醫(yī)院感染管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)督查評(píng)價(jià)表

醫(yī)院感染管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)督查評(píng)價(jià)表?為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，規(guī)范醫(yī)院感染防控工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院感染管理規(guī)范，制定本督查評(píng)價(jià)表，用于對(duì)醫(yī)院感染管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面、系統(tǒng)的督查與評(píng)價(jià)。二、適用范圍本督查評(píng)價(jià)表適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院感染管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)的自查、督查以及上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查評(píng)價(jià)。三、督查評(píng)價(jià)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)（一）組織管理1.醫(yī)院感染管理組織是否成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)：成立得3分，未成立不得分。委員會(huì)職責(zé)是否明確：職責(zé)明確、涵蓋全面得3分；職責(zé)基本明確得2分；職責(zé)不明確得1分。委員會(huì)是否定期召開會(huì)議：每年至少召開4次會(huì)議得3分，召開23次會(huì)議得2分，召開次數(shù)少于2次得1分。2.醫(yī)院感染管理部門是否設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門：設(shè)置得3分，未設(shè)置不得分。部門人員配備是否滿足工作需要：人員數(shù)量充足、專業(yè)結(jié)構(gòu)合理得3分；基本滿足工作需要得2分；人員不足得1分。醫(yī)院感染管理部門職責(zé)是否明確：職責(zé)清晰、落實(shí)到位得3分；職責(zé)較明確得2分；職責(zé)不清晰得1分。3.科室醫(yī)院感染管理小組各科室是否成立醫(yī)院感染管理小組：全部科室成立得3分，80%以上科室成立得2分，成立科室比例低于80%得1分。小組職責(zé)是否明確：職責(zé)明確、能有效開展工作得3分；職責(zé)基本明確得2分；職責(zé)不明確得1分。（二）制度建設(shè)1.醫(yī)院感染管理制度是否制定完善的醫(yī)院感染管理制度：包括但不限于醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、消毒隔離、無菌操作、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等制度，制度齊全得5分，缺少12項(xiàng)制度得4分，缺少3項(xiàng)及以上制度得3分。制度是否符合國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)范要求：完全符合得5分，基本符合得4分，存在不符合項(xiàng)得3分。制度是否及時(shí)修訂：根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)范及實(shí)際工作變化及時(shí)修訂得5分，修訂不及時(shí)得4分，長(zhǎng)期未修訂得3分。2.醫(yī)院感染防控工作流程是否制定重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控工作流程：如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病房等，流程完善得5分，缺少部分流程得4分，流程不完善得3分。流程是否具有可操作性：流程清晰、易于執(zhí)行得5分，基本可操作得4分，存在操作難點(diǎn)得3分。（三）人員培訓(xùn)1.培訓(xùn)計(jì)劃是否制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃：計(jì)劃詳細(xì)、涵蓋全員得3分，計(jì)劃基本合理得2分，無培訓(xùn)計(jì)劃得1分。培訓(xùn)計(jì)劃是否根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和需求制定：針對(duì)性強(qiáng)得3分，針對(duì)性一般得2分，缺乏針對(duì)性得1分。2.培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容是否包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、防控知識(shí)與技能等：內(nèi)容全面得5分，缺少部分內(nèi)容得4分，內(nèi)容不完整得3分。是否定期開展醫(yī)院感染防控新進(jìn)展培訓(xùn)：每季度至少開展1次得3分，每半年開展1次得2分，開展次數(shù)少于半年1次得1分。3.培訓(xùn)效果是否對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核：定期考核得3分，偶爾考核得2分，未考核得1分。員工醫(yī)院感染防控知識(shí)知曉率和技能合格率是否達(dá)到要求：知曉率和合格率均達(dá)到90%及以上得5分，其中一項(xiàng)低于90%得4分，兩項(xiàng)均低于90%得3分。（四）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)方案是否制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案：方案科學(xué)、全面得5分，方案基本可行得4分，無監(jiān)測(cè)方案得3分。監(jiān)測(cè)方案是否涵蓋醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等內(nèi)容：內(nèi)容完整得5分，缺少部分內(nèi)容得4分，內(nèi)容不完整得3分。2.監(jiān)測(cè)方法是否采用有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法：如主動(dòng)監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等，方法得當(dāng)?shù)?分，方法使用不規(guī)范得4分，監(jiān)測(cè)方法錯(cuò)誤得3分。醫(yī)院感染病例診斷是否準(zhǔn)確：診斷符合率高得5分，存在部分診斷不準(zhǔn)確得4分，診斷錯(cuò)誤較多得3分。3.監(jiān)測(cè)資料分析與利用是否定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析：每月至少分析1次得3分，每季度分析1次得2分，分析不及時(shí)得1分。是否根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果采取針對(duì)性防控措施：措施有效得5分，措施效果不明顯得4分，未采取措施得3分。（五）消毒隔離1.消毒隔離制度執(zhí)行是否嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度：各項(xiàng)措施落實(shí)到位得5分，存在部分執(zhí)行不到位得4分，執(zhí)行較差得3分。醫(yī)務(wù)人員是否掌握消毒隔離知識(shí)與技能：操作規(guī)范、知識(shí)知曉率高得5分，基本掌握得4分，存在操作不規(guī)范或知識(shí)欠缺得3分。2.重點(diǎn)科室與部位消毒隔離手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病房等重點(diǎn)科室消毒隔離措施是否符合要求：環(huán)境清潔、消毒滅菌合格、無菌操作規(guī)范得5分，存在部分不符合項(xiàng)得4分，不符合項(xiàng)較多得3分。醫(yī)療器械、器具及物品消毒滅菌是否符合規(guī)范：消毒滅菌合格率達(dá)到100%得5分，合格率在95%99%得4分，合格率低于95%得3分。3.醫(yī)療廢物管理是否規(guī)范分類收集醫(yī)療廢物：分類正確得3分，存在部分分類錯(cuò)誤得2分，分類混亂得1分。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)是否符合要求：設(shè)施完善、管理規(guī)范得3分，基本符合要求得2分，不符合要求得1分。醫(yī)療廢物是否及時(shí)、安全轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)、無泄漏得3分，存在轉(zhuǎn)運(yùn)不及時(shí)或泄漏隱患得2分，轉(zhuǎn)運(yùn)不規(guī)范得1分。（六）無菌操作1.無菌技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程：操作規(guī)范得5分，存在部分不規(guī)范操作得4分，操作不規(guī)范較多得3分。無菌物品管理是否規(guī)范：存放合理、標(biāo)識(shí)清晰、有效期內(nèi)使用得5分，存在部分管理不規(guī)范得4分，管理混亂得3分。2.侵入性操作感染防控進(jìn)行侵入性操作時(shí)是否采取有效的感染防控措施：如手衛(wèi)生、消毒、鋪巾等，措施落實(shí)得5分，存在部分措施未落實(shí)得4分，措施落實(shí)不到位得3分。侵入性操作相關(guān)感染率是否控制在合理范圍內(nèi)：符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)得5分，略高于標(biāo)準(zhǔn)得4分，高于標(biāo)準(zhǔn)較多得3分。（七）抗菌藥物合理使用1.抗菌藥物管理制度是否建立健全抗菌藥物管理制度：包括采購、遴選、處方、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)等制度，制度完善得5分，缺少部分制度得4分，制度不完善得3分。抗菌藥物使用是否實(shí)行分級(jí)管理：分級(jí)明確、管理嚴(yán)格得5分，基本分級(jí)管理得4分，分級(jí)管理混亂得3分。2.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)是否開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)指標(biāo)全面、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確得5分，監(jiān)測(cè)指標(biāo)部分缺失或數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確得4分，監(jiān)測(cè)工作開展差得3分。是否定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析評(píng)估：分析及時(shí)、措施有效得5分，分析不及時(shí)得4分，未進(jìn)行分析評(píng)估得3分。3.抗菌藥物使用合理性抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、病原學(xué)送檢率等指標(biāo)是否符合要求：符合要求得5分，部分指標(biāo)不符合要求得4分，多項(xiàng)指標(biāo)不符合要求得3分。是否存在無指征使用抗菌藥物、越級(jí)使用抗菌藥物等情況：無違規(guī)使用得5分，存在少量違規(guī)使用得4分，違規(guī)使用較多得3分。（八）醫(yī)院感染暴發(fā)處置1.暴發(fā)報(bào)告與處置流程是否制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置流程：流程清晰、責(zé)任明確得5分，流程基本可行得4分，無流程得3分。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)是否及時(shí)報(bào)告：報(bào)告及時(shí)、程序規(guī)范得5分，報(bào)告延遲或程序不規(guī)范得4分，未及時(shí)報(bào)告得3分。2.暴發(fā)調(diào)查與控制措施是否及時(shí)開展醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查：調(diào)查全面、分析準(zhǔn)確得5分，調(diào)查不及時(shí)或分析不準(zhǔn)確得4分，未開展調(diào)查得3分。針對(duì)暴發(fā)原因是否采取有效的控制措施：措施得力、疫情得到有效控制得5分，措施效果不佳得4分，未采取有效措施得3分。四、督查評(píng)價(jià)方法1.文件查閱：查閱醫(yī)院感染管理相關(guān)文件、制度、記錄、報(bào)告等資料。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查：實(shí)地查看醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的工作開展情況，包括科室布局、設(shè)施設(shè)備、操作流程、消毒隔離措施等。3.人員訪談：與醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員、醫(yī)院感染管理部門人員、醫(yī)護(hù)人員、工勤人員等進(jìn)行訪談，了解其對(duì)醫(yī)院感染管理知識(shí)的掌握程度、工作執(zhí)行情況及意見建議。4.數(shù)據(jù)分析：對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、抗菌藥物使用數(shù)據(jù)、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析，評(píng)估醫(yī)院感染防控工作效果。五、督查評(píng)價(jià)結(jié)果判定1.總分計(jì)算：各項(xiàng)督查評(píng)價(jià)內(nèi)容得分相加得出總分。2.結(jié)果分級(jí)優(yōu)秀（90分及以上）：醫(yī)院感染管理組織健全，制度完善，人員培訓(xùn)到位，各項(xiàng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控措施落實(shí)良好，無醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生，醫(yī)院感染防控工作成效顯著。良好（7589分）：醫(yī)院感染管理工作基本規(guī)范，各項(xiàng)制度執(zhí)行較好，人員培訓(xùn)有一定效果，重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控措施基本落實(shí)，未發(fā)生重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件，存在個(gè)別可改進(jìn)之處。合格（6074分）：醫(yī)院感染管理工作存在一些薄弱環(huán)節(jié)，部分制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格，人員培訓(xùn)效果有待提高，重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控措施存在部分不符合項(xiàng)，未造成嚴(yán)重后果，需要加強(qiáng)整改。不合格（60分以下）：醫(yī)院感染管理工作存在較多問題，制度不健全，人員培訓(xùn)不足，重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控措施嚴(yán)重不到位，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件或存在較大醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，必須立即進(jìn)行全面整改。六、督查評(píng)價(jià)報(bào)告1.報(bào)告內(nèi)容：督查評(píng)價(jià)報(bào)告應(yīng)包括督查基本情況、評(píng)價(jià)依據(jù)、評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)結(jié)果、存在問題、原因分析及整改建議等內(nèi)容。2.報(bào)告撰寫：督查結(jié)束后，督查人員應(yīng)及時(shí)撰寫督查評(píng)價(jià)報(bào)告，報(bào)告應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、詳實(shí)，經(jīng)督查組組長(zhǎng)審