消化內(nèi)科臨床路徑(15個)

肝硬化腹水臨床路徑

（2009年版）

一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10:K74+R18）

（-）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人

民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院

編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療

指南》等國內(nèi)、外臨床診療指南

1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的臨

床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查。

2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹

部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人

民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院

編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療

指南》等國內(nèi)、外臨床診療指南

1.一般治療(休息、控制水和鈉鹽的攝入)。

2.消除病因及誘因(如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽

攝入等)。

3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。

(五)進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K74+R18肝硬化腹水疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也

不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

(六)住院期間檢查項目。

1.入院后必須完成的檢查：

(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白

(AFP)、HBV、HCV;

(3)腹水檢查；

(4)腹部超聲、胸正側(cè)位片。

2.根據(jù)患者具體情況可選擇：

(1)腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI,超聲心動檢查；

(2)24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。

（七）腹腔穿刺術(shù)。

1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)

自發(fā)性腹膜炎者；

2.術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并纖溶亢進或DIC;

3.麻醉方式：局部麻醉；

4.術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，

應(yīng)于術(shù)后補充白蛋白，按每升腹水補充8-10g白蛋白計算）。

（A）保肝及利尿劑的應(yīng)用。

1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。

2.利尿劑：味塞米單用或聯(lián)合應(yīng)用安體舒通。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.腹脹癥狀緩解。

2.腹圍減小。

3.體重穩(wěn)步下降。

4.無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。

（十）變異及原因分析。

1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性

腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

3.頑固性腹水，需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。

二、肝硬化腹水臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）

患者姓名：性別：—年齡：―門診號：住院號：

住院日期：―年_月_日出院日期：―年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10T4天

時間住院第1天住院第2天

□完成詢問病史和體格檢查□上級醫(yī)師查房

□完成入院病歷及首次病程記錄□明確下一步診療計劃

主□擬定檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄

要□制訂初步治療方案□向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢

診□對患者進行有關(guān)肝硬化腹水的宣查同意書

療

教□對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位

工

□腹腔穿刺術(shù)

作

□觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）

□完成穿刺記錄

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護理常規(guī)□消化內(nèi)科護理常規(guī)

□二級護理□二級護理

□低鹽飲食□低鹽飲食

□記24小時液體出入量□記24小時液體出入量

重□測體重+腹圍Qd□測體重+腹圍Qd

臨時醫(yī)囑：□利尿劑

點□血、尿、大便常規(guī)+潛血臨時醫(yī)囑：

□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血□腹腔穿刺術(shù)

醫(yī)型、凝血功能、AFP、HBV、HCV□腹水常規(guī)、總蛋白、白蛋白、細(xì)胞學(xué)檢查

□腹水檢查□腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時）

囑□腹部超聲、胸正側(cè)位片□白蛋白靜滴（必要時）

□必要時行：腹水病原學(xué)檢查，腹□其他檢查（酌情）

部CT或MRI,超聲心動檢查，24

小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值

□其他檢查（酌情）

□入院宣教□基本生活和心理護理

□健康宣教：疾病相關(guān)知識□監(jiān)督患者進行出入量及體重測量

□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)□腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變

主要

檢查化、生命體征、穿刺點滲血及滲液情況，發(fā)

護理

□完成護理記錄現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并記錄

工作

□記錄入院時患者體重和腹圍□正確執(zhí)行醫(yī)囑

□認(rèn)真完成交接班

病情口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

±

名

醫(yī)師

簽名

時間住院第3-5天住院第6-9天住院第1074天

□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，確

□完成病歷記錄□完成病歷記錄定患者可以出院

□評價治療療效，調(diào)整治療□評價治療療效，若評價□完成上級醫(yī)師查房

主藥物（無浮腫者每天體重為難治性腹水，可選記錄、出院記錄、

要減輕300-500g,有下肢浮擇：出院證明書和病歷

診腫者每天體重減輕800-1.系列性、治療性腹腔首頁的填寫

療1000g時，無須調(diào)整藥物穿刺術(shù)□通知出院

工劑量）2.轉(zhuǎn)診行TIPS治療□向患者交待出院注

作□根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決3.轉(zhuǎn)外科治療意事項及隨診時間

定是否請相關(guān)科室會診□若患者不能出院，

□根據(jù)腹水檢測結(jié)果調(diào)整治在病程記錄中說明

療方案（如加用抗感染治原因和繼續(xù)治療的

療等）方案

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護理常規(guī)□消化內(nèi)科護理常規(guī)□今日出院

□二級護理□二級護理□低鹽飲食

□低鹽飲食□低鹽飲食□出院帶藥

重□記24小時液體出入量□記24小時液體出入量□囑定期監(jiān)測腎功能

□測體重+腹圍Qd□測體重+腹圍Qd及血電解質(zhì)

點

□利尿劑□利尿劑□門診隨診

臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

醫(yī)

□根據(jù)病情需要下達□根據(jù)病情需要下達

□酌情復(fù)查：24小時尿鈉排

囑

出量測定、尿鈉/鉀比值測

定、腎功、電解質(zhì)測定

□基本生活和心理護理□基本生活和心理護理□幫助患者辦理出院

主要□監(jiān)督患者進行出入量及體□監(jiān)督患者進行出入量及手續(xù)、交費等事宜

護理重測量體重測量□出院指導(dǎo)

工作□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑

□認(rèn)真完成交接班□認(rèn)真完成交接班

病情□無口有，原因：□無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

輕癥急性胰腺炎臨床路徑

（2009年版）

一、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10:K85.001/K85.101

/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）

（-）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人

民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編

著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床消化病學(xué)》（天津科學(xué)技術(shù)出版社）

1.臨床表現(xiàn)：急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛）。

2.實驗室檢查：血清淀粉酶活性增高N正常值上限3倍。

3.輔助檢查：影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人

民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編

著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床消化病學(xué)》（天津科學(xué)技術(shù)出版社）

1.內(nèi)科治療：

（1）監(jiān)護、禁食、胃腸減壓；

（2）維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持治療；

（3）藥物治療：抑酸治療、抑制胰腺分泌藥物、胰酶抑制劑；無

感染征象的患者不建議使用抗菌藥物；必要時謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥

物。

2.內(nèi)鏡治療：對于膽源性胰腺炎，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用內(nèi)鏡治

療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。

（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K85.001/K85.101/K85.201

/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901輕癥急性胰腺炎疾病編碼。

2.排除急性重癥胰腺炎及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（合并心、肺、腎等

臟器功能損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫等）。

3.排除其他急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性

膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。

4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也

不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院期間檢查項目。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；

（2）肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、

C-反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能；

（3）血氣分析；

（4）心電圖、腹部超聲、腹部及胸部X線片。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：

（1）血型及RH因子，腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19-9,AFP、

CEA）,自身免疫標(biāo)志物測定（ANA、ENA、IgG）;

（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內(nèi)鏡下逆行性

胰膽管造景鄉(xiāng)（ERCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）o

（七）選擇用藥。

1.抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）。

2.生長抑素及其類似物。

3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使

用時間。

（A）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.腹痛、腹脹緩解，開始進食。

2.血淀粉酶穩(wěn)定下降，或進食后無明顯升高。

（九）變異及原因分析。

1.患者由輕癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)為重癥急性胰腺炎，退出本路徑。

2.內(nèi)鏡治療：對于懷疑或已證實的急性膽源性胰腺炎，在治療中病

情惡化者，可行膽管引流術(shù)或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

3.血淀粉酶持續(xù)高水平，或進食后明顯升高，CRP持續(xù)高水平，

導(dǎo)致住院時間延長。

二、輕癥急性胰腺炎臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301

/K85.801/K85.802/K85.901）

患者姓名：性別：—年齡：―門診號：住院號：

住院日期：一_年_月一日出院日期：一年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天

時間住院第1天住院第2-3天住院第4天

□詢問病史和體格檢查□上級醫(yī)師查房□觀察患者腹部癥狀和

□完成病歷書寫□明確下一步診療計劃體征

□觀察患者腹部癥狀和體征□觀察患者腹部癥狀和□上級醫(yī)師查房及診療

□明確急性胰腺炎的診斷體征評估

□與其他急腹癥鑒別□完成上級醫(yī)師查房記□完成查房記錄

□完善常規(guī)檢查錄□對患者進行堅持治療

和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教

□注意患者排便情況

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護理常規(guī)□消化內(nèi)科護理常規(guī)□消化內(nèi)科護理常規(guī)

□一級護理□一級護理□二級護理

□禁食□禁食□記24小時液體出入

□生命體征監(jiān)測□記24小時液體出入易

□記24小時液體出入量量□禁食不禁水

□補液治療□補液治療□補液治療

□抑酸治療□抑酸治療□抑酸治療

重□抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑□抑制胰腺分泌藥物或□抑制胰腺分泌藥物或

□如有感染征象給予抗菌藥物治療胰酶抑制劑胰酶抑制劑

點臨時醫(yī)囑：□如有感染征象給予抗□急性膽源性胰腺炎給

□血、尿、大便常規(guī)+隱血菌藥物治療予抗菌藥物治療

醫(yī)□肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪□根據(jù)病情復(fù)查：血常□根據(jù)病情變化及檢查

囑酶、凝血功能、血氣分析規(guī)、BUN、Cr、血異常結(jié)果復(fù)查

□心電圖、腹部超聲、胸腹部X片鈣、血氣分析、血淀

□可選擇檢查：血型及RH因子、粉酶、脂肪酶

腫瘤標(biāo)記物篩查、自身免疫標(biāo)志口若B超提示胰周積

物測定，腹部CT、MRCP、液，且病情無緩解行

ERCP、EUS腹部增強CT掃描

□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)□基本生活和心理護理□基本生活和心理護理

主要

□進行入院宣教和健康宣教（疾病□記錄24小時液體出□監(jiān)督患者用藥

護理

相關(guān)知識）入量及排便次數(shù)□對患者進行飲食宣教

工作

□靜脈抽血□靜脈抽血□靜脈抽血

病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第8-10天

時間住院第5-7天

（出院日）

□觀察患者腹部癥狀和體征，注□觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情

意患者排便情況況

□上級醫(yī)師查房及診療評估□上級醫(yī)師查房及診療評估，確定患者可以出

□完成查房記錄院

主□監(jiān)測血淀粉前下降至基本正□監(jiān)測血淀粉酶下降至基本正常，腹痛緩解可

要常，腹痛緩解可酌情給予清流酌情給予清流食

診食□對患者進行堅持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教

療□對患者進行堅持治療和預(yù)防復(fù)□觀察進食后患者病情的變化

工發(fā)的宣教□完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證

作□觀察進食后患者病情的變化明書和病歷首頁的填寫

□通知出院

□向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)

診時間

□如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和

繼續(xù)治療的方案

長期醫(yī)囑.出院醫(yī)囑.

□消化內(nèi)科護理常規(guī)□出院帶藥（根據(jù)具體情況）

重□二級護理□門診隨診

□記24小時液體出入量□一個月后復(fù)查腹部超聲

點□低脂低蛋白流質(zhì)飲食

□酌情補液治療

醫(yī)

□抑酸治療

□急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥

囑

物治療

臨時醫(yī)囑.

□根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果

復(fù)查：血淀粉酶、脂肪酶、電

解質(zhì)

□基本生活和心理護理□基本生活和心理護理

□監(jiān)督患者用藥□對患者進行飲食宣教

主要

□對患者進行飲食宣教□對患者進行堅持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教

護理

□靜脈抽血□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事宜

工作

□飲食指導(dǎo)

□出院指導(dǎo)

病情口無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

膽總管結(jié)石臨床路徑

（2009年版）

一、膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對象。

第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10:K80.3/K80.5）

行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)（ICD-9-CM-3:51.8802）

（-）診斷依據(jù)。

根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)

生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外

臨床診療指南

1.膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹

痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。

2.輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)石。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，

人民軍醫(yī)出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編

著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）

等國內(nèi)、外臨床診療指南

1.急診手術(shù)：急性膽管炎。

2.擇期手術(shù)：患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟

器衰竭表現(xiàn)；能耐受ERCP操作者。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。

（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K80.3/K80.5膽總管結(jié)石疾病編

碼。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也

不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）入院第1-2天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝

血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）腹部超聲、心電圖、胸片。

2.根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動、腹部CT、MRCP等。

（七）選擇用藥。

1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

（2004）285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使

用時間。

2.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽

性者，選用有機碘造影劑。

（A）內(nèi)鏡治療（即ERCP）日為入院第3-4天。

1.操作前應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。

2.行無痛內(nèi)鏡時，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清

醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。

3.術(shù)中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。

4.ERCP術(shù)中明確膽管結(jié)石，先行EST或球囊擴張，然后網(wǎng)籃和

（或）球囊取石。

（九）治療后住院恢復(fù)3天。

1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶。

2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄

的廣譜抗菌藥物。

3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相

應(yīng)處理。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。

2.實驗室檢查基本正常。

3.無需要住院治療的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.出現(xiàn)并發(fā)癥（ERCP相關(guān)性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻

醉意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

3.巨大結(jié)石需要內(nèi)鏡下機械或激光碎石，多次鏡下取石等轉(zhuǎn)入相應(yīng)

臨床路徑。

4.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

二、膽總管結(jié)石臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為膽總管結(jié)石（1CD-10：K80.3/K80.5）

行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)（ICD-9-CM-3：51.8802）

患者姓名：性別：_年齡：門診號：住院號：

住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日7T0天

時間住院第1天住院第2天住院第3-4天

□病史采集和體格檢查□上級醫(yī)師查房，明確下一□上級醫(yī)師查房

主□完成病歷書寫步診療計劃□完成三級查房記錄

要

□評估患者全身狀況及合□根據(jù)化驗檢查結(jié)果評價內(nèi)□行ERCP取石術(shù)

診

并癥鏡治療的適應(yīng)證與禁忌癥□術(shù)后密切觀察生命體

療

□完善常規(guī)檢查□對患者及家屬進行相關(guān)宣征及腹部體征，復(fù)查

工

教化驗指標(biāo)，警惕操作

作

□進行術(shù)前準(zhǔn)備，向患者及并發(fā)癥

家屬交代病情，并簽署知□補液治療，并應(yīng)用廣

情同意書譜抗菌藥物

長期醫(yī)囑.長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑.

□消化內(nèi)科護理常規(guī)□消化內(nèi)科護理常規(guī)□消化內(nèi)科護理常規(guī)

□二級護理□二級護理□特級護理

□低脂半流食□低脂半流食□術(shù)前禁食水

重臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿

□血、尿、大便常規(guī)+潛□次晨禁食菌和厭氧菌的廣譜抗

點血□碘過敏試驗菌藥物、生長抑素等

□肝腎功能、電解質(zhì)、血□帶藥：鎮(zhèn)靜藥、解痙藥、□靜脈補液

醫(yī)糖、血淀粉酶、脂肪泛影葡胺或有機碘造影臨時醫(yī)囑：（術(shù)后）

酶、凝血功能血型、RI1齊U、麻醉用藥□復(fù)查血常規(guī)

囑因子、感染性疾病篩查□預(yù)約ERCP□復(fù)查肝功、電解質(zhì)

□腹部超聲、心電圖、胸□術(shù)后2小時及6小時

片復(fù)查血淀粉酶、脂肪

□超聲心動、腹部CT、酶

MRCP（必要時）

主要□協(xié)助患者及家屬辦理入□基本生活和心理護理□基本生活和心理護理

護理院手續(xù)□進行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并□觀察ERCP后患者病情

工作□進行入院宣教行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備變化，如有異常及時

□靜脈抽血向醫(yī)生匯報

病

情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變

異

1.1.1.

記

錄

2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第4-5天住院第5-6天住院第7-10天

時間

（術(shù)后第1天）（術(shù)后第2-3天）（出院日）

定

、確

查房

醫(yī)師

部上級

者腹□

后患

食/水

察進

□觀

狀和

部癥

者腹

察患

□觀

院

能否出

化

體征變

癥狀和

體征

院

家屬出

患者及

根據(jù)通知

房，□

師查

級醫(yī)

□上

根據(jù)

房，

師查

級醫(yī)

□上

主