2型糖尿病護(hù)理教學(xué)查房

2型糖尿病護(hù)理教學(xué)查房臨沂市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科病例特點(diǎn)體格檢查內(nèi)科系統(tǒng)檢查：血壓120/80mmHg。無消瘦，被動體位，查體合作，心肺聽診未見異常。內(nèi)分泌系統(tǒng)檢查：無明顯異常。

空腹血糖：14.55mmol/l,餐后2小時血糖12.2mmol/l,糖化血紅蛋白13.4%。白蛋白24g/l，總蛋白47g/l，總膽固醇5.53mmol/l。尿糖3+，尿蛋白2+，尿白細(xì)胞2567.80/ul。尿微量白蛋白250mg/l。實(shí)驗(yàn)室檢查問題1、該患者可以診斷為2型糖尿病嗎？2、該患者有哪些并發(fā)癥？FAST典型“三多一少”癥狀空腹及隨機(jī)血糖水平糖尿病分型并發(fā)癥有哪些初步診斷2型糖尿病合并糖尿病腎病(Ⅳ期

)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變？合并周圍神經(jīng)病變？合并尿路感染

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異常綜合征。因胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要共同特征。可引起多種急性及慢性并發(fā)癥。糖尿病概念我國糖尿病流行情況糖尿病患病率9.7%20歲以上成人的糖尿病人數(shù)為9240萬，而糖尿病前期人數(shù)高達(dá)1.482億，患病率達(dá)15.5%糖尿病分型（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免疫介導(dǎo)性：急發(fā)型和緩發(fā)型B．特發(fā)性2.2型糖尿病3.其他特殊類型糖尿病A．胰島B細(xì)胞功能基因缺陷B．胰島素作用的基因缺陷C．胰腺外分泌疾病D．內(nèi)分泌疾病E．藥物及化學(xué)制劑所致的糖尿病F．感染G．不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合癥4．

妊娠糖尿病

糖尿病的臨床表現(xiàn)一、代謝紊亂癥候群二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥三、慢性并發(fā)癥一、代謝紊亂癥候群多飲多尿多食消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2.感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）三、慢性并發(fā)癥（一）

大血管病變（二）

微血管病變

1．糖尿病腎病

2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

3．糖尿病心肌病（三）神經(jīng)病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足（一）大血管并發(fā)癥動脈粥樣硬化冠狀動脈冠心病腦血管腦梗死腎動脈外周血管下肢動脈粥樣硬化（二）微血管病變微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變。蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。1．糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化

Ⅰ期腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高入球小動脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加

Ⅱ期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或間歇性增高

Ⅲ期早期腎病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期臨床腎病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球?yàn)V過率下降，浮腫和高血壓

Ⅴ期尿毒癥2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

Ⅰ期微血管瘤，出血

Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性滲出

Ⅲ期出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出

Ⅳ期新生血管形成，玻璃體出血

Ⅴ期機(jī)化物形成

Ⅵ期視網(wǎng)膜脫離，失明3.其他糖尿病性心肌?。ㄈ┨悄虿∩窠?jīng)病變(1)周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)(2)自主神經(jīng)病變胃腸心血管泌尿生殖排汗異常（四）眼的其他病變

白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

WHO（1999年）1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間血糖） 或2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少8小時沒有進(jìn)食熱量） 或3)葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖2.無糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷注：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG或IGT*只有相對應(yīng)的2小時毛細(xì)血管血糖值有所不同：糖尿?。?小時血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)；IGT：2小時≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）

糖代謝分類WHO1999（mmol/L）糖代謝分類正常血糖（NGR）空腹血糖受損（IFG）糖耐量減低（IGT）糖尿?。―M）<6.1>7.86.1-<7.0<7.8<7.0≧7.8-<11.1≥7.0≥11.1FBG2hPBGIFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）

2型糖尿病的控制目標(biāo)糖尿病管理面臨挑戰(zhàn)2007年，我國糖尿病患者達(dá)4000萬，每年新增120萬患者所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo),占全部糖尿病患者的6%。6%的糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)糖尿病的治療五個要點(diǎn)：1、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2、運(yùn)動療法3、血糖監(jiān)測4、藥物治療5、糖尿病教育糖尿病的管理基本原則教育自我血糖監(jiān)測飲食運(yùn)動基本原則近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥。遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個體化指導(dǎo)。糖尿病教育和管理自20世紀(jì)90年代以來，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式被生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式取代，醫(yī)護(hù)工作從以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變。健康教育被公認(rèn)是治療成敗的關(guān)鍵。教育管理的形式

1、糖尿病教育護(hù)士，定期開展教育課程

2、團(tuán)隊(duì)式管理

3、定期隨訪和評估

教育的內(nèi)容教育的內(nèi)容

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療糖尿病飲食——實(shí)現(xiàn)四個“現(xiàn)代化”一、熱能要量化二、搭配合理化三、飲食均衡化四、種類多樣化熱能要量化---熱量計(jì)算法根據(jù)體重、體型、體力勞動強(qiáng)度計(jì)算出每天需要的總熱量舉例：張先生，45歲，身高175cm，體重85kg，辦公室職員，新診斷糖尿病。請給予飲食指導(dǎo)。熱量計(jì)算五部曲第一步計(jì)算理想體重理想體重（kg）＝身高（cm）－105張先生理想體重：175-105=70第二步：判斷體型

體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高m2(m)

正常：18.5-23；＞24超重；＞28肥胖體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重

10%

肥胖：體重>標(biāo)準(zhǔn)體重20%消瘦：體重<標(biāo)準(zhǔn)體重20%(18%)第三步:計(jì)算每日所需總熱量：

標(biāo)準(zhǔn)體重×每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量張先生每天所需熱量：70×25=1750kcal

第四步:計(jì)算食品交換份數(shù)

每日所需總熱量÷90千卡＝食物交換份數(shù)張先生：1750÷90≈20份

第五步：合理分配飲食

飲食均衡化四大類食品不可缺：谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類、油脂類粗細(xì)糧搭配，葷素食搭配勿挑食，勿偏食適合的能源比碳水化合物CHO50～60%蛋白質(zhì)Pr15～20%脂肪F25～30%蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪三餐熱量的分配根據(jù)患者習(xí)慣確定?？砂丛纭⒅?、晚各占1/5、2/5、2/5或各占1/3。如條件許可，應(yīng)少吃多餐。忌食單糖類食品，少吃動物脂肪。增加飲食中可溶性纖維，可延緩胃排空時間，使餐后血糖不致過高。

運(yùn)動治療

規(guī)律運(yùn)動的益處降低血糖增強(qiáng)胰島素的敏感性降低體重,降血脂緩解輕,中度高血壓促進(jìn)血循環(huán),改善心,肺功能堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動12-14年的糖尿病患者死亡率顯著降低什么人適合運(yùn)動

2型糖尿病,特別是肥胖者血糖在

16.7mmo/以下者1型糖尿病穩(wěn)定期輕度合并癥,可選小運(yùn)動量

什么人不適合運(yùn)動急性感染及嚴(yán)重合并癥.控制不好的1型糖尿病孕婦有低血糖危險(xiǎn)者運(yùn)動強(qiáng)度的確定運(yùn)動頻率和時間為每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動5天，每次30分鐘。中等強(qiáng)度的體力活動：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。較強(qiáng)體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。運(yùn)動項(xiàng)目要和病人的年齡、病情、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)。養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，將有益的體力活動融入日常生活中。活動量大或激烈活動時應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）：正常值4-6%，每3個月監(jiān)測一次，達(dá)標(biāo)后每6個月檢測一次。自我血糖監(jiān)測：控制差或危重的每日4-7次，穩(wěn)定或達(dá)標(biāo)后每周1-2次。胰島素治療開始每日5次，達(dá)標(biāo)后2-4次。口服藥物每周2-4次。血糖監(jiān)測時間：餐前、餐后2小時、睡前、夜間、隨機(jī)。糖尿病的藥物治療口服降糖藥物胰島素治療2型糖尿病治療路徑圖（2010）口服降糖藥物促進(jìn)自身胰島素釋放---磺脲類：格列吡嗪、格列美脲、格列齊特、格列喟酮

---非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈增加外周組織對糖的攝取和利用，抑制肝臟向血液中釋放葡萄糖---雙胍類：二甲雙胍抑制碳水化合物吸收---a-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰島素增敏劑---噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡格列酮二肽基酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）：西格列汀GLP-1受體激動劑：艾塞那肽

胰島素治療所有開始胰島素治療的患者都應(yīng)該接受低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施的教育。胰島素的治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素兩部分的補(bǔ)充。1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。胰島素種類胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10-15min1-2h4-6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10-15min1-1.5h4-5中效胰島素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h長效胰島素（PZI）3-4h8-10h長達(dá)20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2-3h無峰長達(dá)30h預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）預(yù)混胰島素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2-3h14-24h10-24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10-20min1-4h14-24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素25R)15min1.5-3h16-24h常見糖尿病并發(fā)癥的治療及護(hù)理要點(diǎn)急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）慢性并發(fā)癥：糖尿病腎?。―N）糖尿病酮癥酸中毒治療護(hù)理要點(diǎn)糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA)是在胰島素絕對或相對缺乏的情況下，伴或不伴一些誘發(fā)因素而引起的一種糖尿病的急性并發(fā)癥，以高血糖和酮癥為特征。?？梢娪诟餍吞悄虿。嘁娪?型糖尿病。除多食外，有多飲、多尿、體重減輕，糖尿病癥狀加重呼吸深大，有酮味脫水食欲減退、惡心、嘔吐，少數(shù)病人有腹痛嚴(yán)重者有神志障礙，尿酮和血酮體增多和酸中毒可并發(fā)休克、急性腎衰竭等如果治療不及時，可導(dǎo)致死亡治療原則

糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵在于有效的胰島素治療、充分補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染。糾正脫水，恢復(fù)有效循環(huán)血容量補(bǔ)給胰島素，以促進(jìn)葡萄糖的利用，阻斷脂肪的分