手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)?一、考核目的規(guī)范手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防和控制手術(shù)室感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

二、考核依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》3.《消毒技術(shù)規(guī)范》4.《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》

三、考核范圍手術(shù)室的醫(yī)院感染管理各個(gè)環(huán)節(jié)，包括人員管理、環(huán)境管理、物品管理、手術(shù)操作管理、消毒滅菌管理、醫(yī)療廢物管理等。

四、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

人員管理（20分）1.資質(zhì)與培訓(xùn)（10分）手術(shù)室工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，取得執(zhí)業(yè)資格證書，持證上崗。（5分）每年接受醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]學(xué)時(shí)，并有培訓(xùn)記錄和考核。（5分）2.職業(yè)防護(hù)（10分）工作人員嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，正確佩戴口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等防護(hù)用品。（5分）定期進(jìn)行職業(yè)暴露的監(jiān)測和評估，有記錄。發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，及時(shí)采取正確的處理措施，并上報(bào)。（5分）

環(huán)境管理（20分）1.布局與流程（8分）手術(shù)室布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域標(biāo)識清晰。（4分）手術(shù)間的門、窗、墻面、地面等清潔、無污垢，定期進(jìn)行清潔消毒。（4分）2.空氣凈化（6分）空氣凈化系統(tǒng)運(yùn)行正常，定期進(jìn)行檢測和維護(hù)，有記錄。（3分）手術(shù)間空氣細(xì)菌菌落總數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，每季度進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果合格。（3分）3.物體表面清潔消毒（6分）手術(shù)臺、器械車、無影燈等物體表面清潔、干燥，無血跡、污漬，每天進(jìn)行清潔消毒。（3分）物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，每月進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果合格。（3分）

物品管理（20分）1.器械與敷料（10分）手術(shù)器械和敷料的清洗、消毒、滅菌符合規(guī)范要求，有記錄可查。（5分）備用的手術(shù)器械和敷料保持清潔、干燥，專柜存放，標(biāo)識清晰。（5分）2.一次性使用無菌醫(yī)療用品（10分）一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從正規(guī)渠道采購，證件齊全。（3分）存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，不得與非一次性物品混放。（3分）使用后及時(shí)毀形、分類收集、無害化處理，有記錄。（4分）

手術(shù)操作管理（20分）1.術(shù)前準(zhǔn)備（5分）手術(shù)患者皮膚準(zhǔn)備符合要求，備皮時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間合理。（2分）手術(shù)切口局部皮膚消毒規(guī)范，消毒范圍符合要求。（3分）2.手術(shù)過程（10分）嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，手術(shù)人員穿戴無菌手術(shù)衣、手套，手術(shù)器械、物品保持無菌狀態(tài)。（5分）手術(shù)中盡量減少人員流動(dòng)，保持手術(shù)間門關(guān)閉，減少空氣流通。（3分）手術(shù)切口保護(hù)規(guī)范，避免手術(shù)器械、敷料等接觸切口周圍組織。（2分）3.術(shù)后處理（5分）術(shù)后手術(shù)切口敷料清潔、干燥，如有滲血、滲液及時(shí)更換。（3分）手術(shù)器械和物品及時(shí)清洗、消毒、滅菌，分類處理。（2分）

消毒滅菌管理（15分）1.消毒滅菌方法選擇（5分）根據(jù)物品的性質(zhì)、污染程度選擇合適的消毒滅菌方法。（3分）對耐高溫、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌，對不耐高溫、濕熱的物品采用低溫滅菌方法。（2分）2.消毒滅菌效果監(jiān)測（10分）壓力蒸汽滅菌器每天進(jìn)行物理監(jiān)測，每鍋進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每月進(jìn)行生物監(jiān)測，結(jié)果合格并有記錄。（5分）低溫滅菌設(shè)備按照規(guī)定進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，結(jié)果合格并有記錄。（3分）消毒后的物品進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，細(xì)菌菌落總數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)要求。（2分）

醫(yī)療廢物管理（5分）1.分類收集（2分）醫(yī)療廢物分類收集，放置于黃色垃圾袋或利器盒內(nèi)，垃圾袋和利器盒有明顯標(biāo)識。（1分）醫(yī)療廢物不超過包裝袋或利器盒的3/4，封口嚴(yán)密。（1分）2.交接登記（2分）醫(yī)療廢物與回收單位進(jìn)行交接，有記錄，記錄內(nèi)容完整。（1分）交接雙方簽字確認(rèn)。（1分）3.暫存與處置（1分）醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不超過2天，暫存點(diǎn)有明顯標(biāo)識，防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施完善。（0.5分）醫(yī)療廢物由有資質(zhì)的單位進(jìn)行無害化處理，有轉(zhuǎn)移聯(lián)單。（0.5分）

五、考核方法1.日常檢查：由手術(shù)室護(hù)士長或醫(yī)院感染管理專職人員定期對手術(shù)室進(jìn)行日常檢查，檢查內(nèi)容包括人員管理、環(huán)境管理、物品管理、手術(shù)操作管理、消毒滅菌管理、醫(yī)療廢物管理等方面，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改，并做好記錄。2.定期監(jiān)測：按照規(guī)定的時(shí)間和頻次對手術(shù)室的空氣、物體表面、消毒滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果作為考核的重要依據(jù)。3.查閱資料：查閱手術(shù)室的各項(xiàng)管理制度、培訓(xùn)記錄、消毒滅菌記錄、醫(yī)療廢物交接記錄等相關(guān)資料，核實(shí)各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。

六、考核評分1.評分標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)考核內(nèi)容按照百分制進(jìn)行評分，總分為100分。根據(jù)考核結(jié)果，分為優(yōu)秀（90分及以上）、合格（7089分）、不合格（70分以下）三個(gè)等級。2.結(jié)果反饋考核結(jié)束后，及時(shí)向手術(shù)室反饋考核結(jié)果，對存在的問題提出整改意見和建議。手術(shù)室針對存在的問題制定整改措施，限期整改，并將整改情況上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。

七、持續(xù)改進(jìn)1.針對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，定期召開質(zhì)量分析會(huì)，分析原因，制定改進(jìn)措施，不斷完善手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作。2.跟蹤改進(jìn)