GDM管理之血糖監(jiān)測

CONTENTS12血糖監(jiān)測的意義血糖監(jiān)測的措施目

錄3

GDM營養(yǎng)門診經(jīng)驗(yàn)分享2

1.2.3.CDS頒布了中國2型糖尿病防治指南 妊娠期糖尿病（GDM） 糖尿病合并妊娠（PGDM） 妊娠期顯性糖尿病3對新生兒的影響來初期影響

對胚胎及胎兒的影響孕前糖尿病帶

妊娠期糖尿病影響胎兒發(fā)育lll自然流產(chǎn)胎兒畸形胎兒發(fā)育異常l巨大胎兒l高胰島素血癥l胎兒肺發(fā)育成熟延

遲llll產(chǎn)傷早產(chǎn)低血糖新生兒呼吸窘迫綜合征楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社5月第二版，p101-11445飲食運(yùn)動藥物血糖監(jiān)測健康教育6

病人會有多種理由拒絕醫(yī)生也會做出妥協(xié)已經(jīng)按你們的來吃，應(yīng)當(dāng)不用測血糖7血糖遠(yuǎn)高

?

眼部、臀部和神經(jīng)被損傷血糖水平

?

嚴(yán)重并發(fā)癥，縮短壽命8 感覺并不可靠 ?自我感覺無癥狀血糖正常?沒有病癥 ?自我感覺無癥狀血糖略高?細(xì)胞和血管受到損傷 ?乏力、煩躁、易怒→誤認(rèn)為是“年齡”“壓力”等影響 于正常 ?癥狀明顯，多尿，喜怒無常 非常高

9通過監(jiān)測理解血糖控制的狀況通過血糖監(jiān)測協(xié)助判斷治療與否有效通過血糖監(jiān)測才能對的判斷用藥時機(jī)通過血糖監(jiān)測協(xié)助發(fā)現(xiàn)“無癥狀性低血糖” 血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要手段之一

定義 低血糖癥是一組由多種原因引起的以靜脈血漿葡萄糖（簡稱血糖）濃度過低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為重要特點(diǎn)的綜合征。

診斷靜脈血糖水平＜3.9mmol/L診斷低血糖。靜脈血糖水平＜2.8mmol/L、Whipple三聯(lián)征診斷低血糖癥。 中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志,,28(8):619-623. 葛均波等.內(nèi)科學(xué).第8版,北京：人民衛(wèi)生出版社:749-753. 10 中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害 昏迷死亡一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件也許會抵消畢生維持血糖在正常范圍所帶來的益處.Hypoglycemiaindiabetes.CryerPEetal.DiabetesCare.June;26（6）:1902-1912. 11血糖波動，加重病情

心血管風(fēng)險自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

神經(jīng)低血糖性

體征中樞性失明

低體溫

癲癇發(fā)作

昏迷 癥狀 饑餓感 流汗焦急不安感覺異常 心悸 震顫

體征面色蒼白心動過速脈壓增寬

癥狀虛弱、乏力頭暈、頭痛

意識模糊

行為異常

認(rèn)知障礙視物模糊、

復(fù)視中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志,,28(8):619-623. 1213

緊急狀態(tài)自救：雙15原則回憶分析原因：進(jìn)食減少、運(yùn)動過量、用藥不妥防患于未然 血糖控制目的個體化；管理與教育患者認(rèn)識低血糖的癥狀；自我監(jiān)測血糖。1415

①②

①靜脈血血漿葡萄糖（簡稱血糖）毛細(xì)血管血糖：反應(yīng)實(shí)時血糖水平 自我血糖監(jiān)測（self-monitoringofbloodglucose, SMBG）： 床旁末梢血糖監(jiān)測（pointofcaretesting，POCT）：組織間液葡萄糖 動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM） ——中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（）16糖化血紅蛋白（HbA1c）Glycosylatedhemoglobin糖化白蛋白（GA）Glycatedalbumin1、評估長期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)；2、反映既往2~3個月平均血糖水平；3、臨床上決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)糖尿病患者前2~3周的評價血糖水平1、采血時間無限制2、不受短期飲食、運(yùn)動等生活方式影響17A:

5.0mmol/LB

:6.0mmol/L1819

數(shù)值為計算值（需要校正）測量數(shù)據(jù)點(diǎn)多（280個點(diǎn)）

解讀匯報：1.分析夜間血糖2.分析餐前血糖3.看餐后血糖

合用范圍胰島素強(qiáng)化治療輔助手段、圍術(shù)期糖尿病患者、其他醫(yī)學(xué)上認(rèn)為需要持續(xù)性監(jiān)測血糖的狀況 中國持續(xù)葡萄糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（）.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志,,11(9):667-675. 中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（）.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會。中華糖尿病學(xué)雜志，2105.10（7）：603-613 20大數(shù)據(jù)效應(yīng)——有效反應(yīng)患者血糖變化規(guī)律21人群次數(shù)時間點(diǎn)新診斷的高血糖孕婦血糖控制不佳的孕婦血糖不穩(wěn)定的孕期使用胰島素治療的7次/天三餐前半小時三餐后2小時夜間血糖血糖控制穩(wěn)定者4次/天，每周一天空腹血糖三餐后2小時

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組妊娠合并糖尿病診治指南（）餐前血糖檢測：血糖水平不穩(wěn)定；有低血糖風(fēng)險者（尤其是胃納差的孕婦）23睡前血糖監(jiān)測：（晚上10點(diǎn)左右）合用于注射胰島素的患者，尤其是注射中長期有效胰島素的患者夜間血糖監(jiān)測（凌晨3點(diǎn)左右）合用于胰島素治療已靠近治療目的而空腹血糖仍高或經(jīng)常發(fā)生夜間低血糖時

PGDM餐前、夜間及FPG

3.3–5.6

mmol/L

(60–99

mg/dl)

餐后血糖峰值

5.6–7.1

mmol/L

(100–129

mg/dl)妊娠期血糖控制目的 GDM 餐前≤5.3mmol/L (95mg/dl) 餐后2h≤6.7mmol/L (120mg/dl) 特殊狀況下可測 餐后1h≤7.8mmol/L (140mg/dl) 夜間≥3.3mmol/L(60mg/dl) 妊娠初期勿過于嚴(yán)格，防止低血糖無論GDM或PGDM，通過飲食和運(yùn)動管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述原則時，應(yīng)及時加用胰島素或口服降糖藥物深入控制血糖。 參照文獻(xiàn)：楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,,49(8):561-924

SMBG作為糖尿病自我管理的一部分，可以協(xié)助患者理解自己的狀態(tài)，提高積極性。國際糖尿病聯(lián)盟、美國糖尿病學(xué)會和英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所的指南都提議所有糖尿病患者進(jìn)行SMBG。接受胰島素治療的患者種應(yīng)用SMBG能改善代謝控制，有也許減少糖尿病有關(guān)終點(diǎn)時間。自我管理、積極參與行為方式、飲食方式 ——中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（）25

醫(yī)院所使用的血糖儀必須嚴(yán)格符合國標(biāo)，應(yīng)有嚴(yán)格的操作規(guī)程血糖儀廠家定期對臨床使用的血糖儀做質(zhì)控，質(zhì)控記錄登記立案，質(zhì)控立案記錄規(guī)定保留2年以上醫(yī)院對臨床使用的血糖儀每6個月做一次大生化對比加強(qiáng)對臨床操作者的培訓(xùn)及提高操作水平 ——中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（）26pppppp測試樣本的來源與檢體儀器的血糖校準(zhǔn)方式血細(xì)胞壓積率*樣本的糖酵解干擾物質(zhì)*測試時間、PH、溫度、濕度、高度2728?中國衛(wèi)生部：WS/T226-便攜式血糖儀血液葡萄糖測定指南

29原理：測量血液中與葡萄糖結(jié)合的血紅蛋白濃度長處：反應(yīng)三個月平均血糖水平，評價血糖控制狀況的金指標(biāo)缺陷：回憶性診斷，不能反應(yīng)血糖波動的瞬時狀況控制原則：理想：＜5.5%；一般：6.5%~7.5%；差：＞7.5%提議3個月測一次30——中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（）31原理：測量血漿中與葡萄糖結(jié)合的白蛋白濃度長處：反應(yīng)2-3周平均血糖水平，評價近期血糖控制狀況缺陷：1.回憶性診斷，不能反應(yīng)血糖波動的瞬時狀況2.技術(shù)欠成熟，原則未統(tǒng)一3.文獻(xiàn)資料：正常人群的血糖GA值10.8~17.1%（上海，）； 11.9~16.9%（北京，）4.孕婦，血容量增長，GA值略低。5.應(yīng)用范圍：自我對比，治療前后對比 ——中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（）3233?飲食控制規(guī)定保證孕婦和胎兒能量需要，盡量選擇 低生糖指數(shù)的碳水化合物?飲食控制的目的是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持 血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥?飲食治療3-5天后，測定全天7點(diǎn)血糖，假如空腹或 餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后2h血糖≥6.7 mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增長熱 量攝入后血糖又超過控制妊娠期原則者，應(yīng)及時加用 胰島素治療 中國2型糖尿病防治指南.,征求意見稿 楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,,49(8):561-935營養(yǎng)篩查——OGTT試驗(yàn)——產(chǎn)科門診營養(yǎng)評估——膳食調(diào)查、體格檢查——營養(yǎng)科營養(yǎng)干預(yù)——健康宣傳教育、膳食指導(dǎo)、運(yùn)動建議隨訪、監(jiān)測——院內(nèi)征詢、院外血糖監(jiān)測低血糖和DKA空腹血

糖餐后血

糖血糖波

動糖化血紅蛋白6個維度血糖調(diào)控2個維度體重達(dá)標(biāo)胎兒體重孕婦體重增重控糖3637控制過度體重不長營養(yǎng)不良發(fā)育緩慢 …控制不佳

血糖高

巨大胎

羊水多

血壓高

…

第一步：評估PGDM/GDM/妊娠期顯性糖尿病高危原因GDM評級產(chǎn)科合并癥孕婦孕期營養(yǎng)狀況胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育狀況38

第二步：干預(yù)飲食指導(dǎo)食物選擇食物分類食物定量生活方式指