耐藥菌醫(yī)院感染的防控及NTM的控措施課件

抗菌藥物通過殺滅細(xì)菌發(fā)揮治療感染的作用,細(xì)菌作為一類廣泛存在的生物體，也可以通過多種形式獲得對抗菌藥物的抵抗作用，逃避被殺滅的危險，這種抵抗作用被稱為“細(xì)菌耐藥”，獲得耐藥能力的細(xì)菌就被稱為“耐藥細(xì)菌”。什么是耐藥菌？

由于抗菌藥物的廣泛使用，全球耐藥情況非常嚴(yán)峻，應(yīng)該說所有細(xì)菌都已經(jīng)有耐藥現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)，對抗菌藥物完全敏感的細(xì)菌幾乎不存在了，但根據(jù)耐藥的嚴(yán)重程度，可以稱為超級耐藥細(xì)菌的主要有：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1）多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）泛耐藥不動桿菌（PDR-AB）產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）目前都有哪些耐藥菌種？

醫(yī)院相關(guān)性病原體傳遞五個關(guān)聯(lián)條件5、污染的手和病人直接接觸1、微生物出現(xiàn)在病人皮膚上，或已經(jīng)在傳播到了病人周圍的物品上2、微生物必須傳播到醫(yī)護(hù)人員的手4、醫(yī)護(hù)人員洗手或手消毒不徹底3、微生物必須能夠在醫(yī)護(hù)人員的手上存活至少數(shù)分鐘病原菌傳播出現(xiàn)MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離–手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液–醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表–隔離衣、口罩與手套–隔離–多重耐藥菌主動篩查與去污染–明智地使用抗菌藥物–減少附加損害多重耐藥菌演變流程抗生素壓力多重耐藥菌散發(fā)高危人群定植主要經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手傳播

皮膚,骨,肺炎,血流感染

院內(nèi)局部流行病原菌社區(qū)病原菌對MRSA感染的“零寬容”主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒

預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵策略預(yù)防感染

Preventinfection有效地診斷和治療感染

Diagnoseandtreatinfectioneffectively合理應(yīng)用抗菌藥物

Useantimicrobialswisely阻斷傳播

PreventtransmissionCampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings臨床工作者掌握解決方法!事實(shí):

導(dǎo)管及其他侵襲性裝置為醫(yī)院外源性感染的首位原因預(yù)防感染第2項措施：拔除導(dǎo)管

(Getthecathetersout)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults通知指出，多重耐藥菌近年來已逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測、控制的各個環(huán)節(jié)制定并落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強(qiáng)微生物實(shí)驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號事實(shí):

盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物有效的診斷和治療第3項措施:針對性病原治療

(Targetthepathogen)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults耐藥監(jiān)測的目的獲取細(xì)菌耐藥信息和流行趨勢；提供國家政策制定的依據(jù)；指導(dǎo)抗菌藥物臨床應(yīng)用；醫(yī)院感染控制參考；促進(jìn)細(xì)菌耐藥研究；為相關(guān)領(lǐng)域提供科學(xué)數(shù)據(jù)，如藥物研發(fā)、審批等。及時明確致病原明確感染性疾病診斷，排除非感染的發(fā)熱性疾病規(guī)范檢測致病原根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，正確判斷感染及其致病菌的性質(zhì)實(shí)驗室和臨床通力合作，共同降低血培養(yǎng)等標(biāo)本采集中的污染率!12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults預(yù)防傳播第12項措施：控制醫(yī)務(wù)人員傳播(Containyourcontagion)事實(shí): 醫(yī)務(wù)人員可在患者之間傳播耐藥菌手頻繁接觸的物體表面，是高度危險的！洗手是最有效的措施保持手的清潔衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。作為感染來源的醫(yī)院環(huán)境有哪些？空氣?水?物體表面–醫(yī)療物品：醫(yī)療器械，藥品接觸–生活用品?食物斯博爾丁分類原則

SpauldingClassification低度危險性物品：這類物品或器材僅與健康無損皮膚接觸–如血壓計袖帶、床面、被褥、毛巾、止血帶、桌面和家具等……–低度危險性物品一般需要中效消毒、低效消毒或清潔處理中度危險性物品:–這類物品或器材僅與皮膚粘膜接觸，而不進(jìn)入無菌的組織內(nèi)–如胃腸內(nèi)窺鏡、支氣管鏡、呼吸機(jī)管道等–中度危險性物品需要高效消毒臨床證據(jù)-物體表面

ClinicalEvidence–InanimateObjects腹瀉患者糞便中帶有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）床架:100%血壓計袖帶:88%電視遙控器75%

床頭柜:63%

洗手盆:63%常接觸表面BoyceJ.JournalofHospitalInfection,June2007,Volume65,Pages50‐54

在MRSA檢測陽性，但是糞便中無MRSA的患者中：約30%的環(huán)境被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌污染臨床證據(jù)-物體表面

ClinicalEvidence–InanimateObjects艱難梭菌(C.difficile)：在疾病高發(fā)的病區(qū)，高達(dá)31.4%病房環(huán)境中可以培養(yǎng)出艱難梭菌艱難梭菌主要是通過被污染的環(huán)境表面以及被污染的醫(yī)務(wù)人員的手而傳播環(huán)境表面包括各種治療設(shè)備和房間的各種表面(如門把手、洗面臺、床架和浴室表面等)KaatzGW,AmJEpidemiol.1988Jun;127(6):1289‐94血壓計袖帶：朋友還是敵人？對內(nèi)科＆外科病房內(nèi)的血壓計袖帶被細(xì)菌污染的程度進(jìn)行評估結(jié)果顯示：–從所有取樣的24個袖帶中都培養(yǎng)出微生物，菌落密度為1000－25,000克隆/100平方厘米–其中14個袖帶中（58%）分離出潛在病原微生物（包括耐甲氧西林金黃色葡萄菌、金黃色葡萄菌和艱難梭菌）N.Walkeretal;JournalofHospitalInfection(2006)63,167-167隔離患者

（Isolatethepathogen）阻斷耐藥病原體傳播成為感染控制中的熱點(diǎn)！對于已知或懷疑定植/感染了“流行病學(xué)上重要的耐藥微生物”的病人需要進(jìn)行接觸隔離

contactisolationfor“patientsknownorsuspectedtobecolonizedorinfectedwithepidemiologicallyimportant”antibiotic-resistantmicroorganisms.CDCGuidelineforIsolationPrecautionsGarner,etal.ICHE1996;17:53

隔離患者

（Isolatethepathogen）幾乎每個病人都是通過醫(yī)院傳播獲得MRSA或VREMRSA和VRE感染造成醫(yī)療費(fèi)用增加，而且較MSSA和VSE感染病死率更高不能有效控制MRSA和VRE將導(dǎo)致VRSA成為公共衛(wèi)生無處不在的威脅，進(jìn)而導(dǎo)致高費(fèi)用和致死性感染

為什么要采取更有效的措施控制MRSA/VRE？

ReasonstoConsiderSwitchingtoaMoreEffectiveMethodtoControlMRSA&VRE？隔離患者

（Isolatethepathogen）有關(guān)醫(yī)院感染的警告標(biāo)識隨處可見隔離患者

（Isolatethepathogen）隔離的相關(guān)警告標(biāo)識隔離患者

（Isolatethepathogen）多重耐藥菌的隔離要點(diǎn)接觸病人前必須進(jìn)行洗手或用快速手消毒劑進(jìn)行消毒接觸病人時需要帶手套并穿隔離衣在離開病人床旁或房間時須把防護(hù)用品脫下丟棄在黃色垃圾袋內(nèi)盡量限制探視人群并囑探視者進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生措施病人附近的環(huán)境和醫(yī)療器械須每天清潔消毒病人醫(yī)療護(hù)理物品專用在間隔時間不少于24h的連續(xù)3個標(biāo)本均未培養(yǎng)出MRSA時方可解除隔離接下來——

非結(jié)核分枝桿菌感染的控制措施內(nèi)容非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染

控制措施上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心高曉東38

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕88號二Ｏ一Ｏ年五月二十二日

中國政府網(wǎng)2010年06月03日08:4039

近年來，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生因手術(shù)器械、注射器具及醫(yī)療用水等滅菌不合格、使用不規(guī)范造成患者手術(shù)切口、注射部位非結(jié)核分枝桿菌感染暴發(fā)事件，對患者健康造成危害，對社會造成不良影響。為進(jìn)一步加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：

一、高度重視非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作二、采取有效措施預(yù)防和控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感三、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)

四、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

40近期汕頭市谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院

NTM醫(yī)院感染暴發(fā)事件2009年10~11月間19例剖腹產(chǎn)手術(shù)切口感染，同期剖腹產(chǎn)手術(shù)30+例；感染率>50%；12月3日停止剖腹產(chǎn)手術(shù)。12月6日組織會診，對其中5例采樣培養(yǎng)，22日培養(yǎng)報告NTM生長。全院停止所有手術(shù)。后來明確其中2例為其他細(xì)菌感染，17例確認(rèn)NTM感染，根據(jù)專家組意見該2例納入醫(yī)院感染事件一并處理。11例轉(zhuǎn)院治療。12月25日衛(wèi)生部專家組前往調(diào)查和指導(dǎo)工作。沒人找到具體感染原因和感染途徑，不排除手術(shù)器械污染的可能。兩點(diǎn)可能相關(guān)的事實(shí)：缺水；剖腹產(chǎn)率過高中國網(wǎng)時間：2010-02-22

4142分支桿菌是指結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌與麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌。原稱為非典型分枝桿菌(atypicalmycobacteria)。Runyon根據(jù)菌落色素與生長速度將非結(jié)核分枝桿菌分為4組。NTM可引起人類很多疾病，包括頸淋巴結(jié)炎、角膜感染、肺部疾病、皮膚潰瘍等。近年來由該菌所致的感染呈上升趨勢。43形態(tài)與染色細(xì)長略彎，有時呈分枝狀；無芽胞、鞭毛和莢膜抗酸染色陽性44短小粗直彎曲細(xì)長45非結(jié)核分枝桿菌

非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculousmycobacteria,NTM)·傳統(tǒng)的、主要依據(jù)表型特征的分類（Runyon)Ⅰ群：光產(chǎn)色分枝桿菌，如堪薩斯分枝桿菌；

Ⅱ群：暗產(chǎn)色分枝桿菌，如瘰疬分枝桿菌；

Ⅲ群：不產(chǎn)色分枝桿菌，如鳥胞內(nèi)復(fù)合分枝桿菌；

Ⅳ群：快速生長分枝桿菌，·新分類按進(jìn)化關(guān)系分類4647特性有別于結(jié)核分枝桿菌，如對酸、堿比較敏感;對常用的抗結(jié)核菌藥物較耐受;生長溫度不如結(jié)核分枝桿菌嚴(yán)格;多存在于環(huán)境中;為條件致病菌;可因引起結(jié)核樣病變而受到關(guān)注;抗原與結(jié)核分枝桿菌有交叉。48NTM醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)特點(diǎn)

地理和季節(jié)分布NTM醫(yī)院感染暴發(fā)事件主要見于太平洋和大西洋沿岸國家,如美國、墨西哥、哥倫比亞、英國、中國等。令人費(fèi)解的是,日本NTM亦頗流行,但未見有醫(yī)院暴發(fā)感染的報道。8起心臟手術(shù)后NTM暴發(fā)感染事件中美國有7起,主要分布在南部沿海地區(qū)(北卡羅來納州2起,其余發(fā)生在得克薩斯州、科羅拉多州、亞利桑那州等)。根據(jù)實(shí)驗室分離的NTM菌株來源資料分析,隆乳術(shù)引起的NTM感染亦大多集中于5個南部沿海州,其中以得克薩斯州和佛羅里達(dá)州最多,分別占57%和23%。NTM醫(yī)院感染事件的分布與NTM的地域特征是一致的。季節(jié)分布上在北半球包括近赤道的哥倫比亞均以春季發(fā)生最多。迄今NTM暴發(fā)流行的病原學(xué)研究均表明為快速生長細(xì)菌。從隆乳術(shù)后感染收集到的菌株鑒定分別屬于5個分類學(xué)上的不同組別:龜分支桿菌和膿腫、偶然分支桿菌及第3型生物變種復(fù)合型、恥垢分支桿菌,其中偶然分支桿菌占84%,龜分支桿菌占11%,其他占5%。中華結(jié)核和呼吸雜志2000年5月第23卷第5期49NTM醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)特點(diǎn)

病原體和感染來源:對8起心臟手術(shù)后暴發(fā)感染(來自45例胸骨感染、25個被污染豬瓣膜、2個靜脈移植處傷口、1個人工瓣膜心內(nèi)膜、3份豬瓣膜分離物、4份其他分離物),通過多位點(diǎn)酶基因型、質(zhì)粒輪廓和表型分型以及對重金屬和抗生素的耐藥性分析揭示,每起暴發(fā)事件的菌株基因表型各不相同,5起含1株以上表型不同的細(xì)菌。·90年代以來應(yīng)用脈沖凝膠電泳法檢測DNA限制性大片段(largerestrictionfragment,LRF)對暴發(fā)流行的保留菌株進(jìn)行分子流行病學(xué)研究進(jìn)一步揭示,環(huán)境水中的分離株與致病菌株之間具有同源性。中華結(jié)核和呼吸雜志2000年5月第23卷第5期50NTM醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)特點(diǎn)

易感人群和相關(guān)危險因素在哥倫比亞暴發(fā)流行中采用病例對照多元回歸研究顯示,男性、年齡>10歲、多次注射和皮下注射是發(fā)病的相關(guān)危險因素。心臟手術(shù)后胸骨感染的病例對照研究卻未發(fā)現(xiàn)特別危險因素,在器官移植或其他接受免疫抑制劑治療者發(fā)生快速生長NTM感染甚至播散性感染屢有報告,但未發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行。在晚期AIDS患者好發(fā)結(jié)核和NTM感染,后者以鳥2胞內(nèi)分支桿菌最常見,但未有AIDS患者NTM醫(yī)院暴發(fā)流行,相反1984～1994年間卻有8起AIDS患者結(jié)核分支桿菌醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。對其原因尚缺少研究。中華結(jié)核和呼吸雜志2000年5月第23卷第5期51廣泛存在于自然界（水、土壤、氣溶膠），原是屬于環(huán)境中的腐生菌和引起人類伺機(jī)性感染的低病原性微生物。1950年初才逐漸被認(rèn)為可引起人類疾病，直到1980年代，鳥型結(jié)核菌廣泛的從愛滋病患中分離出來后，非結(jié)核分枝桿菌才真正為大家所重視。臨床上，NTM是醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)供水系統(tǒng)中常被發(fā)現(xiàn)的耐酸性桿菌，至今仍缺乏足夠的證據(jù)顯示NTM可直接由動物或人體間相互感染。52感染途徑環(huán)境感染人動物感染人人感染人主要的公認(rèn)的感染途徑缺乏足夠的證據(jù)缺乏足夠的證據(jù)53易感人群慢性呼吸道疾患（慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核殘余空洞、塵肺癥、支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化等）；免疫功能低下，特別是愛滋病患者手術(shù)病人或有傷口患者541.

加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染控制工作2.

加強(qiáng)手術(shù)器械等醫(yī)療用品的消毒滅菌工作3.

規(guī)范使用醫(yī)療用水、無菌液體和液體化學(xué)消毒劑4.

嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程預(yù)防與控制

5.

加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測工作55健全規(guī)章制度細(xì)化工作規(guī)范落實(shí)各項措施

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）手術(shù)室新生兒室血液透析室內(nèi)鏡診療中心（室）消毒供應(yīng)中心治療室1.

加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染控制工作56消毒滅菌是預(yù)防和控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染的重要措施。切實(shí)做好手術(shù)器械、注射器具及其他侵入性醫(yī)療用品的消毒滅菌工作。對耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)首選壓力蒸汽滅菌，盡量避免使用液體化學(xué)消毒劑進(jìn)行浸泡滅菌。使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具和用品不得重復(fù)使用。進(jìn)入人體組織和無菌器官的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達(dá)到消毒水平。

2.

加強(qiáng)手術(shù)器械等醫(yī)療用品的消毒滅菌工作57中華人民共和國衛(wèi)生部通告

衛(wèi)通〔2009〕10號現(xiàn)發(fā)布《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》等6項衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。其編號和名稱如下：一、

強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：WS310.1-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（一）第1部分：管理規(guī)范；（二）第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；（三）第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。二、推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（一）WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范；（二）WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范；（三）WS/T313-2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。以上標(biāo)準(zhǔn)于2009年12月1日起實(shí)施。特此通告。二〇〇九年四月一日

58遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范使用醫(yī)療用水、無菌液體和液體化學(xué)消毒劑等，防止二次污染。氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)、嬰兒暖箱的濕化裝置應(yīng)當(dāng)使用無菌水。各種抽吸的輸注藥液或者溶媒等開啟后應(yīng)當(dāng)注明時間，規(guī)范使用，并避免患者共用。無菌液體開啟后超過24小時不得使用。需要使用液體化學(xué)消毒劑時，要保證其使用方法、濃度、消毒時間等符合有關(guān)規(guī)定。同時加強(qiáng)對使用中的液體化學(xué)消毒劑的濃度監(jiān)測。

3.

規(guī)范使用醫(yī)療用水、無菌液體和液體化學(xué)消毒劑59無菌技術(shù)操作規(guī)程手衛(wèi)生規(guī)范手術(shù)注射插管侵入性診療操作

4.

嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程60及時發(fā)現(xiàn)早期診斷重點(diǎn)部門重癥監(jiān)護(hù)病房（