃底

—

賁門左上方高出賁門的部分胃體—

胃底與角切跡之間的部分幽門部（胃竇）幽門竇——左側(cè)幽門管——右側(cè)角切跡與幽門之間的部分胃的分部大部在左季肋區(qū)小部在腹上區(qū)(三)位置中等充盈時脾膈胃底肝(四)胃的毗鄰胃的毗鄰

右側(cè)份——與肝左葉相鄰前壁左側(cè)份——與膈相鄰，被肋弓遮胃的毗鄰劍突下方的部分——直接相貼（胃竇）后壁——與左腎上半部、左腎上腺、胰

及脾等器官（胃床）相鄰胃的淋巴引流途徑胃的黏膜和漿膜下層擁有豐富的淋巴管，胃的淋巴結(jié)引流分為3站：第1站包括賁門右、賁門左、胃小彎、胃大彎、幽門上、幽門下及脾門淋巴結(jié)；第2站包括胃左動脈旁、肝總動脈、脾動脈周圍、胰十二指腸后淋巴結(jié)；第3站包括腹腔動脈周圍、腹主動脈旁、肝十二指腸韌帶內(nèi)、腸系膜根部、結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)。10胃的淋巴引流途徑日本胃癌研究組將胃引流淋巴結(jié)不同的解剖部位分為16組，分別為：賁門右區(qū)、賁門左區(qū)、胃小彎、胃大彎、幽門上區(qū)、幽門下區(qū)、胃左動脈旁、肝總動脈旁、腹腔動脈旁、脾門、脾動脈旁、肝十二指腸韌帶內(nèi)、胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部、結(jié)腸中動脈旁、腹主動脈旁。前6組又稱之為胃周淋巴結(jié)。11胃的淋巴引流途徑日本胃癌研究組將胃引流淋巴結(jié)不同的解剖部位分為16組，分別為：賁門右區(qū)、賁門左區(qū)、胃小彎、胃大彎、幽門上區(qū)、幽門下區(qū)、胃左動脈旁、肝總動脈旁、腹腔動脈旁、脾門、脾動脈旁、肝十二指腸韌帶內(nèi)、胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部、結(jié)腸中動脈旁、腹主動脈旁。前6組又稱之為胃周淋巴結(jié)。12圖1腹部淋巴結(jié)位置簡圖：胃食管移行部（黑色）、肝動脈（藍綠色）、脾（粉色）、胃大網(wǎng)膜（淺紫色）、胃左（綠色）、肝十二指腸韌帶（橘色）

圖2腹部簡圖：胃左淋巴結(jié)（綠色）、腹腔干淋巴結(jié)（黃色），膈淋巴結(jié)（紅色）；食管旁淋巴結(jié)（藍色），胃小彎淋巴結(jié)（淺藍綠色）

圖3腹部淋巴結(jié)簡圖：腹腔干淋巴結(jié)（淺藍綠色），肝動脈淋巴結(jié)（淡藍色），胃左淋巴結(jié)（藍色）、胃十二指腸淋巴結(jié)（粉色），腸系膜上淋巴結(jié)（黑色后淺綠色）

圖4腹部簡圖：右結(jié)腸淋巴結(jié)（深綠色）；腸系膜上淋巴結(jié)（淺藍綠色）；中結(jié)腸淋巴結(jié)（淺綠色）；結(jié)腸旁淋巴結(jié)（紅色）；左結(jié)腸淋巴結(jié)（粉色）、乙狀結(jié)腸淋巴結(jié)（紫色）、腸系膜下淋巴結(jié)（橘色）。

圖5腹部簡圖：主動脈下腔靜脈間淋巴結(jié)（綠色）；腹股溝淋巴結(jié)（藍色）；髂內(nèi)淋巴結(jié)（黑紅色）；髂外淋巴結(jié)（紅色）；下腔靜脈前淋巴結(jié)（黃色）；髂總淋巴結(jié)（淺藍色）；左側(cè)主動脈旁淋巴結(jié)（粉色）

圖5腹部簡圖：主動脈下腔靜脈間淋巴結(jié)（綠色）；腹股溝淋巴結(jié)（藍色）；髂內(nèi)淋巴結(jié)（黑紅色）；髂外淋巴結(jié)（紅色）；下腔靜脈前淋巴結(jié)（黃色）；髂總淋巴結(jié)（淺藍色）；左側(cè)主動脈旁淋巴結(jié)（粉色）

19近年來由于多層CT的技術(shù)進展，明顯改善了胃的CT成像質(zhì)量，使其在胃部疾病檢測中的應(yīng)用逐漸增多。CT檢查不但可顯示胃的腔壁，還可顯示其腔內(nèi)外的形態(tài)及鄰近和遠處的臟器，在胃的整體解剖顯示方面具有優(yōu)勢。20胃內(nèi)對比劑陽性對比劑 0.5~1%碘水(750~1500ml)陰性對比劑 飲用水、牛奶(1000~1500ml)目前一般均采用飲水作為胃的充盈劑檢查前準備21病人在檢查前作空腹準備檢查前15分鐘飲水750~1000ml上檢查床時再飲水250ml給予低張藥物（肌注654-220mg）檢查前準備22掃描時的體位一般取仰臥體位疑及胃竇和幽門部病變?nèi)「┡P位根據(jù)情況選用斜位23掃描層厚 0.5~1.25mm（4、8、16層CT）螺距 >1.0重建層厚 1.0~1.5mmMPR 橫斷位、冠狀位、矢狀位MPR層厚 4mm（3-6mm，根據(jù)圖象噪聲）技術(shù)參數(shù)24靜脈內(nèi)對比劑總量 120~180ml（或每公斤體重1.5ml）注射速率 3~4ml/sec掃描啟動時間：動脈期 30sec門脈期 60sec平衡期 120sec技術(shù)參數(shù)25正常胃壁厚度<5mm注射對比劑后有明顯強化可表現(xiàn)為單層、部分二層或三層結(jié)構(gòu)26目前，胃的多層CT檢查仍主要用于胃癌和其他胃腫瘤性病變的治療前綜合評估、分期及術(shù)后隨訪等。由于CT技術(shù)的不斷進步，圖像質(zhì)量的改善，使得CT在其他胃疾患的診斷和評估中的應(yīng)用也在不斷地擴展。27胃癌30%位于胃竇30%位于胃體30%位于胃底、賁門10%為彌漫浸潤性28CT軸位、矢狀面重建圖像胃竇癌29CT多平面重建圖像胃體癌，顯示胃左動脈及脾動脈胃左動脈包繞腫塊，遠端進入腫塊賁門胃體癌31CT冠狀面及斜軸位重建圖像胃竇及幽門部胃癌32早期胃癌隆起型淺表型淺表隆起、淺表平坦、淺表凹陷凹陷型混合型33CT矢狀面重建圖像早期胃癌I型CT冠狀面重建圖像早期胃癌IIa型34CT冠狀面重建圖像早期胃IIb型CT冠狀面重建圖像早期胃III型35進展型胃癌的CT檢出率Horietal. 95%Baertetal 92%Hundtetal 97.5%隆起型早期胃癌檢出率93%凹陷型早期胃癌檢出率18%淺表型早期胃癌的CT檢出有較大限度橫斷面加上多平面重建圖像的綜合判斷可明顯提高病變的檢出率和分期的準確性

36T2T3T4圖6腹部CT圖像顯示以下淋巴結(jié)：胃左淋巴結(jié)(粉色）；胃大彎淋巴結(jié)（藍色）；左側(cè)膈下淋巴結(jié)（綠色）。

胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如下圖

胃大彎

胃大彎，圖6，8

胃大網(wǎng)膜，圖13

胃十二指腸，圖9

胃網(wǎng)膜，圖9，10

幽門部，圖15

胰十二指腸，圖13

圖8腹部CT圖像顯示胃大彎淋巴結(jié)（藍色）；胃右淋巴結(jié)（紅色）后右結(jié)腸淋巴結(jié)（黃色）

圖13腹部CT圖像顯示：腹腔干淋巴結(jié)（黃色）；脾淋巴結(jié)（綠色）；大網(wǎng)膜淋巴結(jié)（淺藍色）；胰十二指腸前組淋巴結(jié)（粉色）；胰十二指腸后組淋巴結(jié)（藍色）；胰下淋巴結(jié)（紅色）圖9腹部CT圖像顯示胃十二指腸淋巴結(jié)（粉色）；結(jié)腸周圍淋巴結(jié)（粉色）腸系膜上淋巴結(jié)（淺藍色）；主動脈－下腔靜脈間隙淋巴結(jié)（黃色）；右側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)（紅色）

圖10腹部CT圖像顯示右側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)（淺藍色）；門靜脈旁淋巴結(jié)（綠色）；腸系膜上淋巴結(jié)(黃色)；胰下淋巴結(jié)（紅色）。

圖15腹部CT顯示主動脈旁淋巴結(jié)：淺藍色；右側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)：黃色；主動脈－下腔靜脈間隙淋巴結(jié)：藍色；幽門部淋巴結(jié)：綠色；腸系膜上淋巴結(jié)：粉色。

胃癌

胰腺和脾區(qū)

胰脾區(qū)，圖13

胰周區(qū)，圖10，13

脾區(qū)，13

圖13腹部CT圖像顯示：腹腔干淋巴結(jié)（黃色）；脾淋巴結(jié)（綠色）；大網(wǎng)膜淋巴結(jié)（淺藍色）；胰十二指腸前組淋巴結(jié)（粉色）；胰十二指腸后組淋巴結(jié)（藍色）；胰下淋巴結(jié)（紅色）

胃癌

胃小彎區(qū)

胃小彎區(qū)，圖7

小網(wǎng)膜區(qū)

胃左淋巴結(jié)，圖6

心食管區(qū)

肝總動脈區(qū)，圖12

肝十二指腸韌帶區(qū)，圖17

圖7腹部CT顯示

胃小彎淋巴結(jié)：淺藍色

肝動脈淋巴結(jié)：藍色

胃大彎淋巴結(jié)：綠色

結(jié)腸周圍淋巴結(jié)：粉色

中結(jié)腸淋巴結(jié)：紅色胃癌

小網(wǎng)膜區(qū)

胃左淋巴結(jié)，圖6

心食管區(qū)

肝總動脈淋巴結(jié)，圖12

肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，圖17

圖6腹部CT圖像顯示以下淋巴結(jié)：胃左淋巴結(jié)(粉色）；胃大彎淋巴結(jié)（藍色）；左側(cè)膈下淋巴結(jié)（綠色）。圖12腹部CT圖像顯示

腹腔干淋巴結(jié)：綠色

肝十二指腸淋巴結(jié)：藍色

肝總淋巴結(jié):紅色

胃癌

心食管區(qū)

肝總動脈淋巴結(jié)，圖12

肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，圖17

圖17腹部CT圖像顯示

主動脈旁淋巴結(jié)：黃色

下腔靜脈后淋巴結(jié)：綠色

主動脈－下腔靜脈間隙淋巴結(jié)：淺藍色

小腸旁淋巴結(jié)：紅色

結(jié)腸周圍淋巴結(jié)：粉色

左結(jié)腸淋巴結(jié)：深藍色

4849CT軸位圖像顯示雙層胃壁結(jié)構(gòu)50胃淋巴瘤胃壁比較均勻的增厚，厚度>1cm彌漫性浸潤，通常累及的胃壁超過50%通常范圍較廣，但形態(tài)較軟，很少有梗阻征象51胃淋巴瘤（平掃+增強）胃壁彌漫性增厚伴后腹膜淋巴結(jié)腫大融合52胃淋巴瘤（平掃+增強）胃壁彌漫性增厚53CT冠狀面重建圖像早期胃淋巴瘤致胃竇部胃壁增厚CT矢狀面重建圖像進展期B細胞型胃淋巴瘤形成巨大腫塊54CT軸位圖像浸潤型胃淋巴瘤，伴LN轉(zhuǎn)移CT冠狀面重建圖像增生型胃淋巴瘤，伴潰瘍，腫塊累及腸系膜根部55胃間質(zhì)瘤（GIST）腫瘤較小時位于壁層較大時大多向腔外生長腫瘤可有明顯的強化累及淋巴結(jié)出現(xiàn)融合的情況少見GIST是一組獨立起源于胃腸道間質(zhì)干細胞（Cajal細胞）的腫瘤。幾乎所有的GIST均有c-KIT表達，比CD34更具特異性。GIST占消化道惡性腫瘤的2.2%，60~70%發(fā)生在胃部，小腸20~30%。56胃底部平滑肌瘤(平掃)陽性對比劑表現(xiàn)為充盈缺損胃底部平滑肌瘤(增強)腫塊邊緣有強化，中間有壞死57賁門部平滑肌瘤（平掃）賁門部平滑肌瘤（增強）58CT矢狀面重建圖像良性胃黏膜下GIST，伴潰瘍形成CT軸位圖像同一患者59CT斜冠狀面重建圖像胃底部漿膜下GISTCT冠狀面重建圖像胃小彎GIST60CT斜冠狀面重建圖像胃竇部良性GISTCT冠狀面重建圖像胃體部惡性GIST61胃粘膜下腫塊-GIST（平掃）胃粘膜下腫塊-GIST（增強）62胃間質(zhì)瘤術(shù)后（動脈期）胃間質(zhì)瘤術(shù)后（平掃）門靜脈及腸系膜上靜脈未見侵犯胃左動脈離斷后，肝總動脈受壓下移63胃類癌相當(dāng)少見，可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型Ⅰ型和Ⅱ型腫瘤通常較小，Ⅲ型腫瘤通常在發(fā)現(xiàn)時較大，其內(nèi)可見潰瘍64CT冠狀面重建圖像胃類癌（潰瘍型）同時見肝臟轉(zhuǎn)移65胃轉(zhuǎn)移性癌非常少見，主要見于惡性黑色素瘤、乳腺癌或肺癌的轉(zhuǎn)移66CT冠狀面重建圖像卵巢癌胃轉(zhuǎn)移CT冠狀面重建圖像食管癌胃轉(zhuǎn)移67CT冠狀面重建圖像膽管細胞癌胃漿膜下轉(zhuǎn)移68CT斜冠狀面重建圖像胰腺尾部腺癌侵犯胃壁伴脾梗死CT旁矢狀面重建圖像食管癌侵犯胃食管連接處鄰近腫瘤直接侵犯69CT冠狀面重建圖像膽管癌直接侵犯幽門管導(dǎo)致梗阻。同時見肝內(nèi)膽管擴張70胃炎表現(xiàn)為粘膜皺襞的增厚和胃壁的增厚，這種增厚比較光整、均勻，形態(tài)柔和71CT斜冠狀面重建圖像胃竇部胃壁增厚，但黏膜強化正常CT軸位圖像胃竇部胃壁增厚，黏膜光整72CT冠狀面重建圖像胃壁黏膜增厚3Dvolume-renderedCT圖像胃壁黏膜增厚73CT冠狀面重建圖像幽門螺桿菌性胃炎，胃大彎黏膜節(jié)段性增厚74胃潰瘍CT檢出率較低，尤其是淺小潰瘍，較深的潰瘍可表現(xiàn)為局部略厚的胃壁內(nèi)存有小的凹陷75CT冠狀面重建圖像胃竇部胃潰瘍76胃腺瘤可為廣基或狹基，表現(xiàn)為向腔內(nèi)突起的光整的類圓形病灶，增強后可有均勻的強化77CT冠狀面重建圖像胃壁多發(fā)增生性腺瘤CT軸位圖像胃竇部腺瘤78Ménétrier病非常少見的慢性胃疾患，CT上可見胃底和胃體粘膜有明顯的增粗、增厚，其形態(tài)柔軟79CT軸位圖像胃體部胃壁呈分葉狀增厚，黏膜柔軟80胃靜脈曲張大多有肝硬化和門脈高壓病史，多平面重建(MPR)對顯示累及的范圍和程度可有很大的幫助，增強后表現(xiàn)為呈蚓狀和條狀的增粗血管影81CT冠狀面重建圖像慢性胰腺炎脾靜脈阻塞導(dǎo)致胃小靜脈曲張82CT冠狀面重建圖像胰腺癌導(dǎo)致脾靜脈阻塞同一患者CTA圖像胃靜脈曲張83肝硬化食道胃底靜脈曲張門脈高壓側(cè)枝循環(huán)開放84胃癌的TNM分期T原發(fā)腫瘤Tx

原發(fā)腫瘤不能估計T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原發(fā)腫瘤局限于粘膜層而未累及粘膜肌層T1

腫瘤浸潤至粘膜或粘膜下層T2

腫瘤浸潤至肌層或漿膜下層T3

腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）而未侵及鄰近結(jié)構(gòu)T4

腫瘤侵入鄰近結(jié)構(gòu)85胃癌的TNM分期N區(qū)域淋巴結(jié)Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法估計N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11~6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N27~15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N315枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移86胃癌的TNM分期M遠處轉(zhuǎn)移Mx

遠處轉(zhuǎn)移無法估計M0

無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移，將胰后、腸系膜和主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為M187多層CT胃癌TNM分期的準確率T1T2T3T4TNMCT60.0%71.8%84.6%89.4%73.0%EUS80.0%80.0%81.0%66.7%60.5%N0N1N2CT80.2%78.6%84.6%EUS100.0%75.0%40.2%M0M1CT97.9%95.0%EUS73.8%70.0%88胃癌的CT表現(xiàn)主要表現(xiàn)為胃壁的不規(guī)則增厚，并伴有不同程度的強化。根據(jù)不同類型的胃癌，可表現(xiàn)為凸向腔內(nèi)的隆起病灶，廣泛的胃壁增厚、胃腔縮小，并可顯示腫塊上較大的潰瘍。89胃癌的CTTNM分期1T1無論是單層或多層胃壁中，胃壁局部增厚，伴有胃壁內(nèi)層局部明顯強化，可在粘膜下層見到條紋狀的低密度影，腫瘤外的脂肪層清楚。90T1N0M0AT1N0M0B平掃動脈期T1N0M0C門脈期T1N0M0D延時期91平掃動脈期門脈期延時期T1N0M0ABCD92T1N0EUS-T1期胃癌第1和第2層正常結(jié)構(gòu)破壞，為不規(guī)則低回聲替代，第3層相當(dāng)于粘膜下層的高回聲帶基本完整

93T2

可見局部較為彌漫的胃壁增厚，增厚胃壁有明顯的強化，外層結(jié)構(gòu)消失，但邊緣仍完整，或可見少數(shù)軟組織條狀影進入脂肪層。胃癌的CTTNM分期294平掃動脈期門脈期延時期T2N1M0ABCD95平掃動脈期門脈期延時期96T2N0EUS-T2期胃癌浸潤至肌層或漿膜下層（第3和4層）的低回聲腫塊。

97T3

腫瘤外層邊緣模糊，與周圍臟器的脂肪分隔清晰。胃癌的CTTNM分期398平掃動脈期門脈期延時期T3N1M0ABCD99平掃動脈期門脈期延時期T3N0M0ABCDMPVR100同一患者可見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MPVR可清晰顯示潰瘍形態(tài)101T3N1EUS（7.5MHz）顯示距T3期胃癌病灶（T）3cm內(nèi)探及1枚低回聲、圓形、邊界清晰的N1淋巴結(jié)（LN），經(jīng)病理證實。同一患者超聲內(nèi)鏡102T4

腫瘤向外侵犯肌層、漿膜層及漿膜層外，并見明顯強化，周圍脂肪層模糊消失，侵及鄰近結(jié)構(gòu)。胃癌的CTTNM分期4103T4N2M1ADBC平掃動脈期門脈期延時期T4-胃癌侵犯十二指腸104T4N2M1同一患者可見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4N2M1105同一患者CTVE、SSD、Raysum106T4N2M1AC平掃動脈期門脈期延時期BDT4-胃癌侵犯胰腺107T4N2M1

108EUS-T4期胃癌全層結(jié)構(gòu)破壞，為不規(guī)則低回聲替代