常見急性腹痛的急診處理(一)

常見急性腹痛的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)急性胃炎01一、定義定義急性胃炎是由病原體（如幽門螺桿菌）感染及其毒素等多種因素引發(fā)的急性胃黏膜炎癥。二、臨床特點(diǎn)發(fā)病情況：急性起病。癥狀表現(xiàn)：主要為上腹不適、隱痛，部分患者無(wú)癥狀。很多患者因突發(fā)嘔血和/或黑便前來(lái)就診。體征：體檢時(shí)一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，或僅存在上腹部輕微壓痛。二、臨床特點(diǎn)胃鏡檢查特征：急診胃鏡下可見彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍，此為急性胃黏膜損傷的典型表現(xiàn)。應(yīng)激導(dǎo)致的胃黏膜病損多集中在胃體、胃底部位由NSAIDs（非甾體抗炎藥）或乙醇引發(fā)的病損則以胃竇部為主。時(shí)機(jī)：胃鏡檢查應(yīng)在出血發(fā)生后的24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。這是因?yàn)橄嚓P(guān)病變（尤其是NSAIDs或乙醇引起的）可在短時(shí)間內(nèi)消失，若延遲檢查，可能難以明確出血病因。三、急診處理預(yù)防措施針對(duì)服用NSAIDs患者：對(duì)于服用NSAIDs（特別是阿司匹林、吲哚美辛等）的患者，需針對(duì)其原發(fā)病及病因開展防治措施?？筛鶕?jù)具體情況，選用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或米索前列醇來(lái)預(yù)防出血。處于急性應(yīng)激狀態(tài)患者：對(duì)于處于急性應(yīng)激狀態(tài)的患者，除積極治療原發(fā)病外，通常需常規(guī)給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，也可選用具有黏膜保護(hù)作用的硫糖鋁作為預(yù)防手段。三、急診處理出血治療：若患者已發(fā)生上消化道出血，需按照上消化道出血的治療原則進(jìn)行處理。一般會(huì)常規(guī)靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，以促進(jìn)病變愈合并實(shí)現(xiàn)止血目的。胃十二指腸潰瘍急性穿孔02一、定義定義胃十二指腸潰瘍活動(dòng)期病變向深部侵蝕，穿破漿膜導(dǎo)致的穿孔多發(fā)生于幽門附近的胃十二指腸前壁是消化性潰瘍最嚴(yán)重并發(fā)癥

。二、臨床特點(diǎn)病史與誘因：病人大多有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日腹痛加劇，存在情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞等誘因。癥狀表現(xiàn)：在夜間空腹或飽食后，劍突下、上腹部突發(fā)劇烈疼痛，如撕裂或刀割般難以忍受。伴隨面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)速，以及惡心、嘔吐癥狀，疼痛迅速蔓延至全腹。二、臨床特點(diǎn)體征：患者仰臥位時(shí)不愿變動(dòng)體位，腹式呼吸減弱或消失。腹肌緊張如“木板樣”強(qiáng)直，全腹存在壓痛、反跳痛。叩診有移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音明顯減弱或消失。輔助檢查：80%的病人立位X線檢查能看到右膈下游離氣體影，腹部CT可發(fā)現(xiàn)腹腔游離積氣影。三、急診處理非手術(shù)治療適用人群：一般情況良好、年輕、主要臟器無(wú)病變、潰瘍病史短、癥狀和體征較輕的空腹穿孔病人。治療措施：采用胃腸減壓、輸液及抗生素治療。若經(jīng)6-8小時(shí)非手術(shù)治療，病情加重，需立即手術(shù)。非手術(shù)治療痊愈者，要做胃鏡檢查排除胃癌，幽門螺桿菌陽(yáng)性者需接受標(biāo)準(zhǔn)化治療。三、急診處理手術(shù)治療單純穿孔修補(bǔ)術(shù)：操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。根治性手術(shù)：包含胃大部切除術(shù)十二指腸潰瘍穿孔時(shí)可行迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、縫合穿孔后行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等

。急性闌尾炎03一、病因與類型病因：由闌尾管腔阻塞及細(xì)菌入侵引發(fā)。類型：急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫。二、臨床特點(diǎn)癥狀腹痛特點(diǎn)：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，起始于上腹部，漸移至臍部，6-8小時(shí)后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，部分患者發(fā)病即右下腹痛。不同類型闌尾炎腹痛有別單純性闌尾炎為輕度隱痛化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛壞疽性闌尾炎為持續(xù)性劇烈腹痛穿孔性闌尾炎穿孔時(shí)腹痛暫減，腹膜炎發(fā)生后又持續(xù)加劇。其他癥狀：發(fā)病早期有厭食、惡心、嘔吐，可有心率增快、發(fā)熱等中毒癥狀，闌尾穿孔時(shí)體溫達(dá)39-40℃。發(fā)生門靜脈炎時(shí)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。二、臨床特點(diǎn)體征壓痛：右下腹壓痛是常見重要體征，壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，位置隨闌尾變異而變。闌尾穿孔時(shí)，疼痛和壓痛范圍擴(kuò)至全腹，但闌尾處壓痛仍最明顯。其他體征：反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失提示炎癥加重。右下腹飽滿，可捫及邊界不清、固定的疼痛性包塊，考慮闌尾周圍膿腫。二、臨床特點(diǎn)輔助檢查血液檢查：多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可出現(xiàn)核左移。尿液檢查：尿中出現(xiàn)少數(shù)紅細(xì)胞，提示炎性闌尾靠近輸尿管或膀胱。影像學(xué)檢查：診斷不確定時(shí)，可選擇腹部X線平片、超聲、CT掃描等。三、急診處理手術(shù)治療原則：確診后早期行闌尾切除術(shù)，術(shù)前用抗生素。不同類型處理：穿孔性闌尾炎切除闌尾，清理腹腔膿液或沖洗腹腔，放置引流闌尾周圍膿腫無(wú)局限趨勢(shì)時(shí)手術(shù)切開引流，闌尾顯露方便可切除，根部完整單純結(jié)扎，根部壞疽穿孔可行U形縫合關(guān)閉闌尾開口盲腸壁。急性闌尾炎04一、定義與分類定義：常見急腹癥，可致腸管解剖與功能改變及生理功能紊亂，臨床表現(xiàn)復(fù)雜。分類：依基本病因分機(jī)械性、動(dòng)力性、血運(yùn)性腸梗阻。二、臨床特點(diǎn)腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，可見胃型低位及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。停止排氣、排便：完全性腸梗阻多無(wú)排氣、排便，但高位腸梗阻早期梗阻下腸道殘余物可排出某些絞窄性腸梗阻可排血性黏液便。二、臨床特點(diǎn)腹痛：機(jī)械性腸梗阻呈陣發(fā)性絞痛，部位與梗阻區(qū)域相關(guān)，發(fā)作伴腸鳴音、腸型及蠕動(dòng)波，聽診有氣過(guò)水聲等若腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛，警惕絞窄性腸梗阻。嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，為胃及十二指腸內(nèi)容物低位腸梗阻嘔吐遲且少，可呈糞樣結(jié)腸梗阻晚期嘔吐嘔吐物棕褐或血性提示腸管血運(yùn)障礙。二、臨床特點(diǎn)體格檢查：早期全身情況變化小，晚期或絞窄性腸梗阻有缺水征、中毒及休克表現(xiàn)。不同病因有對(duì)應(yīng)體征，如機(jī)械性腸梗阻有腸型、腸鳴音亢進(jìn)等絞窄性腸梗阻有固定壓痛、腹膜刺激征等。二、臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查：缺水致血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容升高，尿比重增高絞窄性腸梗阻中性粒細(xì)胞增加嘔吐物、糞便中紅細(xì)胞或隱血陽(yáng)性提示腸管循環(huán)障礙，還需關(guān)注酸堿、電解質(zhì)及腎功能狀況。X線檢查：立位或側(cè)臥位可見液平面及脹氣腸袢，空腸黏膜呈魚肋骨刺狀，結(jié)腸脹氣在腹部周邊并顯示結(jié)腸袋形。三、臨床診斷依據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便癥狀，結(jié)合腹部體征，一般可診斷。X線檢查對(duì)確定腸梗阻意義重大。需明確梗阻類型（機(jī)械性或動(dòng)力性、單純性或絞窄性等）及原因，為治療提供依據(jù)。四、急診處理治療原則：糾正生理功能紊亂，解除梗阻，依腸梗阻類型、部位及病人全身情況選擇治療方法。一般治療：胃腸減壓減輕腹脹等依嘔吐、缺水等情況糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡應(yīng)用抗腸道細(xì)菌（含厭氧菌）抗生素防治感染和中毒可進(jìn)行鎮(zhèn)靜、解痙等對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛藥使用遵循急腹癥原則。四、急診處理解除梗阻非手術(shù)治療：適用于單純性粘連性（尤其不完全性）、麻痹性、蛔蟲或糞塊堵塞、腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻及腸套疊早期。治療時(shí)需嚴(yán)密觀察，效果不佳則手術(shù)。治療手段包括基礎(chǔ)治療、中醫(yī)藥、低壓空氣或鋇劑灌腸等復(fù)位法。手術(shù)治療：用于絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無(wú)效者。手術(shù)以最短時(shí)間、最簡(jiǎn)單方法解除梗阻，恢復(fù)腸腔通暢，依病因、性質(zhì)、部位及病人全身情況選擇粘連松解術(shù)等手術(shù)方式。五、幾種特殊的腸梗阻粘連性腸梗阻：由腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶引起，病因包括腹腔內(nèi)手術(shù)等，誘因有腸道功能紊亂等。廣泛粘連多致單純性和不完全性腸梗阻，局限性粘連帶易引發(fā)絞窄性腸梗阻。單純性腸梗阻多采用非手術(shù)治療，病情加重或懷疑絞窄性腸梗阻時(shí)應(yīng)手術(shù)，反復(fù)頻繁發(fā)作也考慮手術(shù)。腸扭轉(zhuǎn)：腸管及其系膜沿系膜軸扭轉(zhuǎn)致閉袢性腸梗阻，腸系膜血管受壓，腸管易壞死、穿孔引發(fā)腹膜炎。小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年，飽食后劇烈活動(dòng)為誘因，兒童發(fā)病與先天性腸旋轉(zhuǎn)不良有關(guān)；乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于老年男性，常有便秘