藥理-抗心律失常課件

SupraventriclartachycardiaVentriclartachycardia正常心律室性期前收縮陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速房顫房撲伴可變房室傳導(dǎo)

房撲伴1︰1房室傳導(dǎo)單形性室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速室顫藥理-抗心律失常起源部位過速過緩逸博及心律竇性心律失常竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩房性竇性停搏房室交界性竇房阻滯室性房性心律失常房性期前收縮房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)或顫動(dòng)房室交界性心律失常房室交界性期前收縮房室傳導(dǎo)阻滯(希氏束分叉以上)房室交界性室性房室交界性心動(dòng)過速室性心律失常室性期前收縮房室傳導(dǎo)阻滯（希氏束分叉以下）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室性室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)或顫動(dòng)綜合征預(yù)激綜合征病竇綜合征Brugada綜合征LQTS綜合征其他起搏相關(guān)心律失常心律失常分類快速型緩慢型阿托品異丙腎上腺素引自王吉耀主編,內(nèi)科學(xué)2nd.人衛(wèi)版，2010：p210有改動(dòng)藥理-抗心律失常起源部位過速治療竇性心律失常竇性心動(dòng)過速(藥物)房性心律失常房性期前收縮(藥物)房性心動(dòng)過速射頻消融；藥物心房撲動(dòng)或顫動(dòng)射頻消融；藥物房室交界性心律失常房室交界性期前收縮(藥物)房室交界性心動(dòng)過速射頻消融根治室性心律失常室性期前收縮(藥物)室性心動(dòng)過速藥物；射頻消融；電復(fù)律心室撲動(dòng)或顫動(dòng)電復(fù)律綜合征預(yù)激綜合征射頻消融根治Brugada綜合征LQTS綜合征其他起搏相關(guān)心律失常心律失常治療藥理-抗心律失常心肌細(xì)胞分類4相自動(dòng)除極根據(jù)是否具有起搏或收縮功能分類分類收縮性自律性（起搏）傳導(dǎo)性興奮性普通心肌細(xì)胞工作心肌細(xì)胞有無有有自律心肌細(xì)胞無有有有藥理-抗心律失常正常心功能PR：房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間QRS：心室傳導(dǎo)時(shí)間QT:心室APDST：心室肌平臺(tái)期T:心室肌復(fù)極時(shí)間藥理-抗心律失常

1、沖動(dòng)形成障礙

（1）自律性異常增高（2）后除極和觸發(fā)活動(dòng)早后除極滯后除極/遲后除極

第二節(jié)心律失常發(fā)生的機(jī)制2、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙

折返解剖性折返功能性折返藥理-抗心律失常后除極和觸發(fā)活動(dòng)

（afterdepolarization&

triggeredactivity）后除極(afterdepolarization):心肌細(xì)胞在一個(gè)AP后產(chǎn)生一個(gè)提前的除極化.

早后除極（earlyafterdepolarization,EAD）遲后除極（delayedafterdepolarization,DAD）藥理-抗心律失常2、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙

（1）傳導(dǎo)障礙：傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯（阿托品治療）（2）折返激動(dòng)：解剖性折返功能性折返單次折返：期前收縮。連續(xù)折返：心動(dòng)過速，撲動(dòng)或顫動(dòng)。藥理-抗心律失常折返激動(dòng)(reentry)是指一次沖動(dòng)下傳后,又可順著另一環(huán)路折回,再次興奮已經(jīng)興奮過的心肌藥理-抗心律失常解剖性：①竇房結(jié)附近的心房肌，圍繞腔靜脈構(gòu)成環(huán)路,可形成房顫和房撲。②房室結(jié)附近有異常的側(cè)支返回心房,可形成預(yù)激綜合征。③心室壁浦肯野纖維末稍穿入心內(nèi)膜，再伸向外膜發(fā)生二支與心肌形成環(huán)路。

藥理-抗心律失常折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯功能性：

心肌缺血傳導(dǎo)阻滯，相鄰心肌ERP長短不一。藥理-抗心律失常

產(chǎn)生折返條件：

①解剖或生理學(xué)環(huán)形通路。②單向傳導(dǎo)阻滯。③回路傳導(dǎo)的時(shí)間足夠長，折回的沖動(dòng)落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外。④相鄰細(xì)胞ERP不均一。

藥理-抗心律失常

1、沖動(dòng)形成障礙

（1）自律性異常增高（2）后除極和觸發(fā)活動(dòng)

2、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙折返

小結(jié)心律失常發(fā)生的機(jī)制藥理-抗心律失常

第三節(jié)抗心律失常藥基本作用機(jī)制

1、減低自律性

2、減少后除極

3、消除折返改變傳導(dǎo)延長ERP電生理因素4相自動(dòng)去極化速率最大舒張電位和閾電位之間的距離電解質(zhì)濃度自主神經(jīng)藥理-抗心律失常1、減慢4相自動(dòng)除極速率（β受體拮抗劑）

2、增加最大舒張電位（ACh、腺苷）

3、上移閾電位（Na+、Ca2+通道阻滯劑）

4、延長APD（鉀通道阻滯劑）

（一）降低自律性藥理-抗心律失常

第三節(jié)抗心律失常藥基本作用機(jī)制

1、減低自律性

2、減少后除極

3、消除折返改變傳導(dǎo)延長ERPEAD

APD過度延長DAD

鈣超載藥理-抗心律失常（三）消除折返改變傳導(dǎo)延長不應(yīng)期，終止折返1、延長APD，絕對(duì)延長ERP。（抑制失活的Na+、Ca2+通道或抑K+外流）。2、縮短APD>ERP，相對(duì)延長ERP。藥理-抗心律失常

抗心律失常藥物分類

Ⅰ類:鈉通道阻滯藥Ⅱ類:β受體拮抗藥Ⅲ類:延長APD的藥物Ⅳ類:鈣拮抗劑

V類:腺苷藥理-抗心律失常Ⅰ類：鈉通道阻滯藥亞類復(fù)活時(shí)間常數(shù)(τrecovery)阻滯程度代表藥Ⅰa1~10s適度奎尼丁、普魯卡因胺Ⅰb<1s輕度利多卡因、苯妥英Ⅰc>10s重度普羅帕酮、氟卡尼藥理-抗心律失常體內(nèi)過程A：生物利用度70%～80%。D：心肌

>血漿10～20倍，

血漿蛋白結(jié)合率：80%。M：(主)肝氧化（羥基化物仍有活性）。E：腎原型10%～25%。

t1/2

=6h心衰，肝腎疾病和老年人延長。Ⅰa類奎尼丁藥理-抗心律失常藥理作用1.阻滯離子通道低濃度(-)INa激活態(tài)、IKr；高濃度Ito、IKs、IK1、ICa(L)2.抗膽堿

3.(-)α-RⅠa類奎尼丁藥理-抗心律失常Ⅰa類奎尼丁藥理作用1.阻滯INa、IKr

、Ito、IKs、IK1、ICa(L)

①降低自律性②消除后除極③消除折返減慢傳導(dǎo)延長ERP翻轉(zhuǎn)使用依賴性2.阻斷M受體3.阻斷α受體藥理作用藥理-抗心律失常臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)治療窗窄，AR多胃腸道反應(yīng)金雞納反應(yīng)(cinchonism)心臟毒性

傳導(dǎo)阻滯

LQT,TDP

增加心室率低血壓廣譜抗心律失常藥轉(zhuǎn)律和預(yù)防治療室上性和室性早博鈣拮抗藥、β受體拮抗藥、地高辛藥理-抗心律失常普魯卡因胺(procainamide)特點(diǎn)：1.普魯卡因的衍生物，可口服2.作用似奎尼丁，抗膽堿和阻斷α受體作用弱

3.代謝產(chǎn)物有明顯的Ⅲ類藥物特性，抗室性心律失常優(yōu)于奎尼丁

4.廣譜抗心律失常藥5.AR較奎尼丁少，紅斑狼瘡綜合征（長期）Ⅰa類藥理-抗心律失常

小結(jié)Ⅰa類藥藥物：奎尼丁，普魯卡因胺。共性：1.中度阻滯Na+；阻滯K+；

2.廣譜抗心律失常藥；

3.致QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速。藥理-抗心律失常利多卡因體內(nèi)過程1.非腸道用藥：①首關(guān)消除（1/3入循環(huán)），F(xiàn)低②胃刺激（惡心、嘔吐）2.分布廣，半衰期短，作用維持時(shí)間短3.肝代謝——

嚴(yán)重肝功能不良慎用Ⅰb類藥理-抗心律失常苯妥英（Phenytoin）作用、應(yīng)用、AR似利多卡因1.阻滯失活態(tài)鈉通道;療效<利多卡因

2.抑制Na+-K+-ATPase

強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常首選Ⅰb類藥理-抗心律失常1.利多卡因的衍生物2.作用、應(yīng)用、AR同利多卡因3.藥動(dòng)學(xué)特性好：無明顯首關(guān)消除，F(xiàn)≈90%，可口服

t1/2≈12h美西律（mexiletine）Ⅰb類藥理-抗心律失常

小結(jié)Ⅰb類藥藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律。特點(diǎn)：1.輕度阻滯Na+；

2.失活態(tài)；

3.室性心律失常（窄譜）。藥理-抗心律失常藥理作用廣譜室性臨床應(yīng)用多少不良反應(yīng)激活態(tài)失活態(tài)

阻滯狀態(tài)阻滯鉀通道促鉀外流

其他↓(±)

傳導(dǎo)性↑↑↑ERP↑(±)或↓APD緩慢型；LQT,TDP緩慢型藥源性心律失常中度輕度INa阻滯度Ⅰa類Ⅰb類類別藥理-抗心律失常Ⅰc類明顯阻滯鈉通道普羅帕酮氟卡尼藥理-抗心律失常普羅帕酮（propafenone，心律平）藥理作用１.明顯阻滯Na+通道

２.阻斷β受體（弱）

Ⅰc類藥理-抗心律失常交感神經(jīng)對(duì)心功能的影響1.(+)cAMP-PKADG-PKCIKr、IKs復(fù)極化APD激活I(lǐng)f4相除極自律性2.ICa-L自律性正性頻率NA(+)β1-R慢反應(yīng)細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞1.If自律性4相除極2.閾電位自律性(-)β-R負(fù)性頻率藥理-抗心律失常交感神經(jīng)對(duì)心功能的影響房室交界區(qū)正性傳導(dǎo)NA(+)β1-R(-)β-R負(fù)性傳導(dǎo)ICa-L自律性0相除極速度幅度縫隙連接蛋白磷酸化電導(dǎo)傳導(dǎo)正性肌力NA(+)β1-R(-)β-R負(fù)性肌力ICa-L心縮力藥理-抗心律失常普萘洛爾(-)β1-R(-)

β2-R(-)If(-)IKr、IKs(-)ICa-L自律性APDERP傳導(dǎo)后除極慢反應(yīng)細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞(-)If自律性Ⅱ類藥理-抗心律失常阿替洛爾：

長效選擇性β1受體拮抗藥可用于伴糖尿病或哮喘者。艾司洛爾：

超短效β1受體阻斷藥。T1/2≈9min

房顫、房撲時(shí)控制心室率。Ⅱ類藥理-抗心律失常胺碘酮（amiodarone）體內(nèi)過程1.口服吸收慢，1W后才顯效，生物利用度30%～40%。2.血漿蛋白結(jié)合率95%。3.肝臟代謝4.排泄慢：t?≈20-40天，停藥可維持4～6周。藥理-抗心律失?？剐穆墒СＫ幬铮╝ntiarrhythmicdrug,AAD）治療地位①控制心律失常的急性發(fā)作；②復(fù)律治療后維持竇律治療；③房顫、室速以及心臟性猝死等嚴(yán)重心律失常射頻消融或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD置入的替代治療和補(bǔ)充治療；⑤不危及生命、但癥狀明顯的心律失常，采用藥物治療緩解癥狀。藥理-抗心律失常小結(jié)

1.近年心律失常的藥物治療與研究已有不少進(jìn)展。2.目前治療房顫與其他快速性室上性心律失常的方法傾向于首選射頻消融（阻斷折返環(huán)的關(guān)鍵部位）。3.今后長時(shí)期內(nèi)，抗心律失常藥物仍然是臨床廣大病人治療的不可缺少手段。特別是安置ICD（埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）后的病人并用合適而安全的藥物，以減少其放電仍然非常重要。藥理-抗心律失常小結(jié)

4.基因治療：過度表達(dá)編碼IKr的HERG基因有助于減少EAD引起的心律失常5.干細(xì)胞治療：將骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）移植到心肌梗死區(qū)可以修復(fù)壞死的心肌細(xì)胞、改善心臟功能。藥理-抗心律失常膜電位與傳導(dǎo)速度的關(guān)系

膜電位0相上升速度動(dòng)作電位振幅傳導(dǎo)速度高快大快低慢小慢

膜反應(yīng)性：膜對(duì)離子的通透性

指心肌細(xì)胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)。反映傳導(dǎo)速度。藥理-抗心律失常動(dòng)作電位時(shí)程（APD）

指0相-3相末的時(shí)間，為膜電位恢復(fù)所需時(shí)間，其長短與膜對(duì)K+的通透性有關(guān)。藥理-抗心律失常有效不應(yīng)期（ERP）指膜接受刺激而不能產(chǎn)生全面除極化的動(dòng)作電位的時(shí)間,反映了“膜反應(yīng)性”恢復(fù)時(shí)間。有效不應(yīng)期（ERP）：