醫(yī)學資料 剖宮產手術麻醉 -醫(yī)學學習課件

剖宮產患者的全身麻醉海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟2025/4/21海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟一、妊娠期生理改變(一)心血管系統(tǒng)：1，孕婦總循環(huán)血容量逐日增多。2，血液呈稀釋狀態(tài)。3，呈生理性貧血。4，血容量增多加重了循環(huán)系統(tǒng)的負荷。5，孕婦妊娠期表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。6，剖宮產時孕婦循環(huán)系統(tǒng)也會發(fā)生明顯的波動。2025/4/22海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟一、妊娠期生理改變(二)呼吸系統(tǒng)1，在妊娠期間,功能余氣量減少了15-20%,功能余氣量的減少使孕婦氧的儲存能力明顯減少。2，孕婦腹式呼吸減弱,主要以胸式呼吸為主。3，儲氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧。4，動脈血氧分壓輕度增高,氧合血紅蛋白離解曲線右移,這有利于氧在組織的釋放.5，,在懷孕期間,孕婦呼吸道粘膜的毛細血管都處于充血狀態(tài),更易引起出血和水腫.因此,全麻氣管插管時操作務必要熟練、輕柔,避免反復操作,氣管導管的口徑比非妊娠婦女要小(6.5-7.0mm).2025/4/23海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟一、妊娠期生理改變(三)消化系統(tǒng)

1，孕婦妊娠期間孕酮分泌增多(有松弛平滑肌的作用),可導致孕婦胃排空延遲.2，在懷孕期間,由于胎盤分泌的促胃酸激素的水平升高,孕婦胃酸的分泌增加.3，由于受增大的子宮的擠壓,也導致胃排空能力減弱.4，另外分娩時的疼痛、焦慮也會明顯影響胃的排空能力.5，妊娠婦女的胃內壓增加,而下端食道括約肌壓力降低.所有這些都增加了返流、誤吸的危險性.因此,對于擇期剖宮產手術,應按要求嚴格禁食,而對于急癥手術,麻醉前都應按飽胃進行準備.2025/4/24海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟一、妊娠期生理改變

(四)神經系統(tǒng)

孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高.由于孕婦硬膜外血管怒張,因此硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少.妊娠期間孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少,氟烷和異氟醚的最低肺泡有效濃度分別比正常降低25%和40%.

(五)其他系統(tǒng)的改變

在內分泌方面,孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多,機體基礎代謝率增加.血清皮質醇濃度增加,說明孕婦腎上腺皮質激素處于功能亢進狀態(tài).孕期腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌量增加,高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球濾過率增高,起防止發(fā)生負鈉平衡及血容量減少的代償作用.2025/4/25海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響胎盤膜和血腦屏障一樣都是脂質屏障,由磷脂構成,具有蛋白質性質.凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質均易通過胎盤.絕大多數(shù)麻醉藥物都可以被動擴散的方式通過胎盤.很多因素都可影響藥物的擴散速度,包括胎盤兩側的藥物濃度差,膜的厚度以及擴散面積,子宮以及臍靜脈的血流速度;藥物的因素包括分子量的大小(小于500道爾頓),高脂溶性,低蛋白結合率,低離解度.幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤.而對于神經肌肉阻滯藥,包括去極化和非去極化肌松藥,都因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤,因此對胎兒影響不大.2025/4/26海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟

1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥1)哌替啶（1）用法：肌注50～100mg或靜脈25～50mg，有較好的鎮(zhèn)痛效果。（2）作用高峰：肌注后40～50分鐘或靜注后5～10分鐘（3）作用時間：一般為3～4小時（4）哌替啶對新生兒有一定的抑制作用，可導致新生兒呼吸抑制、Apgar評分以及神經行為能力評分降低。用于分娩鎮(zhèn)痛時，應在胎兒娩出前1小時內或4小時以上給藥。目前臨床很少單獨應用哌替啶。2025/4/27海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥2)芬太尼（1）用法：常用劑量為靜脈25～50mg（2）作用高峰：靜脈注藥后3～5分鐘（3）作用時間：30～60分鐘（4）芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），可增加新生兒呼吸抑制的發(fā)生率。（5）目前最常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。低濃度局麻藥復合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。2025/4/28海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥3)嗎啡

因為胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感,因此,常規(guī)劑量的嗎啡就會造成胎兒明顯的呼吸抑制,現(xiàn)在嗎啡基本上已被哌替啶、芬太尼等藥取代.

4)瑞芬太尼

瑞芬太尼是一種作用強的短時效μ阿片受體激動劑,其在血液中被非特異性

酯酶代謝.瑞芬太尼在血漿中代謝迅速,半衰期1.3min,持續(xù)使用無蓄積效應.臨床有研究表明,瑞芬太尼可對產婦提供良好的鎮(zhèn)痛,同時對胎兒無明顯的副作用.但是,瑞芬太尼在產科中應用時間還短,需要更進一步的證明.2025/4/29海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥4)布托啡諾和納布啡

這是兩種合成的阿片受體激動-拮抗藥,2mg布托啡諾或10mg納布啡對呼吸的抑制作用和10mg嗎啡的作用相當.但再增大劑量,呼吸抑制的作用并不隨著劑量的增大而增加.這兩種藥的臨床劑量可引起胎心的改變,和上述阿片類對比,沒有研究證明這兩種藥有什么特別的優(yōu)點.

5)非麻醉性鎮(zhèn)痛藥:曲馬多

曲馬多主要作用于.受體,鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的十分之一,其對呼吸循環(huán)的影響輕微.曲馬多起效稍慢,但鎮(zhèn)痛時間長,可維持4-6小時,因此適合于分娩鎮(zhèn)痛的孕婦.分娩時,100mg曲馬多靜脈單次應用,對母嬰沒有明顯不良影響.2025/4/210海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟2、鎮(zhèn)靜安定藥1)安定（1）用于分娩過程中鎮(zhèn)靜和抗焦慮（2）容易通過胎盤，靜脈注射10mg在30～60秒內或肌肉注射10～20mg在3～5分鐘內即可進入胎兒。（3）在新生兒的半衰期較長，可能導致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、張力減退、發(fā)紺以及對應激反應的損害。2)咪噠唑侖（1）可迅速透過胎盤，但透過量少于地西泮，對胎兒的影響尚不清楚。（2）無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用。（3）有一定的呼吸抑制，對血流動力學也有影響。2025/4/211海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟3、全身麻醉藥1)硫噴妥鈉

硫噴妥鈉是產科最常應用的全麻誘導藥.臨床研究表明,全麻時用4-7mg/kg硫噴妥鈉誘導,對新生兒并沒有明顯的影響.雖然硫噴妥鈉可迅速通過胎盤,但臨床檢測胎兒腦血硫噴妥鈉的濃度卻并不高,因為進入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環(huán)的血液稀釋.大劑量硫噴妥鈉可能抑制新生兒呼吸,故應限制劑量不超過7mg/kg.因胎兒窒息而需作急癥剖宮產時由于巴比妥類藥對腦似有保護作用,故仍可考慮用本藥作麻醉誘導.2025/4/212海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟3、全身麻醉藥2)氯胺酮（1）用法：靜脈1～1.5mg/kg，不超過2mg/kg，大于該劑量可能產生精神癥狀以及子宮張力的增加。（2）對于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴重血容量不足的孕婦禁用。

3)異丙酚

（1）為新型靜脈催眠藥，催眠效能為硫噴妥鈉1.8倍。起效快，維持時間短，蘇醒迅速。（2）可透過胎盤，大劑量使用(＞2.5mg/kg)可抑制新生兒呼吸。（3）丙泊酚用于剖腹產時，病人蘇醒迅速，并未引起新生兒長時間抑制，但應注意其對產婦血壓的影響。2025/4/213海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟3、全身麻醉藥4)依托咪酯

依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導,但插管反應較強,新生兒評分和硫噴妥鈉相似.依托咪酯可用于血壓低、心血管功能較差的孕婦.

5)肌肉松弛劑

在臨床劑量下,無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全的應用于產科麻醉,因為各類肌松藥都具有高度的水溶性和高離解度,不容易通過胎盤,因此,對胎兒幾乎沒有影響.

6)氧化亞氮

氧化亞氮除用于分娩鎮(zhèn)痛外,還經常用于產科麻醉的維持.氧化亞氮具有較強的鎮(zhèn)痛作用,可迅速通過胎盤,對母嬰無明顯的不良影響.氧化亞氮可促進子宮的收縮,使收縮力和頻率均增加,對母親有利.當然,當使用高濃度的氧化亞氮時,應警惕缺氧的發(fā)生.氧化亞氮的麻醉作用較弱,不能單獨用于麻醉維持,必須復合其它吸入麻醉藥.2025/4/214海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟3、全身麻醉藥7)氟烷、安氟烷和異氟烷（1）對宮縮的抑制作用：氟烷＞安氟烷＞異氟烷（2）產科全麻時，用50％的氧化亞氮復合低濃度強效麻醉藥（0.5MAC吸入麻醉劑）維持，對子宮收縮影響小，對新生兒沒有明顯的影響。2025/4/215海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟3、全身麻醉藥8)吸入麻醉藥七氟烷七氟醚血/氣分配系數(shù)低,主要通過肺消除,其血中溶解的七氟醚濃度很低,并且剖宮產術中胎兒娩出時間多在5～10min,子宮及胎兒接觸藥物時間短,進而延遲麻醉藥抑制效應的特性,由于胎兒獨特的循環(huán)狀態(tài),藥物被逐步釋放，娩出時預計胎兒血藥濃度已較低,不會明顯抑制胎兒。國內外已經有不少將它用于剖宮產的報道，并認為吸入適當濃度的七氟醚對母親和胎兒都是安全的。2025/4/216海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟三、剖宮產的麻醉2025/4/217海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟

1、麻醉前的評估1）病史采集：手術麻醉史、孕期保健、相關的產科病史。2）體格檢查：氣道、心肺檢查、基礎血壓，若擬行椎管內麻醉則需行背部的體格檢查。3）術前檢查：血、尿常規(guī)、血小板計數(shù)及出凝血時間、血型交叉檢查。肝腎功能，心電圖及胸部X線檢查。血小板計數(shù)或凝血功能異常者不宜施行椎管內麻醉。4）預防誤吸性窒息和肺炎措施：（1）擇期剖宮產麻醉前嚴格禁食禁飲至少6小時（2）麻醉前口服0.3M枸櫞酸鈉30ml或30min前靜注或口服H2受體拮抗劑（3）避免術中深度鎮(zhèn)靜5）實施麻醉前后應由專業(yè)人員監(jiān)測胎兒的心率。6）對高危產婦，術前產科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和多學科綜合治療小組成員之間應有溝通和交流。2025/4/218海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟

2、剖宮產麻醉注意事項1）妊娠期麻醉風險加大，麻醉前應對產婦、胎兒作出全面的評估。2）麻醉的物質和技術條件必須齊全。麻醉醫(yī)師應熟練掌握應對各種困難氣道的插管的策略。應準備好面罩、喉罩、聲門上通氣呼吸裝置以及呼吸機維持氣道通暢，必要時行手術切開建立人工氣道。3）麻醉技術的選擇應該做到個體化。對大多數(shù)剖宮產患者而言，椎管內麻醉要比全身麻醉安全。在需要術中搶救復蘇時（如子宮破裂、嚴重胎盤早剝造成的大出血等），首選全麻。4）腰麻時，應選擇鉛筆尖脊髓麻醉針，以降低頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生。2025/4/219海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟

2、剖宮產麻醉注意事項5）應保持子宮左側臥位直到胎兒取出為止。6）麻醉前或麻醉時適當靜脈補液以降低腰麻引起低血壓的發(fā)生率。7）去氧腎上腺素和麻黃素為治療椎管內麻醉引起的低血壓的有效藥物。對于無復雜情況的妊娠，如孕婦無心動過緩優(yōu)先選用去氧腎上腺素。8）在頑固性出血的病例中，如果無法及時獲取庫血或患者拒絕輸庫血時，可考慮收集術中出血過濾后回輸患者體內?？筛鶕?jù)個別需要決定是否行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。2025/4/220海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟3、麻醉方法

包括全麻、硬膜外腔阻滯、蛛網膜下腔阻滯、蛛網膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSE).各種麻醉方法都有一定的優(yōu)缺點.與硬膜外麻醉和腰麻相比,全麻的誘導時間較短,切皮所需時間更短,而硬膜外麻醉和腰麻時母體低血壓的發(fā)生率較高.臨床研究發(fā)現(xiàn),全麻中胎兒娩出后1分鐘和5分鐘Apgar評分比硬膜外麻醉、腰麻低,但全麻與硬膜外麻醉或腰麻相比臍動脈pH值無明顯區(qū)別.與硬膜外麻醉和腰麻相比,全麻增加母體并發(fā)癥,可能增加胎兒和新生兒并發(fā)癥.與腰麻相比,硬膜外麻醉切皮所需時間更長,鎮(zhèn)痛作用稍弱,二者的低血壓發(fā)生率、臍動脈pH值和Apgar評分無明顯區(qū)別.與硬膜外麻醉相比,CSE鎮(zhèn)痛效果更強,給藥到切皮所需時間更短.與腰麻相比,CSE的麻醉效果相當,但麻醉時間可任意延長.剖宮產時選擇麻醉方法應根據(jù)多種因素實施個體化.這些因素包括麻醉危險因素、產科危險因素、胎兒危險因素(如擇期或急診)、麻醉科醫(yī)師的判斷等.對于絕大部分的剖宮產來說,椎管內麻醉比全麻更適合.2025/4/221海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟全身麻醉

如果孕婦合并有大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙或其他一些嚴重的并發(fā)癥時,最好采用全身麻醉.（1）適應證：有椎管內麻醉或區(qū)域阻滯麻醉禁忌證、術中須搶救和確保氣道安全的產婦手術。（2）優(yōu)點：誘導迅速，可立即開始手術；保證氣道和通氣的最佳控制；減少了血容量不足時低血壓的發(fā)生（3）缺點：困難插管發(fā)生率高；可能發(fā)生返流誤吸；可能發(fā)生新生兒抑制；淺麻醉時可能有術中知曉2025/4/222海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟全身麻醉麻醉實施與管理：①檢查氣道，詢問麻醉史、用藥史、過敏史、是否有出凝血紊亂以及禁食情況等。②檢查靜脈通道是否通暢。③飽胃病人誘導前可口服0.3M枸櫞酸鈉30ml防止誤吸肺炎。④監(jiān)測措施包括心電圖、血壓、氧飽和度，有條件應作呼氣末二氧化碳監(jiān)測。做好困難氣道插管的準備。準備好吸引器、短柄喉鏡，6.0～7.0號氣管導管，以及預防氣管插管失敗的器械。⑤插管可選擇清醒慢誘導或快速順序誘導。⑥誘導前吸純氧3～5min，或深吸氣5～8次。⑦手術的各項準備措施（如消毒、鋪巾）準備好之后開始麻醉誘導。2025/4/223海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟全身麻醉⑧采用快速順序誘導：靜脈注射丙泊酚2～2.5mg/kg加順苯磺酸阿曲庫銨（0.15mg/kg）。如果血流動力學不平穩(wěn)，也可靜脈注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～2mg/kg氯胺酮加順苯磺酸阿曲庫銨（0.15mg/kg）⑨病人意識消失后，氣管內插管。⑩當確認氣管導管在氣管內后方可開始手術。麻醉維持可采用瑞芬太尼復合七氟烷。?避免過度通氣。?胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當提高瑞芬太尼，追加咪達唑侖及阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。?手術結束時，可用新斯的明等對非去極化肌松劑的殘留阻滯作用進行拮抗，病人清醒后拔管。2025/4/224海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟全麻方案的選擇Miller麻醉學中詳細列舉了可以用作誘導的藥物次序是硫噴妥鈉、丙泊酚（2.0~2.5mg/kg）和氯胺酮（不要超過1~1.5mg/kg）；依托咪酯也可使用，但插管反應相對較大。肌松藥問題不大，因為都是大分子，不透過胎盤。鎮(zhèn)痛藥選擇余地不大，但文中指出1μg/kg的芬太尼是安全的。等產科醫(yī)生一切準備開刀了再誘導，爭取5分鐘內拿出嬰兒。作好應對困難氣道的準備。2025/4/225海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟全麻方案的選擇丙泊酚（1-2mg/kg）+氯胺酮（0.5-1.5mg/kg）+順苯磺酸阿曲庫銨（0.15mg/kg）丙泊酚誘導快，蘇醒快，維持時間短，殘留鎮(zhèn)靜作用較硫噴妥鈉少。但未證實對孕婦和胎兒影響優(yōu)于硫噴妥鈉。適用于單純血小板降低的孕婦。2025/4/226海陽市人民醫(yī)院麻醉科苗美娟全麻方案的選擇瑞芬太尼（0.1-0.15ug/kg