臨床技能訓(xùn)練+++循環(huán)系統(tǒng)－課件

臨床技能訓(xùn)練循環(huán)系統(tǒng)一般情況意識(shí)、精神面容、表情皮膚、粘膜淋巴結(jié)二尖瓣面容面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)心二狹。紫紺皮膚黏膜青紫，常見(jiàn)于舌、唇、耳垂、面頰、肢端等，是單位容積血液中還原血紅蛋白量增高（真性紫紺）或異常血紅蛋白增多所致。前者主要可見(jiàn)于心肺疾病、周圍循環(huán)血流障礙等。蒼白皮膚粘膜蒼白可由貧血或末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致，如寒冷、驚恐、休克、虛脫、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。水腫由血管外組織間隙體液積聚過(guò)多而形成臨床常分為凹陷性水腫與非凹陷性水腫手指按壓被檢查部位皮膚（通常是脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚）3-5秒鐘。--壓陷性水腫。水腫輕度：僅見(jiàn)于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度凹陷，平復(fù)較快。中度：全身疏松組織均可見(jiàn)水腫，指壓后出現(xiàn)明顯或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。生命體征血壓心率（脈搏）呼吸體溫血壓半小時(shí)內(nèi)禁煙、禁咖啡、排尿，安靜至少5分鐘測(cè)血壓

a檢查血壓計(jì)安置被檢查者肘部位置正確

先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。肘部置于心臟同一水平

b氣袖均勻緊貼皮膚，纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2～3cm，肱動(dòng)脈表面。要求位置正確，松緊度適宜。

c胸件放置部位

置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下）。

d測(cè)量過(guò)程流暢，向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診，肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽(tīng)診和汞柱位置讀出血壓值。

高血壓≥140/90mmHg，原發(fā)、繼發(fā)低血壓<90/60mmHg，休克、急性心梗兩上肢血壓不對(duì)稱>10mmHg，大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈畸形、脈管炎上下肢血壓差值減小主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈栓塞脈壓增大>40mmHg，主閉、PDA、甲亢、貧血、主動(dòng)脈硬化；或減小<30mmHg，主狹、心衰、心包積液、縮心心臟視診被檢查者仰臥位(或坐位)，正確暴露胸部(

上至頸部以下,下至中上腹,兩側(cè)至腋中線)檢查者在其右側(cè)開(kāi)始時(shí)檢查者視線與被檢查者胸廓同水平開(kāi)始視診仔細(xì)觀察觀察心前區(qū)有無(wú)隆起及異常搏動(dòng)

然后正俯視整個(gè)前胸仔細(xì)觀察心尖搏動(dòng)范圍與位置正確描述被檢查者的心尖搏動(dòng)范圍(平臥位)心尖搏動(dòng)在第5肋間,左鎖骨中線內(nèi)0.5-1cm正確描述被檢查者心尖搏動(dòng)的范圍與正常人的范圍(直徑是2-2.5cm)心臟視診1心臟視診的主要內(nèi)容胸廓畸形、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)2心前區(qū)隆起常見(jiàn)于先心兒童期風(fēng)濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張3心尖搏動(dòng)移位生理性體型、年齡、體位妊娠病理性心臟因素（心室增大）、心外因素（胸膜粘連、胸腔積液、肺不張、氣胸、腹水等）心臟視診4心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍生理性胸壁厚度、肋間隙、活動(dòng)、情緒病理性心臟因素（心室肥厚、心肌受損、心包積液）心外因素（甲亢、發(fā)熱、貧血、氣胸、肺氣腫、胸腔積液）5負(fù)性心尖搏動(dòng)心臟收縮時(shí)心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。見(jiàn)于縮心、重度右心肥大、重度三尖瓣反流6心前區(qū)異常搏動(dòng)的常見(jiàn)部位胸骨左緣的第3-4肋間：右心室肥大劍突下搏動(dòng)：右室肥大、腹主動(dòng)脈瘤心底部異常搏動(dòng)：肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤心臟觸診心臟觸診的主要內(nèi)容心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)、震顫和心包摩擦感做心尖搏動(dòng)區(qū)觸診指出心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)所在體表位置做心臟震顫觸診與心包摩擦感觸診心臟觸診先將雙手搓擦暖和然后用右手全手掌開(kāi)始檢查，置于心前區(qū)然后用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診也可以用單一示指指腹觸診——指出心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)所在體表位置，比視診更準(zhǔn)確心臟觸診用手掌或者手掌尺側(cè)（小魚(yú)際?。┢劫N于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無(wú)細(xì)微的震顫，又稱貓喘——觸診震顫

觸診手法正確：用上述觸診手法。正確部位：在胸骨左緣第3-4肋間如何使觸診滿意的條件：被檢查胸前傾位，注意收縮期，呼氣末觸診感覺(jué)（前傾位、收縮期、呼吸末）——心包摩擦感觸診心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)相部位常見(jiàn)疾病收縮期胸骨右緣第二肋間AS胸骨左緣第二肋間PS胸骨左緣第3-4肋間VSD心尖區(qū)重度MI舒張期心尖區(qū)MS連續(xù)性胸骨左緣第二肋間PDA心臟叩診(1)叩診手法、姿勢(shì)正確；

以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直，當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。

心臟叩診(2)心臟叩診順序正確；先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3cm處開(kāi)始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。

心臟叩診(3)叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界。

叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫(huà)成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫(huà)成連線。

右（cm）肋間左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9正常成人心臟相對(duì)濁音界返回心臟濁音界哪些心臟以外的因素可以影響心濁音界的改變肺氣腫時(shí)心濁音界變小一側(cè)大量胸腔積液或者氣胸可以使心界移向健側(cè)或者一側(cè)胸膜粘連增厚與肺不張則使心界移向病側(cè)大量腹水或腹腔巨大腫瘤導(dǎo)致橫隔抬高，致心界向左增大心臟聽(tīng)診

心臟瓣膜各聽(tīng)診區(qū)

聽(tīng)診順序正確從二尖瓣區(qū)開(kāi)始

肺動(dòng)脈區(qū)

主動(dòng)脈區(qū)

主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)

三尖瓣區(qū)，逆時(shí)針?lè)较蚧蚍Q倒8字。

心瓣膜聽(tīng)診區(qū)心臟各瓣膜在胸壁上的投影點(diǎn)及其聽(tīng)診部位心臟聽(tīng)診

心率心律心音額外心音心臟雜音、最響部位和傳導(dǎo)方向、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、影響因素心包摩擦音心率過(guò)速嬰幼兒、運(yùn)動(dòng)、興奮、激動(dòng)、甲亢、貧血過(guò)緩迷走張力高、顱內(nèi)壓增高、阻黃、甲減、病竇、老年、運(yùn)動(dòng)員、藥物心律齊不齊竇不齊、早搏、房顫心音心音的產(chǎn)生機(jī)制第一心音房室瓣關(guān)閉第二心音半月瓣關(guān)閉第三心音心室快速充盈第四心音心房收縮心音改變S1增強(qiáng)見(jiàn)于二尖瓣狹窄S1減弱見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全S1強(qiáng)弱不等見(jiàn)于房顫和III度AVBS2增強(qiáng)見(jiàn)于體、肺循環(huán)阻力增高或血流增多如高血壓、AS、肺心、先心左向右分流、肺動(dòng)脈高壓S2減弱見(jiàn)于低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄心音改變S1分裂左右心室收縮不同步，三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、完右。S2分裂肺動(dòng)脈瓣區(qū)明顯生理性深吸氣通常分裂受呼吸影響，見(jiàn)于二狹伴肺高壓、肺動(dòng)脈狹窄、二閉、室缺固定分裂不受呼吸影響，見(jiàn)于房缺反常分裂見(jiàn)于完左、主狹、重度高血壓額外心音舒張期早期奔馬律心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，見(jiàn)于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病晚期奔馬律心房收縮，見(jiàn)于高心、肥心開(kāi)瓣音見(jiàn)于二狹心包叩擊音見(jiàn)于縮心腫瘤撲落音見(jiàn)于心房粘液瘤額外心音收縮期早期喀喇音見(jiàn)于主狹或肺高壓中、晚期喀喇音二尖瓣脫垂醫(yī)源性人工起搏音人工瓣膜音雜音雜音聽(tīng)診要點(diǎn)最響部位傳導(dǎo)方向心動(dòng)周期中的時(shí)期性質(zhì)強(qiáng)度和形態(tài)體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響雜音強(qiáng)度分級(jí)收縮期雜音二尖瓣區(qū)功能性左心增大器質(zhì)性二閉主動(dòng)脈瓣區(qū)功能性升主動(dòng)脈擴(kuò)張器質(zhì)性主狹肺動(dòng)脈瓣區(qū)功能性肺動(dòng)脈擴(kuò)張器質(zhì)性肺狹三尖瓣區(qū)功能性右室擴(kuò)大器質(zhì)性三閉其他部位功能性器質(zhì)性室缺舒張期雜音二尖瓣區(qū)功能性主閉時(shí)二尖瓣相對(duì)性狹窄，AF器質(zhì)性二狹主動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性，主閉肺動(dòng)脈瓣區(qū)功能性，肺閉，二狹伴肺高壓，GS三尖瓣區(qū)三狹連續(xù)性雜音見(jiàn)于PDA二個(gè)相對(duì)性雜音Graham-Steell`smurmur各種病變引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐煞蝿?dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，因此在肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。見(jiàn)于mitralstenosis、肺動(dòng)脈高壓。Austin-Flint`smurmur在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對(duì)性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，見(jiàn)于Aorticinsufficiency。心包摩擦音心包臟、壁兩層因炎癥滲出，表面變得粗糙，而在心臟收縮或舒張時(shí)發(fā)生摩擦所發(fā)生音質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致收縮期與舒張期均能聽(tīng)到，來(lái)回性，與呼吸無(wú)關(guān)見(jiàn)于各種感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒癥等頸靜脈怒張半臥位450時(shí)頸靜脈充盈和或搏動(dòng)。正常人立位或者坐位時(shí)，頸靜脈不顯露，去枕平臥，僅見(jiàn)于鎖骨上緣至下頜角距離的2/3處。若超過(guò)上述水平提示靜脈壓增高，見(jiàn)于右心衰竭，縮窄性心包炎，心包積液或者上腔靜脈阻塞征頸靜脈壓力測(cè)定病人取半坐位或者坐位，用手指在鎖骨上方輕壓頸外靜脈，待壓迫點(diǎn)以上的靜脈充盈后，放開(kāi)手指，觀察并測(cè)量頸靜脈搏動(dòng)點(diǎn)與經(jīng)過(guò)胸骨角水平線的距離。如大于4cm，則估計(jì)其中央靜脈壓大于9cm，即靜脈壓力增高。肝頸靜脈回流征右上腹部或者肝區(qū)加壓30秒，可使頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)上界水平上升至少1cm，外周血管檢查

脈搏：測(cè)試脈率、脈律方法正確；

檢查者以示指、中指，環(huán)指指腹平放于被檢查者手腕橈動(dòng)脈處，數(shù)其每分鐘搏動(dòng)次數(shù)和感知其律。

周圍血管體征毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜，典型主閉可見(jiàn)甲床局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。

周圍血管體征水沖脈：

握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動(dòng)脈上，遂將其前臂高舉超過(guò)頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。

周圍血管體征槍擊音在外周較大動(dòng)脈表面（常選擇股動(dòng)脈），輕放聽(tīng)診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的聲音。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。

女，10歲，風(fēng)心二狹心臟觸診可能發(fā)現(xiàn)什么？心尖區(qū)舒張期震顫（1分）右心肥大時(shí)心尖搏動(dòng)左移（1分）胸骨下緣或者劍突下可觸及心收縮期抬舉樣搏動(dòng)（1分）男，45歲，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1，在測(cè)血壓和心臟視診時(shí)，可有哪些發(fā)現(xiàn)有助于診斷脈壓增大，心尖搏動(dòng)向左下移位男，45歲，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2，在測(cè)血壓和檢查心臟后，在血管檢查方面要做哪些體檢？測(cè)脈搏，脈律，水沖脈檢查，頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診，毛細(xì)血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈處聞及槍擊音及Durozioz雙重雜音男，45歲，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3，在做周圍血管體征檢查時(shí)，可有哪些發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯；水沖脈；毛細(xì)血管搏動(dòng)征；股動(dòng)脈處聞及槍擊音及Durozioz雙重雜音重度主閉

心臟聽(tīng)診在什么部位聽(tīng)到何種雜音主瓣區(qū)或者主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（部位）（1分）舒張期嘆氣樣遞減型雜音（1分）心尖區(qū)可聽(tīng)到Austin-Flint雜音（1分）如果本病是典型的“主閉”（非重度返流者）

在主瓣區(qū)或第二聽(tīng)診區(qū)可以聽(tīng)到什么？嘆氣樣遞減型（1分）舒張期雜音（1分）向胸骨左下方與心尖區(qū)傳導(dǎo)（1分）男先心主狹本病在心臟觸診方面可能發(fā)現(xiàn)的體征心尖搏動(dòng)有力（1分）抬舉樣（1分）胸骨右緣第二肋間可以觸及收縮期震顫（1分）男，31歲二閉近期出現(xiàn)端坐呼吸，咳泡沫樣痰視、觸、叩、聽(tīng)會(huì)出現(xiàn)哪些體征視：心尖搏動(dòng)向左下