肺結(jié)核的防治課件

一流行病學(xué)

最古老的傳染病之一耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升?；瘜W(xué)藥物是治療結(jié)核最有效方法。4肺結(jié)核病因明確，防有措施，治有辦法。

結(jié)核病目前不僅是一個(gè)公共衛(wèi)生問題，也是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治問題！結(jié)核病是由于感染結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病結(jié)核病從遠(yuǎn)古時(shí)代就伴隨著我們是人類長期的掠奪著！歷史回顧20世紀(jì)50年代：抗結(jié)核的化療藥物問世，結(jié)核病的流行趨勢在發(fā)達(dá)國家得到一定控制

1993年4月23日：倫敦第46屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，WHO史無前例地宣布“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”1998年，WHO發(fā)出“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”3月24日定為世界防治結(jié)核病日大部分病人集中在中國和印度10000to99999100000to9999991000000ormore<10001000to9999NoEstimateTheboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.?WHO2002非洲結(jié)核患病率最高25to4950to99100to299<1010to24300ormoreNoEstimateper100000populationTheboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.?WHO2002

對(duì)所有涂陽和部分重癥涂陰病人免費(fèi)診斷和治療；

政府承諾，建立ICC和省級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組；對(duì)貧困地區(qū)給予技術(shù)和經(jīng)費(fèi)的傾斜；在全國實(shí)施DOTS策略；廣泛開展全民結(jié)核病健康教育。政策

加強(qiáng)結(jié)核病防治能力建設(shè)，健全服務(wù)體系；

積極發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核病患者；

完善結(jié)核病報(bào)告信息系統(tǒng)；

加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)；加強(qiáng)宣傳教育，增進(jìn)全民結(jié)核病防治意識(shí)；

加強(qiáng)應(yīng)用性研究；

加強(qiáng)國際交流與合作。主要措施二病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌1分支桿菌屬，抗酸桿菌，好氧，生長緩慢，抵抗力強(qiáng)。

--脂質(zhì)結(jié)核結(jié)節(jié)2菌壁--蛋白質(zhì)，過敏反應(yīng)

--多糖參與免疫反應(yīng)3按生長速度不同，結(jié)核菌分群A、B、C、D4結(jié)核菌分型：人型、牛型、鼠型5耐藥性：

固體培養(yǎng)基中，INH1ug/ml,SM10ug/ml,REP50ug/ml,仍能生長的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌，耐INH菌致病力↓。

感染途徑

1呼吸道2消化道3皮膚4泌尿生殖系統(tǒng)人體的反應(yīng)性

免疫與變態(tài)反應(yīng)

細(xì)胞免疫、IV型變態(tài)反應(yīng)。初感染與再感染

Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。

三結(jié)核病病理結(jié)核病的基本病變

滲出：早期、加重或漿膜感染時(shí)增生：菌量少、細(xì)胞免疫力強(qiáng)時(shí)，典型者形成結(jié)核結(jié)節(jié)：成團(tuán)類上皮細(xì)胞，中央有多核巨細(xì)胞（Langhans細(xì)胞），外圍有較多淋巴細(xì)胞。變質(zhì)：菌量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)

肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)）四臨床表現(xiàn)癥狀

咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難體征

不典型

肺結(jié)核病自然過程

五結(jié)核病診斷技術(shù)

（一）肺結(jié)核影像學(xué)診斷通常，細(xì)菌學(xué)與病理學(xué)依據(jù)是診斷肺結(jié)核的確切依據(jù)；抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸的追訪，鑒別診斷排除其他肺疾病也是部分菌陰肺結(jié)核確定診斷的重要依據(jù)；但X線或CT影像學(xué)檢查在肺結(jié)核病灶的發(fā)現(xiàn)、定位，甚至定性上仍有重要作用，是確定肺結(jié)核診斷必不可少的條件之一。研究證明X線胸片診斷肺結(jié)核的準(zhǔn)確性約在70%左右。影像特點(diǎn)硬結(jié):斑點(diǎn)條索、結(jié)節(jié)，密度高,邊緣清楚浸潤:云霧,密度淡，邊緣模糊特點(diǎn)：新老并存，無特異性

干酪:片狀,密度高，濃密不一

空洞:環(huán)形邊界透亮區(qū)，多在上肺

肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)特征1、繼發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。原發(fā)結(jié)核灶多在上葉前段，中葉、舌葉近肺表部位及肺門、縱隔淋巴結(jié)聚集處。血播型肺結(jié)核廣布全肺或雙側(cè)上中肺野。2、病變可局限也可多肺段侵犯。3、X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)，即可呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維性和干酪性病變，也可伴有鈣化。4、易合并空洞，干酪灶空洞多位于中心或近肺門端，蟲蝕狀空洞多發(fā)聚集不規(guī)則。5、可伴有支氣管播散灶。6、可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。7、有球形病灶時(shí)（結(jié)核球）直徑多在3cm以內(nèi)；周圍可有衛(wèi)星灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。8、病變吸收慢，一月內(nèi)變化較小。CT用于肺結(jié)核的診斷1970年CT問世，用于肺疾和肺結(jié)核診斷始于70年代末。隨著CT機(jī)分辨率、速度和螺旋功能的改進(jìn)，能提供更多信息。對(duì)肺疾、肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷有了很大幫助，對(duì)上述在X線片上肺結(jié)核的特征CT片上顯示更為優(yōu)越，速度更快，顯示更清晰，檢出率更高，定性更準(zhǔn)。漏診、誤診均可減少。（二）肺結(jié)核病原學(xué)的診斷技術(shù)1、痰涂片檢查1)集菌高于直接涂片陽性率，次氯酸鈉液化痰離心沉淀并涂片鏡檢，陽性檢出率可增加約10%；2)晨痰陽性率高于隨機(jī)痰（即時(shí)痰）。3)3—5%鹽水霧化吸入↑20%檢出率。4)>5ml標(biāo)本量，檢出率92%，不論標(biāo)本量者3486例，檢出率73%。5)不同留痰次數(shù)的陽性率3次者>2次者>1次者，但4次、5次以至8次者，↑幅度小。6)BL、BAL標(biāo)本結(jié)核菌（+）率高于痰標(biāo)本；涂陽已轉(zhuǎn)陰者BL、BAL可再檢出17%。7)選膿性、粘膿性及血性痰，陽性率>水性痰8)檢查時(shí)間：陰性應(yīng)檢查>300視野再報(bào)出，或>10分鐘。9)熒光染色法陽性率>抗酸染色法約10%。10)厚涂片陽性率>薄涂片陽性率。11)抗酸染色用熱染較冷染陽性率高。2、痰結(jié)核菌培養(yǎng)痰培養(yǎng)結(jié)核菌的目的與臨床使用指征：一般性目的：①提高結(jié)核菌檢出率較涂片檢出高出10%。②便于作藥敏試驗(yàn)及耐藥監(jiān)測。③便于進(jìn)一步作菌型鑒定，區(qū)分結(jié)核分支桿菌復(fù)合群以及各型NTM。④便于抗結(jié)核藥物研究，如抗癆藥MIC的確定或其他研究。臨床應(yīng)用指征：①初治過程痰菌陰性又復(fù)陽或菌量減少又增加者。②初治療程3-6月痰菌未陰轉(zhuǎn)。③復(fù)治肺結(jié)核。3、分子生物學(xué)檢測結(jié)核菌80年代中期（1985年）PCR技術(shù)問世，用于結(jié)核菌DNA擴(kuò)增檢測受到廣泛關(guān)注。一般認(rèn)為因污染防護(hù)不足可出現(xiàn)假陽性率高的問題；如標(biāo)本處理不當(dāng)含抑制因子等又可出現(xiàn)假陰性。我國曾一度PCR檢測濫用于臨床診斷，衛(wèi)生部下文通告除研究應(yīng)用外，停止在臨床使用。近年來，PCR檢測儀器設(shè)備和技術(shù)的不斷改進(jìn)。熒光定量PCR儀，已獲準(zhǔn)臨床檢測應(yīng)用?；蛱结樇夹g(shù)不同于擴(kuò)增后雜交，使檢測的敏感性和特異性進(jìn)一步提高（三）結(jié)核病免疫學(xué)診斷1、PPD皮試的診斷價(jià)值受多種限制PPD皮試曾是判定結(jié)核感染的重要手段，因受BCG廣泛接種的影響，其用于兒童結(jié)核感染價(jià)值受限。但無BCG接種史及卡痕的兒童，尤以5歲以下者尚可用于判定結(jié)核感染或有無結(jié)核活動(dòng)。皮質(zhì)激素與其他免疫抑制劑的使用，均可使PPD反應(yīng)減弱或呈陰性。高齡（>65歲)TB、重癥TB、廣泛播散性TB、合并HIV感染的TB者其陽性率可<50%。NTM感染也可使PPD(+)，我國NTM感染有增高趨勢，也可使PPD產(chǎn)生假陽性。2、高稀釋度PPD的診斷價(jià)值近些年我國4、5版內(nèi)科學(xué)教材均提出1uPPD如出現(xiàn)強(qiáng)陽性反應(yīng)應(yīng)認(rèn)為有活動(dòng)結(jié)核存在。上海版內(nèi)科手冊(cè)指出0.1u結(jié)核菌素如出現(xiàn)一般陽性反應(yīng)也應(yīng)考慮有活動(dòng)性結(jié)核。研究也0.1u顯示PPD即使出現(xiàn)≥5mm的一般陽性反應(yīng)也應(yīng)認(rèn)為有活動(dòng)結(jié)核，對(duì)菌陰結(jié)核其敏感性達(dá)21%，其特異性超過95%，方便、經(jīng)濟(jì)、城鄉(xiāng)皆易進(jìn)行。結(jié)素的純蛋白衍化物（PPD)試驗(yàn)方法：前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU，1IU)72h結(jié)果：硬結(jié)直徑<5mm陰性5-9mm弱陽性10-19mm陽性

≥20mm或水泡壞死

強(qiáng)陽性

3、結(jié)核抗體檢測的診斷價(jià)值近年來血清學(xué)試劑的純化，廣泛篩選和檢測技術(shù)的改進(jìn)使這類檢測方法的敏感性、特異性均有了提高。研究較多并肯定其效果的抗原制劑有38kDa蛋白（來自菌體），脂阿拉伯甘露糖LAM（來自細(xì)菌胞壁）A60抗原等。對(duì)菌陰肺結(jié)核其敏感性29%-51%，特異性達(dá)95-98%。此外近年研究報(bào)道的抗原制劑尚有10kDa、14kDa，Ag85復(fù)合抗原，Kp90抗原，索狀因子等。還有檢測體液及血清中抗原和免疫復(fù)合物的報(bào)告。4、聯(lián)合檢測可提高檢出率，多項(xiàng)同時(shí)陽性可提高特異性聯(lián)合檢測可進(jìn)一步提高對(duì)菌陰肺結(jié)核的陽性率并獲得聯(lián)檢共陽性時(shí)檢出率（敏感性）較單項(xiàng)不低而特異性提高的效果。且技術(shù)操作簡便、快捷、價(jià)格適中。有較好的輔助菌陰肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷的價(jià)值。六肺結(jié)核的診斷

癥狀+痰菌+X片

（一）、肺結(jié)核病例篩選發(fā)現(xiàn)的指征與診斷標(biāo)準(zhǔn)可疑肺結(jié)核的基本指征：2002年《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》可疑肺結(jié)核指征：(1).咳嗽、咳痰≥3周，可伴咯血、胸痛、呼吸困難列為考慮肺結(jié)核的第1指征。(2).下列幾點(diǎn)應(yīng)考慮肺結(jié)核可能發(fā)熱（常午后低熱），可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)；結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕?。≒oncet病）等；結(jié)核菌素試驗(yàn)兒童未種BCG者反應(yīng)陽性或強(qiáng)陽性。（二）菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)2002年我國肺結(jié)核診治指南：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)結(jié)核菌陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1、典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。2、抗結(jié)核治療有效。（三）傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)傳染性肺結(jié)核是指痰中排菌的肺結(jié)核，是造成社會(huì)結(jié)核病傳播和流行的傳染源。標(biāo)準(zhǔn)為：1、兩次痰標(biāo)本涂片鏡檢抗酸桿菌陽性或分離培養(yǎng)分支桿菌陽性。2、胸部X線攝片顯示肺結(jié)核征象。（四）我國1999年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)1、原發(fā)型肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2、血行播散型肺結(jié)核：包括急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。3、繼發(fā)型肺結(jié)核：包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。4、結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5、其他肺外結(jié)核：按部位及臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎，腎結(jié)核，腸結(jié)核等。結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸1進(jìn)展期：新病灶，新空洞或增大，病灶增多，痰菌陽性。2好轉(zhuǎn)期：病灶有所吸收，空洞閉合或縮小，痰菌轉(zhuǎn)陰。3穩(wěn)定期：病變無活動(dòng)性改變，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性，無洞>6

月，有洞>1年。

七鑒別診斷肺癌

中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球肺炎

浸潤型

干酪性肺炎肺膿腫

慢纖洞型支擴(kuò)，慢支其他發(fā)熱性疾病

八并發(fā)癥膿氣胸肺氣腫肺心病支氣管擴(kuò)張其他部位結(jié)核九結(jié)核病的治療綜合性措施個(gè)體化化療方案免疫治療介入治療外科治療化學(xué)治療的原則早期規(guī)律全程適量聯(lián)合基本抗結(jié)核藥物（一線藥物）異煙肼（INH）利福平（RFP）吡嗪酰（PZA）鏈霉素（SM）乙胺丁醇（EMB）氨硫脲（TH）次要抗結(jié)核藥物（二線藥物）卡那霉素（KM）丁胺卡那霉素（AK）卷曲霉素（CPM）對(duì)氨柳酸（PAS）丙硫異煙胺（PTH）乙硫異煙胺（ETH）統(tǒng)一抗結(jié)核化學(xué)治療方案初治方案：強(qiáng)化期兩個(gè)月/鞏固期4個(gè)月。常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH。復(fù)治方案：強(qiáng)化期3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3新劑型為了改善結(jié)核病患者治療的依從性及提高患者治療率、治愈率，利于短程化療的執(zhí)行，減少惡化、復(fù)發(fā)和預(yù)防耐藥，現(xiàn)大力推薦抗結(jié)核藥固定復(fù)合劑。固定復(fù)合劑必須符合WHO和IUATLD嚴(yán)格要求的生物利用度，而且又要適合抗結(jié)核藥物的序貫療法（即包括強(qiáng)化期和繼續(xù)期內(nèi)用藥）。衛(wèi)非特（Rifater，HRZ）衛(wèi)非寧（Rifinah，HR）這種復(fù)合劑制作過程中最難以解決的問題是RFP的生物利用度，衛(wèi)肺特和衛(wèi)肺寧中RFP的生物利用度均得到WHO認(rèn)可。因其方便督導(dǎo)用藥，有助于提高治愈率，進(jìn)而降低繼發(fā)耐藥率。力排肺疾（Dipasic）以特殊方法將異煙肼與對(duì)氨水楊酸分子化學(xué)結(jié)合。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，力排肺疾較同劑量異煙肼的效果高5倍，亦明顯高于以物理方式混合的異煙肼加對(duì)氨水楊酸，而且