居民健康檔案規(guī)范講座課件

公共衛(wèi)生服務(wù)健康檔案管理規(guī)范講座

主要內(nèi)容概念意義建檔對(duì)象

檔案內(nèi)容建檔方法檔案保存檔案更新檔案使用建檔工作流程建檔基本要求檔案考核指標(biāo)檔案推薦模式表格填寫說明為何建立健康檔案及意義健康檔案是自我保健不可缺少的醫(yī)學(xué)資料，它記錄了每個(gè)人疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸的過程。通過比較一段時(shí)間來所檢查的資料和數(shù)據(jù)，你可發(fā)現(xiàn)自己健康狀況的變化，疾病發(fā)展趨向、治療效果等情況，有利于下一步醫(yī)療保健的決策。如高血壓病人根據(jù)血壓值的變化，就能較好掌握控制血壓的方法；糖尿病病人可了解血糖變化的規(guī)律，使病人對(duì)自己的病情變化做到心中有數(shù)。有些病人對(duì)某種藥物接連發(fā)生過敏反應(yīng)，這一情況記入健康檔案，就可提示再就醫(yī)時(shí)避免用這種藥物。去醫(yī)院看病，給醫(yī)生診治疾病也帶來很大的方便，醫(yī)生看到有些檢查已經(jīng)做過，就可避免重復(fù)。不僅為病人節(jié)約了醫(yī)療開支，還減少了病人因檢查所帶來的麻煩和痛苦，而且為病人的早期診斷、早期治療提供了條件。萬一病人在某些場(chǎng)合發(fā)生意外，也可根據(jù)健康檔案資料判斷病情，給予及時(shí)正確的處理。為自己建立健康檔案是一件既簡(jiǎn)便又有價(jià)值的事情，如果你過去未重視這方面的工作，那么從現(xiàn)在開始積累和保存好你的醫(yī)療檢查資料，逐漸完善你的健康檔案。常住人口居住半年以上的戶籍及非戶籍居民

＊中國公民

＊在本轄區(qū)內(nèi)居住

＊居住半年以上重點(diǎn)人群0～36個(gè)月兒童孕產(chǎn)婦老年人（≥65歲）慢性病患者重性精神病重點(diǎn)疾病疾病高血壓糖尿病艾滋病結(jié)核病精神疾病建檔內(nèi)容個(gè)人基本信息健康體檢重點(diǎn)人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄基本信息表（二）個(gè)人基本信息基礎(chǔ)信息

＊身份識(shí)別信息

＊社會(huì)特征信息基本健康信息

＊藥物過敏史＊既往史

＊家族史＊遺傳病史

＊?dú)埣睬闆r身份識(shí)別信息姓名編號(hào)性別年齡血型身份證號(hào)常住類型本人電話社會(huì)特征信息民族婚姻狀況家庭住址聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話職業(yè)文化程度工作單位醫(yī)療費(fèi)用支付方式藥物過敏史只指藥物過敏藥物有廣義藥物和狹義藥物之分植入物過敏如人造血管不屬藥物過敏狹義藥物之外的特殊日常接觸物資過敏，可另外說明，花生、大麥及制品、蝦、奶及制品家族史遺傳史直系親屬三代有家族性聚集發(fā)生有遺傳傾向

＊遺傳病是指由于遺傳物質(zhì)改變所致的疾病

＊具有先天性、終生性和家族性。病種多、發(fā)病率高

＊目前已發(fā)現(xiàn)的遺傳病超過3000種，估計(jì)每100個(gè)新生兒中約有3～10個(gè)有各種程度不同的遺傳病

殘疾情況視力殘疾聽力殘疾言語殘疾

肢體殘疾智力殘疾精神殘疾健康體檢的內(nèi)容一般健康檢查生活方式健康狀況疾病用藥情況健康評(píng)價(jià)等一般狀況體質(zhì)指數(shù)（BMI指數(shù)）體質(zhì)指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。主要用于統(tǒng)計(jì)用途，當(dāng)我們需要比較及分析一個(gè)人的體重對(duì)于不同高度的人所帶來的健康影響時(shí)，BMI是一個(gè)中立而可靠的指標(biāo)

中國成年人身體質(zhì)量指數(shù)

輕體重：BMI<18.5健康體重：18.5≤BMI<24超重：24≤BMI<28肥胖：BMI≥28最理想的體重指數(shù)是22

生活方式臟器功能口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)體檢輔助檢查（二）中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)健康問題住院治療情況主要用藥情況非計(jì)劃免疫情況健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)健康檔案的建立誰來建？＊專業(yè)預(yù)防保健人員：防預(yù)專干、婦幼專干＊衛(wèi)生院指定的專職或兼職公共衛(wèi)生服務(wù)人員＊社區(qū)和村衛(wèi)生室醫(yī)師怎么建？＊轄區(qū)居民到衛(wèi)生院、衛(wèi)生室接受服務(wù)時(shí)?？床?、預(yù)防接種、咨詢、體檢＊入戶調(diào)查＊疾病篩查……檔案的保存保管條件要求：＊具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備＊防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求＊指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作目標(biāo)要求＊保證健康檔案完整、安全

方法：＊醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放＊農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管＊有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)，建立電子化健康檔案

服務(wù)要求（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性

服務(wù)要求（二）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)按照國家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔服務(wù)要求（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)，有條件的地區(qū)應(yīng)利用計(jì)算機(jī)管理健康檔案。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理

考核指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案居民健康檔案封面

填表的基本要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆字跡要清楚,書寫要工整數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò),用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改

填表的基本要求（二）凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字對(duì)各類表單中沒有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫

選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫與“其他”或者是“異?！边x項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字填表的基本要求（三）涉及到疾病診斷名稱時(shí)，疾病名稱應(yīng)遵循國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時(shí)，應(yīng)遵循《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T15657－1995，TCD)

居民健康檔案編碼

統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB2260）第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫后7位編碼

各類檢查報(bào)告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼

服務(wù)對(duì)象在健康體檢、就診、會(huì)診時(shí)所做的各種化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔。可以有序地粘貼在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表的后面