《康復(fù)醫(yī)學(xué)概論》課件-第八章 康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療工作常規(guī)

第八章

康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療工作常規(guī)

第一節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)一、病歷書寫二、治療處方三、康復(fù)治療記錄

第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、治療室工作常規(guī)一、門診接待工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)內(nèi)容提要一、病歷書寫二、治療處方三、康復(fù)治療記錄第一節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)康復(fù)病歷是針對(duì)康復(fù)治療患者建立的具有?？铺攸c(diǎn)的病例，是對(duì)患者進(jìn)行問診、體格檢查、功能評(píng)估、影像學(xué)檢查、診斷、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、殘疾評(píng)估和分析以及康復(fù)治療的綜合記錄。

（一）康復(fù)病歷的特點(diǎn)

1．以功能障礙為中心

2.以功能評(píng)定為中心

3．注重綜合評(píng)估

4．重視三期評(píng)定

一、病歷書寫（二）康復(fù)病歷的分類

按醫(yī)療部門分為

住院康復(fù)病歷

門診康復(fù)病歷

社區(qū)康復(fù)病歷

按病歷性質(zhì)分為

綜合康復(fù)病歷

分科康復(fù)病歷一、病歷書寫(三)康復(fù)病歷的結(jié)構(gòu)

1.住院病歷

綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷書寫與要求應(yīng)符合規(guī)范化管理的要求。但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，也要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。一、病歷書寫1.住院病歷住院病歷的書寫內(nèi)容主要包括對(duì)患者進(jìn)行問診、體格檢查、功能評(píng)定、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、臨床診斷、康復(fù)診療計(jì)劃等幾方面。一、病歷書寫1.住院病歷：具體內(nèi)容（1）一般資料

（7）家族史（2）主訴

（8）心理社會(huì)史（3）現(xiàn)病史（病殘史）

（9）體格檢查（4）過去史（10）功能評(píng)定（5）系統(tǒng)回顧

（11）康復(fù)診斷（6）個(gè)人史

（12）康復(fù)診療計(jì)劃一、病歷書寫

包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期，病史陳述者(如患者不能自述病史時(shí)，還要記錄陳述者與患者的關(guān)系)及可靠性。一般資料

患者就診時(shí)最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時(shí)間?！澳X出血后左側(cè)肢體無力、活動(dòng)困難半個(gè)月。”“腰痛伴右下肢疼痛、麻木10天?！薄皠诶酆笮募?、氣短7年，下肢水腫4天?！敝髟V

包括疾病史及殘障史。應(yīng)圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的時(shí)間、誘因和原因、經(jīng)過、演變、診治過程及目前狀況。與一般病歷所不同的是要側(cè)重描述以下幾個(gè)方面：1)身體傷病原發(fā)的部位及由此造成功能障礙的部位、時(shí)間。2)功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)和程度。3）功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。4)疾病的趨勢(shì)與以往診治的情況。現(xiàn)病史（病殘史）主訴：勞累后心悸、氣短7年，下肢水腫4天。主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利、言語困難1天。

主訴：口渴多飲3月，肢體末端麻木1月。

指患者過去的健康情況及患過何種疾病，應(yīng)主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在疾病的病情相關(guān)的病史如外傷史、手術(shù)、中毒及輸血史、過敏史等，以便了解患者之前的基礎(chǔ)功能水平。過去史在標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)回顧病史中，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)著重神經(jīng)系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的回顧。系統(tǒng)回顧

包括精神狀況、生活方式、月經(jīng)史、婚育史、飲食習(xí)慣、嗜好、文化程度、專業(yè)、工作經(jīng)歷、收入、居住條件等。

詳細(xì)的個(gè)人史有助于了解患者康復(fù)治療的依從性，制定患者康復(fù)治療的計(jì)劃和康復(fù)目標(biāo)，并有助于對(duì)患者是否重返家庭或重返工作崗位等進(jìn)行咨詢和指導(dǎo)。個(gè)人史

了解家族遺傳病史、家族成員的構(gòu)成、健康情況、經(jīng)濟(jì)情況及患者在家庭中承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)等。家族史

目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。

另外，還應(yīng)了解患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。心理社會(huì)史

應(yīng)包括臨床體格檢查的全部?jī)?nèi)容，重點(diǎn)注意以下方面：

1.骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)2.神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

根據(jù)不同的疾病和功能障礙進(jìn)行評(píng)定：

腦卒中患者伴有偏癱和失語癥應(yīng)進(jìn)行偏癱功能評(píng)定、日常生活活動(dòng)能力的Barthel指數(shù)評(píng)定、功能獨(dú)立性測(cè)量(FIM)、言語功能評(píng)定；

骨關(guān)節(jié)、肌肉或周圍神經(jīng)疾病應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力評(píng)定；脊髓損傷應(yīng)進(jìn)行感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能等專項(xiàng)評(píng)定。功能評(píng)定

1.致殘性疾病診斷

：應(yīng)根據(jù)臨床各?？萍膊〉脑\斷依據(jù)作出，要定位、定性。2.功能診斷：包括殘損、殘疾和殘障等水平的內(nèi)容，目前我國尚無統(tǒng)一的康復(fù)醫(yī)學(xué)功能診斷的標(biāo)準(zhǔn)和名稱3.伴隨疾病康復(fù)診斷根據(jù)患者的臨床診斷和功能診斷，對(duì)存在有臨床病癥的應(yīng)作相應(yīng)的醫(yī)療處理，主要還是針對(duì)康復(fù)患者主要的康復(fù)問題、功能障礙情況及殘存的能力，確立短期和長期的康復(fù)目標(biāo)，制訂相應(yīng)的康復(fù)治療計(jì)劃和治療方法?？祻?fù)診療計(jì)劃

(三)康復(fù)病歷的結(jié)構(gòu)2.門診病歷

按照門診病歷規(guī)范要求，其內(nèi)容應(yīng)包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體和專科情況(康復(fù)治療處方應(yīng)重點(diǎn)描述功能障礙的主要表現(xiàn))、相關(guān)輔助檢查的結(jié)果、診斷、處理方法(包括臨床用藥及康復(fù)處方)。一、病歷書寫

康復(fù)治療處方就是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療技師下達(dá)的康復(fù)治療醫(yī)囑,具有法律效應(yīng)，康復(fù)處方是完成各項(xiàng)治療的依據(jù)，在處方中，應(yīng)有診斷、治療目的和具體實(shí)施方法，如治療部位、治療種類、劑量、時(shí)間、頻度、次數(shù)、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)等。治療處方能為治療和管理提供永久記錄，在以后的治療和療效評(píng)定中作為參考依據(jù)。二、治療處方病案號(hào)：××××××姓名王××性別

男

年齡71歲

病房5床號(hào)10診斷（疾?。┠X出血恢復(fù)期--左側(cè)偏癱OT師：田×病歷摘要：2012年7月突發(fā)左側(cè)偏癱，當(dāng)時(shí)神清。頭部CT報(bào)告“右基底節(jié)出血”。既往史：高血壓病史10余年。

OT處方舉例主要障礙點(diǎn)：1．左上肢運(yùn)動(dòng)功能為3級(jí)，手指功能為3級(jí)，手的實(shí)用性

判定輔助手B。2．左上肢穩(wěn)定性差。3．左上肢協(xié)調(diào)能力不良。4．左手指精細(xì)動(dòng)作差。5．ADL評(píng)定45分。6．肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

OT處方舉例

內(nèi)容：√ROM√功能維持訓(xùn)練隨意性改善

√輪椅訓(xùn)練增強(qiáng)全身耐力

職業(yè)前OT訓(xùn)練增強(qiáng)上肢持久力

房屋改造感覺訓(xùn)練

家屬指導(dǎo)√提高協(xié)調(diào)性、精巧性（左手）√坐位、平衡訓(xùn)練其他：

OT處方舉例

目的及注意事項(xiàng)：擴(kuò)大關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，糾正左肩關(guān)節(jié)半脫位，提高ADL能力，改善平衡能力，訓(xùn)練中防止跌倒。

醫(yī)師簽名：張××日

期：2012年10月10日

OT處方舉例

康復(fù)治療記錄是治療師執(zhí)行醫(yī)師處方醫(yī)囑情況的記錄。每次給患者治療后記錄能很好地觀察患者治療的情況及治療后的反應(yīng)，同時(shí)也能反映治療師的工作量，對(duì)科研的基本數(shù)據(jù)和資料的收集也有非常重要的作用。三、康復(fù)治療記錄1．治療單上應(yīng)填寫患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病歷號(hào)等以便核對(duì)、統(tǒng)計(jì)和歸檔等。

2．記錄的內(nèi)容為治療次數(shù)、日期、部位、方法、劑量、時(shí)間、特殊反應(yīng)(如局部有腫脹、燙傷、過敏反應(yīng)，以及心率、呼吸、脈搏、血壓等全身反應(yīng)等)。

3．療程結(jié)束后可進(jìn)行療效的評(píng)定，同時(shí)可進(jìn)行一些專項(xiàng)指標(biāo)的觀察與記錄。

4．治療師簽名。記錄的內(nèi)容與要求

針灸科腰痛癥門診病歷

中醫(yī)中風(fēng)住院病歷一、門診接待工作常規(guī)

二、治療室工作常規(guī)

第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、

治療室工作常規(guī)1．康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診醫(yī)師接受門診或轉(zhuǎn)診患者，應(yīng)認(rèn)真詢問病史、進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，經(jīng)過分析作出明確診斷后，確定康復(fù)治療方案。按上述的步驟在門診病歷上書寫和記錄，包括處置方法和本科治療項(xiàng)目。然后填寫治療單、治療證，請(qǐng)患者交費(fèi)后到相關(guān)治療室進(jìn)行治療。需要住院的患者予以辦理相關(guān)手續(xù)收入病房。對(duì)不適宜進(jìn)行本科治療的患者應(yīng)介紹可就診的其他相關(guān)科室。

一、門診接診工作常規(guī)（1）

2．康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診也可以接受臨床各科醫(yī)師確診后需要進(jìn)行康復(fù)治療的患者，一般由該科醫(yī)師在門診病歷上寫明診斷和轉(zhuǎn)診意見，囑患者掛號(hào)后到康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診，經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師接診作相應(yīng)的檢診后，確定康復(fù)治療方案后到相應(yīng)治療室治療等，步驟同1。3．門診患者若中途停止治療1周以上，須經(jīng)本科醫(yī)師復(fù)查，確定是否按原方案或重新制訂治療方案進(jìn)行治療。

一、門診接診工作常規(guī)（2）

4．治療師接到治療單后作出相應(yīng)的記錄，具體安排治療時(shí)間，給患者進(jìn)行治療。5．療程完成后，治療師應(yīng)對(duì)治療效果進(jìn)行初步的評(píng)定，并請(qǐng)患者到本科門診醫(yī)師復(fù)查，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行治療。6．本科醫(yī)師應(yīng)對(duì)接受治療的患者定期復(fù)查，了解治療效果及病情變化等，修改治療方案，并將復(fù)查情況作出記錄。一、門診接診工作常規(guī)（3）1．治療師按時(shí)上班，做好開診前準(zhǔn)備工作，如備好評(píng)定或治療用的儀器設(shè)備、電極、襯墊、用具與材料，打開設(shè)備的預(yù)熱開關(guān)等。2.治療前檢查機(jī)器電源是否正常，電流表和各輸出旋鈕是否處于零位，輸出導(dǎo)線有無破損。3．治療前應(yīng)仔細(xì)核對(duì)患者姓名、治療種類、方法、部位、劑量，按照醫(yī)囑及治療要求進(jìn)行治療,并向患者交代治療中應(yīng)有的感覺反應(yīng)及注意事,治療過程中注意觀察患者反應(yīng)，理療過程中經(jīng)常巡視、了解情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。二、治療室工作常規(guī)（1）

4.小兒治療注意事項(xiàng)：（1）消除患兒恐懼心理，使患兒安靜，取得合作，必要時(shí)先示范誘導(dǎo)。（2）電極大小適宜，并用