亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)課件

亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)

亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)

1.深低溫27℃以下。2.中低溫28-32℃。3.輕低溫33-35℃。亞低溫是中低溫和輕低溫的總稱，即28-35℃。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)低溫治療顱腦損傷的歷史1941年美國Fay首次應(yīng)用冬眠低溫治療顱腦損傷，對臨床總體預(yù)后的改變不顯著1996年德國Metz用亞低溫治療10例特重型顱腦損傷患者，其生存率有明顯提高.1993年美國Mariou和Clifton用亞低溫治療重型顱腦損傷，發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓、腦氧代謝較正常體溫組明顯下降亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)亞低溫對腦損傷保護(hù)作用的機(jī)理12保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓3亞低溫抑制有害物質(zhì)釋放，減少對腦組織的損害降低腦細(xì)胞氧耗量，降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)亞低溫對腦損傷保護(hù)作用的機(jī)理4亞低溫抑制氧自由基的產(chǎn)生5亞低溫增加泛激素的合成，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)6亞低溫減少Ca2＋的內(nèi)流，調(diào)節(jié)鈣蛋白激酶Ⅱ活性亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)其他相關(guān)1.腦血流調(diào)節(jié)作用。2.減少興奮性氨基酸的釋放。3.促進(jìn)細(xì)胞間信號傳導(dǎo)的恢復(fù)。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)理念內(nèi)環(huán)境-細(xì)胞環(huán)境-個(gè)體適應(yīng)供養(yǎng)-耗氧亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)體溫相關(guān)常識1·日周期:2-5時(shí)最低，14-17時(shí)最高，波動不超過1℃。2.女性>男性約0.3℃。3.體溫每下降1℃，腦代謝率約下降5%-6%腦耗氧量下降約5%.亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)腦溫與肛溫差值腦細(xì)胞對溫度的變化非常敏感，正常情況下腦溫比軀體中心體溫高，這與腦代謝旺盛、產(chǎn)熱量高、血液供應(yīng)豐富有關(guān)。90％的病人腦室溫度高于直腸溫度，一般差值在0.6℃左右。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)腦皮質(zhì)與腦深部溫度差值不同部位腦組織之間也存在溫度梯度，腦皮質(zhì)溫度低于深部溫度，平均差值0.5℃左右因此在亞低溫實(shí)施過程中直接對腦溫的測量越來越受到重視。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)亞低溫腦保護(hù)治療的適應(yīng)癥1234GCS3-8分開始治療盡可能在傷后24小時(shí)以內(nèi)年齡在15-60歲之間既往無心肺腎等臟器功能衰竭以及無其他臟器的嚴(yán)重復(fù)合傷及創(chuàng)傷性休克。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)降溫時(shí)間窗臨床應(yīng)用亞低溫治療顱腦損傷，傷后亞低溫實(shí)施越早對腦組織的保護(hù)作用也越明顯，盡量在傷后24小時(shí)內(nèi)實(shí)施。中心體溫在8～12小時(shí)逐漸降至33～34℃，并維持5-7為宜亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)降溫方法1.體表降溫1）降溫毯、冰水浸浴。2）冰袋-壓迫頭部、大血管淺表部位。優(yōu)點(diǎn)：簡單易行缺點(diǎn)：達(dá)到治療溫度時(shí)間長，體表冷熱不均，致寒戰(zhàn)。2.靜脈低溫液體以（30-40ml/Kg）4℃NS靜滴30分鐘，中心體溫可以下降2.5℃。適用于CNS高熱和超高熱患者的快速降溫，也適合院外急救中低溫神經(jīng)保護(hù)。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)降溫具體相關(guān)操作將氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、哌替啶50～100mg加人生理鹽水中稀釋到50ml，用微量泵先以5ml／h速度靜脈泵人；冰毯機(jī)的降溫毯墊于患者身下，頭戴冰帽，大血管處用小冰袋，降溫毯的溫度控制在33～35℃。通過上述方法，患者逐漸進(jìn)入冬眠狀態(tài)，表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍，呼吸平穩(wěn)，頻率相對較慢，對外界刺激反應(yīng)明顯減弱或消失，深反射減弱或消失，但四肢肌張力無增高，皮膚毛孔無收縮，無寒戰(zhàn)，生命體征在正常范圍且穩(wěn)定。此時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測體溫，每30min測1次肛溫，保持在32～34℃。降溫速度不宜過快，以每小時(shí)降1℃為宜。當(dāng)肛溫穩(wěn)定在32～35℃，生命體征正常，應(yīng)調(diào)節(jié)藥物泵人速度，以0．5～2．0ml／h為宜，否則出現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，藥物應(yīng)靜滴維持3～5d。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)降溫期間注意事項(xiàng)1.頭抬高15°-30°，保持病人舒適的臥位。2.早期氣管切開，加強(qiáng)吸痰、減少誤吸。3.充分給氧，保證腦組織得到足夠氧供給。4.適量過度換氣。5.大劑量激素沖擊。6.全身營養(yǎng)支持。7.必要時(shí)肌松藥。8.保持血壓平穩(wěn)，預(yù)防血管痙攣。9.遲發(fā)出血、顱內(nèi)壓增高等繼發(fā)損害處理。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)降溫方法復(fù)溫原則：先停用冰毯機(jī)，然后撤去大動脈處的冰塊，最后逐步停用冬眠藥物，讓體溫自然恢復(fù)，以每4h平均升高1℃為宜，使整個(gè)復(fù)溫過程持續(xù)12h以上，體溫37℃左右為宜。復(fù)溫過快易引起缺氧、心律失常、腦水腫、休克等并發(fā)癥，冰帽可適當(dāng)延長使用時(shí)間(達(dá)兩周左右)。如體溫不能自然復(fù)溫，可適當(dāng)采取保溫措施，室溫保持在25～26℃。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)亞低溫治療過程中可能出現(xiàn)

的并發(fā)癥及防治近10年來，大量的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用均證實(shí)，33～35℃低溫對腦外傷和腦出血具有肯定的治療效果，且由于亞低溫療法克服了傳統(tǒng)深低溫治療的缺陷，一般不會導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管功能紊亂和凝血功能障礙。但由于患者的原發(fā)腦損傷，機(jī)體生理狀態(tài)以及亞低溫具體實(shí)施過程均不同，治療中仍可見一些并發(fā)癥，常見的有心律不齊、電解質(zhì)紊亂、血小板減少以及復(fù)溫時(shí)反跳性高熱、休克等。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)

為減少重型腦損傷亞低溫治療中的并發(fā)癥，我們應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：①、嚴(yán)格控制亞低溫的適應(yīng)癥和合理選擇降溫時(shí)限：盡管有研究證實(shí)亞低溫對重型顱腦傷(GCS≤8分)患者均有效果，但新近研究證明亞低溫對GCS3～4分，顱內(nèi)壓(ICP)持續(xù)高于40mmHg者效果并不理想，因?yàn)樵谥委熯^程中發(fā)現(xiàn)，該類患者中樞性體溫調(diào)節(jié)功能已完全喪失且呼吸、循環(huán)極不穩(wěn)定，多在24小時(shí)內(nèi)死于中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。同時(shí)目前對于亞低溫治療的最佳時(shí)限尚未最后確定，一般以1～7天為度，時(shí)間過短腦內(nèi)急性期病理仍處于發(fā)展階段，時(shí)間過長機(jī)體的免疫及凝血功能則可能受影響。但對于某些如原發(fā)性腦干、下丘腦損傷患者則可適當(dāng)延長降溫時(shí)間，不過亦不可超過2周。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)

③加強(qiáng)變溫期的管理：在腦低溫療法中，最為困難的往往是復(fù)溫性休克，反跳性高熱而導(dǎo)致治療失敗。同時(shí)由于低溫時(shí)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血小板向肝臟聚集，復(fù)溫后則迅速回遷，易出現(xiàn)電解質(zhì)和凝血功能紊亂。總之，亞低溫治療對于重型腦損傷是一種行之有效的方法，切實(shí)做好嚴(yán)密監(jiān)測，細(xì)致護(hù)理和緩慢復(fù)溫將使之更加安全、可靠。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)低溫對機(jī)體的影響心臟1.冠脈血流量、心耗氧量，隨體溫下降而下降。2.CO隨體溫下降而下降。3.脈搏先加快，34℃后轉(zhuǎn)為減慢。4.心律失常亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)血液1.血漿量減少，血液濃縮。2.RBC容積增高。3.粘滯度增高。4.血小板減少。5.凝血時(shí)間延長。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)1.P60次/分,舒張壓50-60mmHg，平均動脈壓80mmHg，相對安全。2.肢端溫暖，面色紅潤，SPo2≥95%。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)呼吸1.R與體溫呈正相關(guān)。2.潮氣量與體溫呈負(fù)相關(guān)。3.氧解離曲線左移。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)亞低溫相關(guān)并發(fā)癥1。復(fù)溫時(shí)顱壓升高多數(shù)一過性反跳現(xiàn)象，必要時(shí)可以適當(dāng)預(yù)防性降顱壓。2.感染多見肺炎及泌尿系感染，故應(yīng)預(yù)防性使用廣譜抗生素。3.ARDS.4.休克降溫或者復(fù)溫過快時(shí)出現(xiàn)血壓快速大幅度波動，可選擇使用多巴胺或者腎上腺素類藥物。5.心律失常。6.水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。7.凝血機(jī)制障礙。8.多器官功能不全。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)亞低溫治療重型顱腦損傷的前景在臨床顱腦損傷前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，亞低溫能降低顱腦損傷后的繼發(fā)性損害程度，明顯降低死亡率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。因而亞低溫治療具有療效確切，無任何嚴(yán)重并發(fā)癥，操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，已被較多神經(jīng)外科醫(yī)生列為重型顱腦損傷患者的治療常規(guī)，為顱腦外傷患者治療帶來可喜的前景。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)

②重視低溫期的監(jiān)測和護(hù)理：全面的監(jiān)測和良好的護(hù)理對于成功實(shí)施亞低溫治療至關(guān)重要。實(shí)施亞低溫時(shí)，為防止患者體溫下降過程中出現(xiàn)寒顫反應(yīng)，需定期予以冬眠藥物。注射過快可出現(xiàn)血壓下降，呼吸抑制，尤其對于老年人，因此用藥過程中在遵循一般原則情況下應(yīng)特別重視個(gè)體化。且由于冬眠藥物同時(shí)可抑制咳嗽反射，故應(yīng)保持呼吸道通暢和濕潤，但不可過分刺激氣管，防止迷走神經(jīng)興奮發(fā)生支氣管痙攣。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫和電解質(zhì)變化，防止降溫不夠或過低或電解質(zhì)紊亂。再者，低溫治療時(shí)皮膚和肌肉血管呈收縮狀態(tài)，抗壓力減低，因此要定期翻身和活動肢體，防止褥瘡和深靜脈血栓發(fā)生。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)二、藥物對損傷腦的保護(hù)亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)對神經(jīng)保護(hù)藥物和策略的研究已有多年，然而未能證實(shí)哪一種藥物在臨床上有非常確切療效的證據(jù)。常用藥物主要有兩大類：一類為促進(jìn)腦循環(huán)及腦代謝藥物；另一類為促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)藥物；目前用于臨床的還有一些促醒藥。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)許多藥物的使用目的是想對創(chuàng)傷性腦損傷時(shí)發(fā)生的分子的、生化的、細(xì)胞的、以及微血管的過程施加影響?？涩F(xiàn)在對這些制劑效果的評價(jià)表明，沒一種有肯定療效。介紹一些經(jīng)研究并在臨床中用的中重型顱腦損傷急性期內(nèi)（顱腦外傷10天內(nèi)）使用的腦保護(hù)藥。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)1、巴比妥類降低顱內(nèi)壓，調(diào)節(jié)血管張力，抑制神經(jīng)元的代謝，抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化過程對細(xì)胞的損害。首劑10mg/kg，30分鐘內(nèi)靜點(diǎn)，此后5mg.kg-1.h-1連續(xù)3小時(shí)，然后用1mg.kg-1.h-1的劑量維持。呼吸機(jī)通氣。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)2、尼莫通有效地阻斷Ca2＋內(nèi)流，降低神經(jīng)細(xì)胞胞漿游離Ca2＋，使血腦屏障通透性顯著降低，超微結(jié)構(gòu)損害減少，腦水腫減輕，降低腦繼發(fā)性損傷。Ca2＋拮抗劑——尼莫地平，即尼莫通50mg/d×10天，即在腦損傷10天內(nèi)。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)3、納絡(luò)酮作為阿片受體的非特異性拮抗劑有助于改善腦組織的氧輸送，保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，保護(hù)腦。入院后立即緩慢經(jīng)脈推注2mg，以后0.4mg/kg/日持續(xù)靜滴，3天后改為0.2mg/kg/日，7天后改為2~6mg/日，至第10天停藥。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)4、神經(jīng)節(jié)苷酯能透過血腦屏障，定位在損傷部位而對細(xì)胞膜起保護(hù)作用，從而減輕水腫，尤其是急性期的細(xì)胞毒性腦水腫。入院早期（48小時(shí)內(nèi)）以神經(jīng)節(jié)苷酯（GM1)100mg/d為一療程進(jìn)行治療。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)5、康容注射溶為20％吡拉西坦溶液，有減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用外，還能保護(hù)大腦，增強(qiáng)皮層對缺氧、缺血的耐受能力，故對顱內(nèi)壓增高病人具有表里兼治的雙重療效?？等?00ml/次，含吡拉西坦20g，10min內(nèi)輸完，q6h或q8h/d，大概用3～5天。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)6、垂體后葉素等頭部外傷后尿崩癥的發(fā)生機(jī)理是垂體柄的損傷，ADH不足。垂體后葉素水劑5～10U皮下注射，每6～8小時(shí)一次，控制后逐漸減量，然后改用其粉劑、油劑，或雙氫克尿噻、卡馬西平、安妥明等口服藥作為康復(fù)期輔助治療。亞低溫、藥物對損傷腦的保護(hù)7、甲基強(qiáng)的松龍有很強(qiáng)的脂質(zhì)抗氧化作用，比D.X.M強(qiáng)。顱腦損傷早期大劑量沖擊療法，第一天按30mg/kg加入0.9％NaCl250ml快速靜滴，30分