首診負責(zé)制度

首診負責(zé)制度?一、制度目的首診負責(zé)制度是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度之一，其目的在于確?；颊邚木驮\開始，就能夠得到及時、全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，避免患者在不同科室或醫(yī)生之間輾轉(zhuǎn)而延誤病情，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，增強患者就醫(yī)體驗，維護醫(yī)院正常醫(yī)療秩序。

二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在對患者進行診斷、治療、護理等醫(yī)療服務(wù)過程中的行為規(guī)范。

三、制度內(nèi)容

（一）首診醫(yī)師的確定1.患者在門診就診時，第一個接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。2.患者在急診就診時，第一個接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。如遇急危重癥患者需搶救，參與搶救的第一位醫(yī)師為首診醫(yī)師。3.患者通過住院處辦理住院手續(xù)后，被分配到的第一個責(zé)任科室的管床醫(yī)師為首診醫(yī)師。若患者病情復(fù)雜涉及多學(xué)科，由首診科室組織相關(guān)科室會診，共同確定首診醫(yī)師及診療方案。

（二）首診醫(yī)師職責(zé)1.詳細詢問病史，進行全面體格檢查首診醫(yī)師應(yīng)熱情接待患者，耐心詢問病史，包括現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史等，了解患者的癥狀、病情發(fā)展過程及相關(guān)診療經(jīng)過。按照系統(tǒng)規(guī)范進行全面體格檢查，認真細致地檢查各個部位，確保不遺漏重要體征，為準(zhǔn)確診斷提供依據(jù)。2.做出初步診斷，開具必要檢查根據(jù)患者的病史和體格檢查結(jié)果，進行綜合分析，做出初步診斷。若初步診斷不明確，應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中詳細記錄分析過程及進一步的診療計劃。根據(jù)初步診斷和病情需要，合理開具相關(guān)輔助檢查，如實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，以明確診斷、評估病情嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療。3.給予及時恰當(dāng)?shù)奶幚韺τ谠\斷明確、病情較輕的患者，首診醫(yī)師應(yīng)給予相應(yīng)的治療措施，如藥物治療、對癥處理等，并向患者或家屬交代注意事項。對于病情較重或危急的患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即采取搶救措施，如吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護等，同時迅速向上級醫(yī)師和相關(guān)科室報告，組織會診，共同制定搶救方案，確?；颊叩玫郊皶r有效的救治。4.負責(zé)患者的全程診療管理首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)患者從就診到出院（或轉(zhuǎn)出）的全程診療管理，包括病情觀察、治療方案調(diào)整、醫(yī)療文書書寫等。密切觀察患者病情變化，根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案。如患者病情出現(xiàn)惡化或有新的癥狀體征，應(yīng)及時進行重新評估和處理，并記錄在病程記錄中。認真書寫醫(yī)療文書，包括門診病歷、住院病歷、病程記錄、醫(yī)囑單等，確保醫(yī)療記錄真實、準(zhǔn)確、完整、及時，能夠反映患者的診療過程。5.負責(zé)組織會診及轉(zhuǎn)診當(dāng)患者病情涉及多個學(xué)科或超出本科室診療范圍時，首診醫(yī)師應(yīng)及時組織相關(guān)科室會診。填寫會診申請單，詳細說明患者病情、會診目的等，將會診申請單送達被邀請科室。負責(zé)將會診意見及時反饋給患者或家屬，并根據(jù)會診意見調(diào)整治療方案。若患者需要轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室安排轉(zhuǎn)診事宜，確保轉(zhuǎn)診過程安全、有序。向接收科室詳細介紹患者病情、診療經(jīng)過及目前狀況，提供必要的醫(yī)療資料，如病歷、檢查報告等，做好交接工作。

（三）首診科室職責(zé)1.全面評估患者病情首診科室醫(yī)師應(yīng)在患者就診后，盡快對患者病情進行全面評估，包括病情嚴(yán)重程度、診斷、治療需求等。組織科室內(nèi)部討論，制定初步診療方案，必要時邀請上級醫(yī)師或其他專家參與討論。2.協(xié)調(diào)相關(guān)科室會診當(dāng)患者病情需要多學(xué)科會診時，首診科室負責(zé)牽頭組織會診工作。提前與相關(guān)科室溝通，確定會診時間、地點及參與人員。在會診過程中，協(xié)助其他科室醫(yī)師了解患者病情，提供必要的資料和支持，確保會診順利進行。3.負責(zé)患者在本科室期間的診療工作首診科室按照制定的診療方案對患者進行治療，密切觀察病情變化，及時調(diào)整治療措施。負責(zé)與患者及家屬溝通，告知病情、治療方案及預(yù)后等情況，解答患者疑問，取得患者及家屬的理解和配合。4.做好患者轉(zhuǎn)診銜接工作若患者需要轉(zhuǎn)診至其他科室，首診科室應(yīng)與接收科室進行充分溝通，確保患者在轉(zhuǎn)診過程中的安全。向接收科室提供患者詳細的病歷資料、檢查報告等，協(xié)助接收科室醫(yī)師盡快熟悉患者病情，繼續(xù)進行后續(xù)診療工作。

（四）會診制度1.會診指征患者病情復(fù)雜，涉及多個學(xué)科專業(yè)問題，首診醫(yī)師難以做出明確診斷或制定合理治療方案時，應(yīng)及時組織會診?；颊卟∏樽兓?，當(dāng)前治療效果不佳，需要其他科室專業(yè)意見時，應(yīng)進行會診。患者存在疑難病癥、罕見病或新技術(shù)應(yīng)用相關(guān)問題時，需邀請相關(guān)專家會診。2.會診流程會診申請：首診醫(yī)師填寫會診申請單，詳細寫明患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、目前病情、會診目的、申請會診科室等內(nèi)容，經(jīng)本科室上級醫(yī)師審核簽字后，送達被邀請科室。會診安排：被邀請科室接到會診申請單后，應(yīng)根據(jù)本科室工作情況及時安排會診醫(yī)師。會診醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)到達會診地點。會診實施：會診醫(yī)師應(yīng)仔細詢問病史、查看患者、查閱病歷資料，與首診醫(yī)師及相關(guān)科室人員共同討論病情，提出會診意見。會診過程中應(yīng)認真記錄討論內(nèi)容及會診意見，填寫會診記錄單。會診意見執(zhí)行：首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)會診意見及時調(diào)整治療方案，并在病程記錄中詳細記錄會診意見及執(zhí)行情況。如對會診意見有不同看法，可在病程記錄中注明，并再次組織討論或向上級醫(yī)師匯報。3.多學(xué)科會診（MDT）對于病情復(fù)雜、疑難的患者，可組織多學(xué)科會診。由首診科室提出申請，醫(yī)務(wù)部門負責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)科室專家組成MDT團隊。MDT團隊成員包括涉及疾病診療的多個學(xué)科專家，如外科、內(nèi)科、放療科、化療科、病理科、影像科等。MDT會診應(yīng)按照規(guī)范流程進行，各學(xué)科專家充分發(fā)表意見，共同制定綜合治療方案，提高患者的診療效果。

（五）轉(zhuǎn)診制度1.轉(zhuǎn)診指征患者病情超出本科室診療范圍，經(jīng)會診后需要轉(zhuǎn)至其他科室進一步治療。本科室設(shè)備、技術(shù)條件有限，無法滿足患者的診療需求?；颊咴诒究剖抑委熯^程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化，需要其他科室?？浦委煛?.轉(zhuǎn)診流程轉(zhuǎn)診評估：首診科室醫(yī)師對患者病情進行全面評估，確定轉(zhuǎn)診必要性，并填寫轉(zhuǎn)診申請單，詳細說明患者病情、診斷、轉(zhuǎn)診理由、擬轉(zhuǎn)科室等，經(jīng)本科室主任審核簽字后，提交醫(yī)務(wù)部門。轉(zhuǎn)診審批：醫(yī)務(wù)部門接到轉(zhuǎn)診申請單后，進行審核。對于符合轉(zhuǎn)診指征的患者，批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診申請，并通知接收科室做好接收準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)診交接：首診科室負責(zé)與接收科室進行交接，向接收科室醫(yī)師詳細介紹患者病情、診療經(jīng)過、目前治療情況、各項檢查結(jié)果等，提供完整的病歷資料。接收科室醫(yī)師對患者進行再次評估，如病情需要可進行必要的復(fù)查，然后按照本科室診療規(guī)范繼續(xù)治療。3.急危重癥患者轉(zhuǎn)診對于急危重癥患者，在轉(zhuǎn)診前應(yīng)進行必要的急救處理，確保患者生命體征穩(wěn)定。由首診科室醫(yī)師陪同轉(zhuǎn)診，攜帶必要的急救設(shè)備和藥品，如氧氣袋、心電監(jiān)護儀、急救藥品等。接收科室應(yīng)在患者到達前做好充分準(zhǔn)備，開辟綠色通道，優(yōu)先進行檢查和治療，確?；颊叩玫郊皶r救治。

（六）病情告知及溝通制度1.病情告知內(nèi)容首診醫(yī)師應(yīng)及時向患者或家屬告知患者的病情、診斷、治療方案、預(yù)后等情況。對于病情嚴(yán)重、預(yù)后不良或存在較大風(fēng)險的治療措施，應(yīng)詳細說明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良反應(yīng)及風(fēng)險程度，讓患者或家屬充分了解并簽署知情同意書。2.溝通方式溝通可采用口頭溝通、書面溝通等方式。首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者及家屬的文化程度、理解能力等選擇合適的溝通方式，確保溝通效果。對于病情復(fù)雜、治療方案多樣的患者，應(yīng)多次進行溝通，解答患者及家屬的疑問，取得其信任和配合。3.溝通記錄首診醫(yī)師應(yīng)將與患者及家屬的溝通內(nèi)容詳細記錄在病程記錄中，包括溝通時間、地點、參與人員、溝通內(nèi)容、患者及家屬意見等。對于簽署的知情同意書等重要文件，應(yīng)妥善保存，作為醫(yī)療文書的一部分。

（七）首診負責(zé)制度的監(jiān)督與考核1.監(jiān)督部門醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門負責(zé)對首診負責(zé)制度的執(zhí)行情況進行日常監(jiān)督檢查。醫(yī)院質(zhì)量控制部門定期對首診負責(zé)制度的落實情況進行專項檢查，分析存在的問題并提出改進措施。2.考核指標(biāo)首診醫(yī)師對患者診療的及時性、準(zhǔn)確性，包括診斷明確率、治療有效率等。首診科室組織會診及轉(zhuǎn)診的及時性、合理性，會診意見執(zhí)行情況。醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，包括病歷書寫規(guī)范、病程記錄完整性等?；颊呒凹覍賹κ自\負責(zé)制度執(zhí)行情況的滿意度。3.考核結(jié)果應(yīng)用將首診負責(zé)制度執(zhí)行情況納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，與績效獎金、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。對于執(zhí)行首診負責(zé)制度不力，導(dǎo)致患者病情延誤或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的科室和個人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行嚴(yán)肅處理。

四、培訓(xùn)與教育1.新入職人員培訓(xùn)對新入職的醫(yī)務(wù)人員進行首診負責(zé)制度培訓(xùn)，使其熟悉制度內(nèi)容、工作流程及自身職責(zé)。通過理論授課、案例分析、模擬演練等方式，讓新入職人員掌握首診醫(yī)師在不同情況下的診療方法和溝通技巧。2.定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進行首診負責(zé)制度相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷強化制度意識。培訓(xùn)內(nèi)容包括制度更新解讀、典型案例分析、會診及轉(zhuǎn)診流程優(yōu)化等，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行制度的能力和水平。3.專題講座與討論舉辦首診負責(zé)制度專題講座，邀請專家進行講解，加深醫(yī)務(wù)人員對制度的理解。組織開展專題討論，鼓勵醫(yī)務(wù)人員分享工作中的經(jīng)驗和問題，共同探討改進措施，促進制度的有效執(zhí)行。

五、制度落實保障措施1.信息系統(tǒng)支持醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)完善首診負責(zé)制度相關(guān)功能模塊，如會診申請、轉(zhuǎn)診申請及審批流程信息化管理，方便醫(yī)務(wù)人員操作，提高工作效率。通過信息系統(tǒng)對患者診療信息進行實時跟蹤和記錄，確保醫(yī)療文書書寫規(guī)范、完整，便于查詢和統(tǒng)計分析，為制度執(zhí)行情況的監(jiān)督考核提供數(shù)據(jù)支持。2.物資設(shè)備保障配備充足的診療設(shè)備和急救物資，確保首診醫(yī)師在診療過程中有足夠的設(shè)備和物資支持，能夠及時對患者進行檢查、診斷和治療。定期對設(shè)備進行維護保養(yǎng)，保證設(shè)備正常運行，急救物資處于備用狀態(tài)，隨時可投入使用。3.人員調(diào)配與支持醫(yī)院合理安排醫(yī)務(wù)人員排班，確保各科室在不同時間段都有足夠的人員值班，滿足患者就診需求。對于首診醫(yī)師在診療過程中遇到的困難和問題，醫(yī)院應(yīng)及時提供人員調(diào)配和技術(shù)支持，如組織專家會診、協(xié)調(diào)多學(xué)科協(xié)作等。

六、附則1.本制度自發(fā)布