手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程書寫制度74824

手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程書寫制度74824?一、制度目的手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程記錄是醫(yī)療文件的重要組成部分，對于準(zhǔn)確反映手術(shù)過程、術(shù)后患者情況及指導(dǎo)后續(xù)治療具有關(guān)鍵作用。本制度旨在規(guī)范手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程的書寫，確保醫(yī)療信息的完整性、準(zhǔn)確性和及時性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有開展手術(shù)治療的科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

三、手術(shù)記錄書寫規(guī)范

（一）書寫要求1.手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下，由術(shù)者指定的人員書寫，但術(shù)者必須在術(shù)后48小時內(nèi)審核并簽名。2.手術(shù)記錄應(yīng)使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，內(nèi)容要客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時，重點突出，層次分明。3.手術(shù)記錄應(yīng)另頁書寫，在頁眉處注明"手術(shù)記錄"字樣，頁腳注明頁碼。

（二）內(nèi)容及格式1.一般項目患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床號、住院病歷號。手術(shù)日期、手術(shù)時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者、助手、麻醉方法、麻醉醫(yī)師。2.手術(shù)經(jīng)過手術(shù)體位：描述患者手術(shù)時所采取的體位，如仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位等。皮膚消毒及鋪巾：記錄消毒范圍、消毒所用消毒劑名稱及鋪巾順序和方法。手術(shù)切口：詳細描述手術(shù)切口的部位、長度、層次及切開方式。手術(shù)步驟：按手術(shù)操作順序，詳細記錄手術(shù)過程中各個步驟的操作方法、所見情況、組織處理方式及重要解剖結(jié)構(gòu)的顯露與保護等。對重要的手術(shù)操作，如血管吻合、神經(jīng)修復(fù)、臟器切除等，應(yīng)重點描述。術(shù)中出血：記錄術(shù)中出血總量、主要出血部位及止血方法。輸血情況：記錄輸血的種類、數(shù)量及輸血過程中有無不良反應(yīng)。引流情況：記錄放置引流管的部位、名稱、數(shù)量及引流物的性質(zhì)和大致量。手術(shù)中遇到的特殊情況及處理：如手術(shù)困難、意外損傷、變更手術(shù)方式等情況，應(yīng)詳細記錄其發(fā)生原因、處理方法及效果。3.手術(shù)標(biāo)本處理記錄切除標(biāo)本的名稱、大小、數(shù)量及送檢情況，包括送病理檢查的標(biāo)本部位及數(shù)量、標(biāo)本的固定和送檢時間等。4.術(shù)中麻醉情況記錄麻醉誘導(dǎo)、維持過程是否平穩(wěn)，有無麻醉并發(fā)癥及處理措施。5.手術(shù)結(jié)束時情況記錄患者生命體征是否平穩(wěn)，傷口有無滲血、滲液，各種引流管是否通暢，包扎是否妥善等。

（三）示例手術(shù)記錄

患者姓名：[姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]，科別：[科室]，病房：[病房號]，床號：[床號]，住院病歷號：[病歷號]。

手術(shù)日期：[具體日期]，手術(shù)時間：[開始時間][結(jié)束時間]，術(shù)前診斷：[術(shù)前診斷內(nèi)容]，術(shù)中診斷：[術(shù)中診斷內(nèi)容]，手術(shù)名稱：[手術(shù)全稱]，手術(shù)者：[術(shù)者姓名]，助手：[助手姓名1]、[助手姓名2]......，麻醉方法：[麻醉方式]，麻醉醫(yī)師：[麻醉醫(yī)師姓名]。

患者取仰臥位，常規(guī)消毒腹部皮膚，范圍上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線，鋪無菌手術(shù)巾。取正中切口，長約[X]cm，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，打開腹膜進入腹腔。探查見：[詳細描述腹腔內(nèi)情況，如肝臟、脾臟、胃腸道等臟器的外觀、有無腫物及粘連等]。

決定行[具體手術(shù)操作]，首先[描述第一步手術(shù)操作過程]，然后[按順序依次描述后續(xù)手術(shù)步驟]......在手術(shù)過程中，出血約[X]ml，主要通過[止血方法]止血。未輸血。于[具體部位]放置腹腔引流管[X]根。手術(shù)標(biāo)本為[切除標(biāo)本名稱]，大小約[長×寬×高]cm，數(shù)量為[X]個，已送病理檢查。

術(shù)中麻醉效果滿意，生命體征平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束時，傷口無滲血、滲液，腹腔引流管通暢，妥善包扎傷口。

手術(shù)者簽名：[簽名]記錄日期：[記錄日期]

四、術(shù)后首次病程書寫規(guī)范

（一）書寫要求1.術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)后即時完成。2.書寫內(nèi)容應(yīng)重點突出患者術(shù)后的病情變化、治療措施及下一步計劃等。3.術(shù)后首次病程記錄應(yīng)另頁書寫，在頁眉處注明"術(shù)后首次病程記錄"字樣，頁腳注明頁碼。

（二）內(nèi)容及格式1.一般項目同手術(shù)記錄的一般項目。2.手術(shù)情況簡述手術(shù)名稱、手術(shù)過程是否順利、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血及輸液量、引流情況等。3.術(shù)后病情生命體征：記錄患者術(shù)后返回病房時的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數(shù)值，以及術(shù)后至病程記錄時生命體征的變化情況。意識狀態(tài)：描述患者意識是否清醒，有無嗜睡、煩躁、昏迷等異常情況。傷口情況：觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等，記錄傷口敷料的外觀及有無異味。如有引流管，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量及引流是否通暢。呼吸道情況：對于全身麻醉術(shù)后患者，記錄呼吸道是否通暢，有無咳嗽、咳痰、呼吸困難等情況，肺部聽診有無異常呼吸音。循環(huán)系統(tǒng)情況：觀察患者有無心悸、胸悶、胸痛等癥狀，監(jiān)測心率、血壓變化，查看有無心律失常、心力衰竭等表現(xiàn)。消化系統(tǒng)情況：了解患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等消化系統(tǒng)癥狀，腸鳴音是否正常，胃腸減壓引流液的情況等。泌尿系統(tǒng)情況：觀察患者有無尿潴留、血尿等情況，記錄尿量及尿液顏色、性質(zhì)，留置導(dǎo)尿管是否通暢。神經(jīng)系統(tǒng)情況：評估患者肢體活動、感覺、肌力等情況，有無頭痛、頭暈、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。4.術(shù)后處理措施醫(yī)囑執(zhí)行情況：記錄術(shù)后已執(zhí)行的醫(yī)囑內(nèi)容，如藥物治療、吸氧、心電監(jiān)護等。傷口處理：說明傷口換藥的時間及方法，是否需要調(diào)整傷口敷料。引流管護理：描述引流管的護理措施，如保持引流管通暢、固定引流管、觀察引流液變化等，是否需要更換引流裝置或調(diào)整引流管位置。其他特殊處理：如術(shù)后鎮(zhèn)痛措施、康復(fù)治療等情況。5.下一步計劃病情觀察計劃：明確需要重點觀察的項目及觀察頻率，如生命體征、傷口情況、引流液變化等。治療計劃：根據(jù)患者術(shù)后病情，制定后續(xù)的藥物治療方案、康復(fù)計劃、飲食及活動指導(dǎo)等。對于需要進一步檢查或會診的患者，說明具體的安排及目的。向患者及家屬告知的內(nèi)容：記錄已向患者及家屬告知的術(shù)后注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施等內(nèi)容，以及患者及家屬的反應(yīng)。

（三）示例術(shù)后首次病程記錄

患者姓名：[姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]，科別：[科室]，病房：[病房號]，床號：[床號]，住院病歷號：[病歷號]。

手術(shù)日期：[具體日期]，手術(shù)名稱：[手術(shù)全稱]，手術(shù)過程順利，術(shù)中見[簡述術(shù)中發(fā)現(xiàn)情況]，手術(shù)時間：[開始時間][結(jié)束時間]，術(shù)中出血量約[X]ml，未輸血，輸液量約[X]ml。于[具體部位]放置引流管[X]根。

術(shù)后患者返回病房，生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg，意識清醒。傷口敷料干燥，無滲血、滲液，引流管通暢，引出淡血性液體約[X]ml?；颊吆粑劳〞?，未訴咳嗽、咳痰等不適，肺部聽診呼吸音清。循環(huán)系統(tǒng)未見異常，無心悸、胸悶等癥狀。消化系統(tǒng)無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等表現(xiàn)，腸鳴音正常。泌尿系統(tǒng)留置導(dǎo)尿管通暢，尿液顏色清亮，量約[X]ml。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常，肢體活動、感覺正常。

術(shù)后已執(zhí)行醫(yī)囑：給予心電監(jiān)護、吸氧、抗感染、補液等治療。傷口換藥明日上午進行。保持引流管通暢，密切觀察引流液變化。

下一步計劃：1.病情觀察計劃：每30分鐘觀察生命體征1次，至平穩(wěn)后改為每小時觀察1次；密切觀察傷口及引流情況，記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)變化；觀察患者有無呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥的癥狀。2.治療計劃：繼續(xù)目前抗感染、補液治療，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量；明日根據(jù)傷口情況決定是否更換傷口敷料；指導(dǎo)患者術(shù)后早期床上活動，促進胃腸功能恢復(fù)。3.向患者及家屬告知的內(nèi)容：已向患者及家屬告知術(shù)后注意事項，包括傷口護理、引流管的觀察、飲食及活動要求等，告知了可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如傷口感染、肺部感染、出血等及防范措施，患者及家屬表示理解。

經(jīng)治醫(yī)師簽名：[簽名]記錄日期：[記錄日期]

五、質(zhì)量控制與考核

（一）質(zhì)量控制1.科室應(yīng)定期對手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程的書寫質(zhì)量進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)量管理部門應(yīng)不定期對手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程進行抽查，對存在的問題進行匯總分析，并反饋給相關(guān)科室及個人。

（二）考核標(biāo)準(zhǔn)1.完整性：手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容應(yīng)完整，各項必填項目無遺漏。2.準(zhǔn)確性：記錄內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確，與手術(shù)實際情況及患者術(shù)后病情相符，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。3.及時性：手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成（特殊情況除外），術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時完成。4.規(guī)范性：書寫格式、用語應(yīng)符合本制度及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求。

（三）獎懲措施1.對手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程書寫質(zhì)量高、符合要求的科室及個人，給予表揚和獎勵。2.對書寫不規(guī)范、存在嚴重質(zhì)量問題的科室及個人，進行批評教育，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰，如績效扣分、暫停手術(shù)權(quán)限等。

六、培訓(xùn)與教育1.醫(yī)院定期組織手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程書寫規(guī)范的培訓(xùn)，培訓(xùn)對象包括全體手術(shù)科室醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)制度解讀、書寫規(guī)范、示例分析等，通過理論授課、案例討論、模擬書寫等方式，提高醫(yī)務(wù)人員的書寫水平。3.科室內(nèi)部應(yīng)加強對年輕醫(yī)師的指導(dǎo)，安排經(jīng)驗