科室質(zhì)量安全考評制度

科室質(zhì)量安全考評制度?一、總則（一）目的為加強科室質(zhì)量與安全管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障患者安全，促進科室持續(xù)健康發(fā)展，特制定本考評制度。

（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室。

（三）考評原則1.客觀公正原則：考評過程和結(jié)果應基于客觀事實，公平、公正地評價科室質(zhì)量安全工作。2.全面考核原則：涵蓋科室質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、護理安全、院感防控等多個方面，進行全面綜合考核。3.持續(xù)改進原則：通過考評發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，制定改進措施，促進科室質(zhì)量安全水平不斷提升。

二、考評組織與職責（一）考評小組成立由醫(yī)院質(zhì)量管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、院感部門等相關(guān)人員組成的科室質(zhì)量安全考評小組。

（二）職責1.質(zhì)量管理部門負責制定考評方案和標準，組織實施定期與不定期考評。匯總、分析考評結(jié)果，向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會匯報。跟蹤科室整改措施落實情況，對持續(xù)改進效果進行評價。2.醫(yī)務部門參與考評標準制定，重點對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全相關(guān)指標進行考核。對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等進行調(diào)查分析，提出處理意見，并納入考評內(nèi)容。協(xié)助質(zhì)量管理部門對科室醫(yī)療質(zhì)量改進工作進行指導。3.護理部門負責護理質(zhì)量相關(guān)考評標準制定，對科室護理工作進行考核評價。檢查科室護理安全管理措施落實情況，包括護理文書書寫、護理操作規(guī)范執(zhí)行等。對護理差錯、事故進行分析，提出改進措施，并監(jiān)督落實。4.院感部門制定醫(yī)院感染防控考評標準，對科室院感防控工作進行檢查評估。監(jiān)測科室醫(yī)院感染發(fā)病率、消毒滅菌效果等指標，對存在的問題提出整改要求。開展醫(yī)院感染知識培訓與宣傳，指導科室做好防控工作。

三、考評內(nèi)容與標準（一）質(zhì)量管理1.質(zhì)量管理制度執(zhí)行科室是否建立并落實質(zhì)量管理相關(guān)制度，如醫(yī)療質(zhì)量管理制度、核心制度等。（10分）定期召開科室質(zhì)量分析會，對質(zhì)量問題進行討論、分析，并有記錄。（10分）2.醫(yī)療質(zhì)量指標門診與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率等指標達到規(guī)定要求。（20分）治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等指標在合理范圍內(nèi)。（20分）抗菌藥物合理使用率、臨床路徑執(zhí)行率等符合醫(yī)院規(guī)定。（20分）3.病歷質(zhì)量甲級病歷率達到規(guī)定標準。（10分）病歷書寫規(guī)范，無錯別字、漏項、邏輯錯誤等。（10分）

（二）醫(yī)療安全1.醫(yī)療風險評估與防范對本科室常見醫(yī)療風險進行評估，制定相應防范措施。（10分）醫(yī)護人員熟悉掌握風險防范措施，并能有效執(zhí)行。（10分）2.醫(yī)療糾紛與事故處理發(fā)生醫(yī)療糾紛后，及時報告并妥善處理，無因處理不當導致矛盾激化。（20分）對醫(yī)療事故按照規(guī)定程序報告、調(diào)查、處理，分析原因，提出整改措施。（20分）3.患者安全管理嚴格執(zhí)行查對制度、手術(shù)安全核查制度等，確保患者身份識別準確。（10分）加強對特殊患者（如兒童、老年、精神障礙患者等）的安全管理。（10分）

（三）護理安全1.護理質(zhì)量標準執(zhí)行基礎護理、?？谱o理質(zhì)量符合標準要求。（20分）護理文書書寫規(guī)范、及時、準確、完整。（10分）2.護理風險防范識別并評估護理過程中的風險，采取有效防范措施。（10分）加強護理人員培訓，提高風險防范意識和應急處理能力。（10分）3.護理差錯事故管理發(fā)生護理差錯事故及時報告、處理，分析原因，提出改進措施。（20分）

（四）院感防控1.醫(yī)院感染管理制度落實科室建立并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，明確人員職責。（10分）對新入職員工、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識培訓。（10分）2.消毒隔離措施執(zhí)行醫(yī)療器械、物品消毒滅菌符合規(guī)范要求。（15分）病房、治療室等環(huán)境清潔、消毒及時，符合衛(wèi)生標準。（15分）3.醫(yī)院感染監(jiān)測與報告開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、報告感染病例。（10分）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件按照規(guī)定程序報告、處理。（10分）

四、考評方法與頻率（一）考評方法1.定期考評：每月或每季度對科室進行全面考評，采用現(xiàn)場檢查、查閱資料、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等方法。2.不定期抽查：根據(jù)工作需要，對科室進行不定期抽查，重點檢查關(guān)鍵環(huán)節(jié)和突出問題。3.科室自評：科室每月進行自我評估，總結(jié)質(zhì)量安全工作情況，查找存在問題，提出改進措施，并將自評報告上報醫(yī)院質(zhì)量管理部門。

（二）考評頻率1.定期考評每月至少進行一次全面檢查，每季度進行一次綜合評價。2.不定期抽查根據(jù)實際情況隨時開展。

五、考評結(jié)果與應用（一）結(jié)果反饋考評結(jié)束后，考評小組及時向科室反饋考評結(jié)果，指出存在問題，提出整改意見和建議。

（二）結(jié)果公示醫(yī)院定期對科室質(zhì)量安全考評結(jié)果進行公示，接受全院職工監(jiān)督。

（三）與績效掛鉤1.將科室質(zhì)量安全考評結(jié)果與科室績效分配掛鉤，根據(jù)考評得分給予相應獎勵或處罰。2.對連續(xù)多次考評成績優(yōu)秀的科室，在評優(yōu)評先、學科建設等方面給予優(yōu)先考慮。3.對考評不合格的科室，限制其開展高風險診療技術(shù)，責令限期整改，整改期間扣減科室績效。

（四）持續(xù)改進科室針對考評中發(fā)現(xiàn)的問題，制定詳細的整改計劃，明確整改責任人、整改措施和整改期限。質(zhì)量管理部門跟蹤整改落實情況，對整改效果進行評價，確?？剖屹|(zhì)量安全水平不斷提高。

六、附則（一）本制度由