T∕CACM 007-2017 中醫(yī)藥單用聯(lián)合抗生素治療常見感染性疾病臨床實踐指南 急性扁桃體炎

T/CACM0072017中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療常見感染性疾病臨床實踐指南急性扁桃體炎clinicalpracticeGuidelineonTraditionalchineseMedicineAloneorcombinedwithAntibioticsforpatientswithAcuteTonsillitis2017-06-07發(fā)布中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布前言 引言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語及定義 4流行病學(xué)特點 5中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢 7.2中醫(yī)鑒別診斷 9并發(fā)癥預(yù)防 9.2全身并發(fā)癥 11.1制訂計劃書、資金來源和利益沖突聲明、國際注冊 11.2證據(jù)的檢索、篩選、評價和匯編 11.3專家共識的實施情況 11.4采用的指南制訂證據(jù)級別和推薦強度標準 11.5指南的評議和咨詢過程 11.6指南初稿AGREE域工具的評價 11.7指南推廣應(yīng)用過程中的推動措施和困難分析 參考文獻 《中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療常見感染性疾病臨床實踐指南·急性扁桃體炎》(以下簡稱《指南》)按照GB/T1.1—2009《標準化工作導(dǎo)則第1部分:標準的結(jié)構(gòu)和編寫》規(guī)定的規(guī)則起草。本《指南》由中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院提出。本《指南》由中華中醫(yī)藥學(xué)會歸口。本《指南》起草單位:中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心、蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心、四川大學(xué)華西醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、云南省中醫(yī)醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院、深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、中日友好醫(yī)院。本《指南》的研制由中國中醫(yī)科學(xué)院“中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療七項感染性疾病的循證臨床實踐指南冶課題資助(項目編號:ZZ10-018-02;Z0465)。課題負責(zé)人:謝雁鳴、張俊華、廖星。課題來源于中國中醫(yī)科學(xué)院“抗生素的中醫(yī)藥替代研究冶項目,項目負責(zé)人:張伯禮。本《指南》總指導(dǎo)委員會專家:張伯禮、王永炎、晁恩祥、翁維良、肖承悰、謝雁鳴。本《指南》方法學(xué)專家委員會專家:劉建平、楊克虎、詹思延、李幼平、張俊華、陳耀龍。本《指南》首席專家:苗青、楊克虎。本《指南》起草組(按姓氏筆畫排序):于雪峰、王真、毛兵、史鎖芳、仕麗、曲妮妮、劉靜、孫寶君、李風(fēng)森、李培紅、肖泓、張偉、張煒、張瓊、張立山、張念志、張洪春、苗青、范伏元、周繼紅、鐘敏、耿立梅、徐立然、黃燕、董滟、廖星、樊長征、樊茂蓉、薛漢榮、魏葆琳。本《指南》執(zhí)筆人:樊長征、廖星。本《指南》秘書:廖星、樊茂蓉。玉近年來發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致急性扁桃體炎的細菌感染菌屬逐漸擴大,耐藥菌株也逐漸增加,使得治療該病的困難增加。中醫(yī)藥防治急性扁桃體炎具有一定的優(yōu)勢和特色,能夠在抑菌和降低抗生素耐藥性方面起到積極的治療作用。如何彰顯中醫(yī)藥治療急性扁桃體炎的優(yōu)勢,在何種情況下單用中醫(yī)藥治療急性扁桃體炎,在何種情況下聯(lián)合抗生素治療急性扁桃體炎,目前缺乏規(guī)范性的指導(dǎo)文件。本《指南》充分參考國際臨床實踐指南制訂方法和流程,并在相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)文件指導(dǎo)下,本著“循證為舉,共識為主,經(jīng)驗為鑒冶的原則,在現(xiàn)有最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上,充分結(jié)合專家經(jīng)驗以及患者偏好,基于中醫(yī)藥自身特點及臨床實際情況形成了單用和聯(lián)合抗生素使用中醫(yī)藥治療急性扁桃體炎的推薦意見。本《指南》旨在指導(dǎo)和規(guī)范臨床醫(yī)生使用中醫(yī)藥治療急性扁桃體炎,以減少抗生素使用種類,降低抗生素耐藥性和不良反應(yīng),提高臨床療效,節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源。本《指南》由于受到使用者地域、民族、種族等因素的影響,在具體實施過程中,應(yīng)依照實際情況而定。芋中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療常見感染性疾病臨床實踐指南急性扁桃體炎本《指南》規(guī)定了確診為急性扁桃體炎的患者(年齡>14周歲),輕癥可以單用中醫(yī)藥治療,中重癥可用中醫(yī)藥聯(lián)合抗生素的治療方案。本《指南》適用于各級醫(yī)院呼吸內(nèi)科、耳鼻喉科及全科的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師,也可供相關(guān)的護理人員和藥師參考。2規(guī)范性引用文件下列文件對本《指南》的應(yīng)用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,僅所注明日期的版本適用于本《指南》。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修訂版本)適用于本《指《中華人民共和國藥典》(2015年版)國際疾病分類標準編碼[ICD-10](1992年,世界衛(wèi)生組織)《國家基本醫(yī)療保險《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2017年版)《國家基本藥物目錄》(2012年版)(衛(wèi)生部令第93號)《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南·急乳蛾》(2012年)3術(shù)語及定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。扁桃體炎,是上呼吸道感染的一種類型,多伴有不同程度的咽部黏膜和淋巴組織的急性炎癥。扁桃體炎,是上呼吸道感染的一種類型,多伴有不同程度的咽部黏膜和淋巴組織的急性炎癥。急乳蛾是指以起病急驟,咽痛,腭扁桃體紅腫、表面或有黃白膿點為主要特征的疾病。4流行病學(xué)特點急性扁桃體炎的主要致病菌為A群茁溶血性鏈球菌,肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等也可引起本病,該病可遷延不愈或反復(fù)發(fā)作,出現(xiàn)鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥,偶可伴發(fā)急性腎小球腎炎、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病。青霉素為治療本病的首選抗生素,紅霉素等可作為二線用藥,但近年來隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,甚至濫用,細菌學(xué)特點發(fā)生了新的變化,對抗生素的耐藥性越來越強,由A組茁溶血性鏈球菌感染引起的急性扁桃體炎應(yīng)用青霉素治療失敗率高達10%~30%。同時本病存在多種細菌混合感染的特征,對臨床上常用的抗生素容易產(chǎn)生耐藥性。青霉素對金黃色葡萄球菌等則大部分耐藥,克林霉素和紅霉素對鏈球菌和葡萄球菌大部分耐藥,喹諾酮類藥物耐藥率也逐漸增高。本病屬中醫(yī)學(xué)“急乳蛾冶范疇,中醫(yī)認為本病多由風(fēng)熱外犯、肺胃熱盛所致,是以咽痛、扁桃體紅腫及表面可有黃白膿點為主要特征的咽部疾病,是臨床常見病、多發(fā)病?；仡櫴锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(2009),的常)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(年),見)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(1),證)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(月),型)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(發(fā)),進)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(熱),行)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(門),辨)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(診),證)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(的),位)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(433名發(fā)熱患者中急性扁桃體炎),居前3位的證型是衛(wèi)表證172例)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(例),9)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(%),肺)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(按照中醫(yī)),證121例)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(科),7)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(學(xué)),9%)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(熱),胃)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(病),熱)12證65例(15%)。2012年《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》中將急乳蛾分為風(fēng)熱外犯證、肺胃熱盛證。2016年《德國扁桃體炎臨床指南》指出,德國每年需要治療超過12000名本病患者,發(fā)病高峰人群主要集中在學(xué)齡兒童,也可發(fā)生在各個年齡階段,治療定位在緩解癥狀,避免并發(fā)癥,減少疾病相關(guān)的誤工及誤學(xué),增加效益成本,以及提高生活質(zhì)量。在英國,因本病導(dǎo)致住院的患者正在迅速增加,從2003~2014年間增長了181%。對北京市10所三級綜合醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險數(shù)據(jù)資料的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),在2010~2012年間的135979例急性上呼吸道感染急診病歷資料中,本病占16410例(12.1%)。廣州市2008病例數(shù)排在第5位,占急性呼吸道感染的5%。5中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢急性扁桃體炎按疾病嚴重程度,根據(jù)專家共識分為輕癥和中重癥。本病輕癥一般為發(fā)病初期,患者精神狀態(tài)好,無合并癥,體溫38益以下,扁桃體玉度~域度腫大,局部無分泌物,外周血白細胞計數(shù)不增高或輕度增高,但不高于12伊109/L,中性粒細胞百分比不增高或輕度增高,但不高于80%,中醫(yī)辨證多為風(fēng)熱外犯證,不推薦使用抗生素治療,可單用中醫(yī)藥治療。本病中重癥多為肺胃熱盛證,推薦茁-內(nèi)酰胺類抗生素為治療的一線首選藥物,在此基礎(chǔ)上推薦聯(lián)合中醫(yī)藥治療和(或)對癥處理。本病輕癥在單用中醫(yī)藥治療的過程中,出現(xiàn)癥狀明顯加重或出現(xiàn)并發(fā)癥,則需聯(lián)合抗生素和(或)對癥處理?，F(xiàn)代藥理研究表明,部分中藥具有抗細菌及免疫調(diào)節(jié)作用,對目前日益增多的混合感染及抗生素耐藥的本病患者的治療有一定優(yōu)勢。一則可以抑菌,減少細菌對抗生素的耐藥性;二則可調(diào)節(jié)改善人體的免疫功能,促進該疾病的治愈。另外,一些中藥在殺菌及抑菌方面作用顯著,為中醫(yī)藥單用或聯(lián)合抗生素治療急性扁桃體炎提供了實驗依據(jù),如板藍根水提取液對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,連翹對大腸桿菌、白色葡萄球菌、甲型鏈球菌、乙型鏈球菌、金黃色葡萄球,金銀花對溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、肺炎球菌,魚腥草對多種革蘭陽性及革蘭陰性細菌均有抑制作用。針對本病輕癥,單用含有上述成分的中醫(yī)藥治療即可達到抑菌、治愈本病的作用。針對本病重癥則在使用抗生素治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合使用中醫(yī)藥可快速緩解癥狀、改善體征、縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生,并可減少抗生素使用種類。另外,中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢也在于其遠期療效好,總體費用較抗生素低廉。6.1診斷要點局部癥狀主要為劇烈咽痛,多伴有吞咽痛,疼痛常放射至同側(cè)耳部。部分病例出現(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大壓痛。全身癥狀多見于急性化膿性扁桃體炎,表現(xiàn)為惡寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無力等。急性病容,局部檢查可見扁桃體及雙側(cè)腭弓充血,扁桃體可以腫大,或伴有咽部黏膜彌漫性充血。本病化膿時在扁桃體表面可出現(xiàn)黃白色膿點,膿點可連接成片,形成假膜,不超出扁桃體范圍,易拭去但不遺留出血創(chuàng)面。雙側(cè)頜下淋巴結(jié)常腫大,壓痛。實驗室檢查顯示外周血白細胞增多,中性粒細胞增高,血沉和C反應(yīng)蛋白增高。7中醫(yī)辨證淤咽部疼痛或咽部不適感;于扁桃體充血,無分泌物;盂惡風(fēng)發(fā)熱;榆頭痛、全身酸痛;虞舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。具備淤于項,加盂榆虞中的1項。37.1.2肺胃熱盛證淤咽部疼痛,連及耳根或吞咽困難;于扁桃體充血,腫大明顯,有分泌物,頸部淋巴結(jié)腫大;盂身熱,口渴,咳黃稠痰;榆口臭,腹脹,多有便秘;虞舌質(zhì)紅,苔黃厚,脈滑數(shù)。具備淤于項,加盂榆虞中的1項。7.2中醫(yī)鑒別診斷7.2.1急喉痹(西醫(yī)急性咽炎)急喉痹與急乳蛾均有咽痛、發(fā)熱等癥狀,急喉痹以咽后壁黏膜腫脹、充血為主,扁桃體不化膿。7.2.2白喉(西醫(yī)咽白喉)多有白喉疫毒接觸史,屬急性傳染病,臨床癥見咽喉疼痛,聲音嘶啞,犬吠樣咳嗽,飲水反嗆,吞咽困難,或見吸氣性呼吸困難,喘鳴,甚則心悸怔忡。全身可見發(fā)熱、頭痛、面色蒼白、煩躁不安、倦怠無力、食欲減退等。檢查可見扁桃體上灰白色假膜,假膜可超越腭弓,覆蓋軟腭、懸雍垂或咽后壁。假膜與組織緊密粘連,不易剝離,如強行剝離可出血。細菌學(xué)檢查有助于診斷。7.2.3急喉風(fēng)(西醫(yī)急性喉梗阻)急喉風(fēng)有咽痛、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀,嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難,檢查見會厭充血腫脹,或喉部黏膜充血腫脹、水腫,聲門裂狹窄等。急乳蛾病位在口咽部,咽痛、發(fā)熱、扁桃體紅腫化膿較明顯,不出現(xiàn)呼吸困難。7.2.4喉關(guān)癰(西醫(yī)扁桃體周圍膿腫)喉關(guān)癰多有乳蛾發(fā)作史,或咽部創(chuàng)傷染毒史,一側(cè)咽痛劇烈,吞咽時尤甚,痛引耳竅,吞咽困難,口涎外溢,言語含糊,似口中含物,湯水易從鼻中嗆出,甚則張口受限,檢查見一側(cè)軟腭紅腫隆起,同側(cè)扁桃體充血、腫脹、表面有膿性分泌物,同側(cè)扁桃體及懸雍垂被推向?qū)?cè)。急乳蛾咽痛、發(fā)熱、扁桃體紅腫化膿較明顯,不出現(xiàn)呼吸困難,且病變局限于扁桃體。8.1基本治療原則8.1.1西醫(yī)指南不推薦使用抗生素時,可用中醫(yī)藥治療本病。8.1.2西醫(yī)指南推薦使用抗生素時,可聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥治療本病,旨在減少抗生素使用種類,減少抗生素耐藥,降低抗生素不良反應(yīng),提高臨床療效。8.1.3中醫(yī)藥治療本病的介入時機:在本病早期推薦單用中醫(yī)藥治療,如果病情有進展或合并并發(fā)癥,則聯(lián)用西醫(yī)指南中推薦的抗生素治療。若發(fā)病即為中重癥,則聯(lián)用西醫(yī)指南中推薦的抗生素治療。若確為中醫(yī)藥治療而導(dǎo)致的嚴重不良反應(yīng),則停用相關(guān)中醫(yī)藥治療。8.2分型論治8.2.1風(fēng)熱外犯證疏風(fēng)清熱,利咽解毒。8.2.1.2.1銀翹散加減(推薦強度:強推薦使用,證據(jù)級別:D)處方來源:清·吳瑭《溫病條辨》。藥物組成:金銀花、連翹、桔梗、薄荷、牛蒡子、淡竹葉、荊芥穗、甘草、淡豆豉。注意事項:凡外感風(fēng)寒及濕熱病初起者禁用。因方中藥物多為芳香輕宣之品,不宜久煎,第一煎煮沸后再煎煮15~20min,第二煎比第一煎時間略短。不良反應(yīng):以胃腸道反應(yīng)為主,偶見輕度腹瀉、口干。隨癥加減:大便秘者,加大黃、芒硝;渴甚者,加天花粉;腫痛明顯者,加玄參、山豆根;衄者,加側(cè)柏炭、梔子炭;咳者,加麻黃、苦杏仁;胸膈悶者,加廣藿香、佩蘭。48.2.1.2.2疏風(fēng)清熱湯加減(推薦強度:強推薦使用,證據(jù)級別:D)處方來源:2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南·急乳蛾》。藥物組成:荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、甘草、金銀花、連翹、桑白皮、赤芍、桔梗、黃芩、天花粉、玄參、浙貝母。注意事項:凡外感風(fēng)寒及濕熱病初起者禁用。因方中藥物多為芳香輕宣之品,不宜久煎,第一煎煮沸后再煎煮15~20min,第二煎比第一煎時間略短。不良反應(yīng):偶見嘔吐。8.2.1.2.3五味消毒飲加減(推薦強度:弱推薦使用,證據(jù)級別:D)處方來源:清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》。藥物組成:蒲公英、野菊花、紫花地丁、玄參、板藍根、桔梗、桃仁、牛蒡子、浙貝母、金銀花、連翹、荊芥、山豆根、甘草。注意事項:凡外感風(fēng)寒及濕熱病初起者禁用。因方中藥物多為芳香輕宣之品,不宜久煎,第一煎煮沸后再煎煮15~20min,第二煎比第一煎時間略短。不良反應(yīng):偶見皮疹。8.2.1.3推薦中成藥8.2.1.3.1蒲地藍消炎口服液(推薦強度:弱推薦使用,證據(jù)級別:D)處方來源:《中華人民共和國藥典》(2015年版)(以下簡稱“2015年版《藥典》冶)。功能主治:用于癤腫、腮腺炎、咽炎、扁桃體炎(藥品說明書)。用法用量:口服,一次10mL,一日3次。如有沉淀,搖勻后服用。不良反應(yīng):偶見胃部不適、惡心嘔吐;偶見胸背部皮膚散在紅斑,皮膚瘙癢。8.2.1.3.2雙黃連口服液(推薦強度:弱推薦使用,證據(jù)級別:D)處方來源:《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2017年版)(以下簡稱功能主治:用于外感風(fēng)熱所致的感冒,癥見發(fā)熱、咳嗽、咽痛(藥品說明書)。用法用量:口服。一次20mL,一日3不良反應(yīng):偶見皮膚瘙癢、胃腸道反應(yīng)、頭痛。8.2.1.3.3金喉健噴霧劑(推薦強度:弱推薦使用,證據(jù)級別:D)功能主治:用于風(fēng)熱所致咽痛,咽干,咽喉紅腫,牙齦腫痛,口腔潰瘍(藥品說明書)。用法用量:噴患處,每次適量,一日數(shù)次。不良反應(yīng):偶見輕微胃腸道反應(yīng)。8.2.2肺胃熱盛證清熱解毒利咽。8.2.2.2推薦方劑8.2.2.2.1清咽利膈湯加減(推薦強度:弱推薦使用,證據(jù)級別:D)處方來源:明·陳實功《外科正宗》。藥物組成:大黃、芒硝、金銀花、連翹、知母、錦燈籠、黃芩、黃連、桔梗、射干、甘草。注意事項:本方含有涼性及瀉下作用的藥物,注意中病即止,脾胃虛寒者慎用。隨癥加減:惡風(fēng)者,加荊芥、防風(fēng);渴甚者,加天花粉;腫痛明顯者,加玄參、山豆根;衄者,5加白茅根、側(cè)柏炭、梔子炭;咳者,加麻黃、苦杏仁;胸膈悶者,加廣藿香、佩蘭。8.2.2.3推薦中成藥8.2.2.3.1六神丸(專家共識推薦使用)功能主治:用于爛喉丹痧,咽喉腫痛,喉風(fēng)喉癰,單雙乳蛾,小兒熱癤,癰瘍疔瘡,乳癰發(fā)背,無名腫毒(藥品說明書)。用法用量:口服,一日3次,溫開水吞服;成年每服10粒。另可外敷在皮膚紅腫處,取丸十?dāng)?shù)粒,用冷開水或米醋少許,盛食匙中化散,敷搽四周,每日數(shù)次常保持潮潤,直至腫退為止。如紅腫將出膿或已穿爛,切勿再敷。不良反應(yīng):偶見皮疹等過敏反應(yīng),少見惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。注意事項:本品含麝香,孕婦忌服,運動員慎用。本品含蟾酥和雄黃,不宜過量、久用,外用不可入眼。8.2.2.3.2藍芩口服液(推薦強度:弱推薦使用,證據(jù)級別:D)功能主治:用于急性咽炎、肺胃實熱證所致的咽痛、咽干、咽部灼熱(藥品說明書)。用法用量:口服,一次20mL,一日3次。不良反應(yīng):偶見輕度腹瀉,一般可自行緩解(藥品說明書)。8.2.2.3.3一清膠囊(推薦強度:弱推薦使用,證據(jù)級別:D)功能主治:用于火毒血熱所致的身熱煩躁、目赤口瘡、咽喉牙齦腫痛、大便秘結(jié)、吐血、咯血、衄血、痔血;咽炎、扁桃體炎、牙齦炎見上述證候者(藥品說明書)。用法用量:口服,一次2粒,一日3次。不良反應(yīng):偶見皮疹、惡心、腹瀉、腹痛(藥品說明書)。9并發(fā)癥預(yù)防9.1局部并發(fā)癥為急性炎癥直接侵犯鄰近組織所致,可導(dǎo)致頸部深部的感染,例如咽后膿腫、咽旁膿腫及扁桃體周圍膿腫等,還可以向上蔓延,引起急性中耳炎、急性鼻—鼻竇炎,向下蔓延可引起急性喉—氣管炎、急性氣管—支氣管炎甚至肺炎等。以上并發(fā)癥按西醫(yī)常規(guī)處理。9.2全身并發(fā)癥目前一般認為,全身并發(fā)癥的發(fā)生多與各個靶器官對鏈球菌所產(chǎn)生的芋型變態(tài)反應(yīng)有關(guān),如可引起風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎、急性關(guān)節(jié)炎(常侵犯肩、肘及膝關(guān)節(jié),小關(guān)節(jié)較少受累)等,以風(fēng)濕熱、心臟并發(fā)癥多見。以上并發(fā)癥按西醫(yī)常規(guī)處理。10康復(fù)調(diào)攝注意休息、清淡飲食、多飲水、加強營養(yǎng)并保持排便通暢;咽痛劇烈或高熱時,可口服退熱藥及鎮(zhèn)痛藥。注意口腔衛(wèi)生,及時治療扁桃體周圍疾病,養(yǎng)成健康的生活方式,如規(guī)律飲食、充足睡眠、適當(dāng)鍛煉,少吃辛辣食物,少飲烈性酒等(中醫(yī)專家共識)。11指南制訂方法11.1制訂計劃書、資金來源和利益沖突聲明、國際注冊主要包含如下方面:指南制訂的背景,基本原理,使用人群,目的和目標,指南項目組成立及管理流程,利益沖突和資助來源,構(gòu)建關(guān)鍵問題,系統(tǒng)評價實施步驟,證據(jù)評價和推薦體系,撰寫人員和指南成文體例要求,外部評審流程,后期實施和評估計劃,更新計劃,其他(注冊、預(yù)算、時間6進度表)等。11.1.2資金來源和利益沖突聲明本《指南》獲得中國中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)費專項資金(ZZ10-018-02;Z0465),主要用于本《指南》制訂過程中的專家咨詢、勞務(wù)費及差旅費、文獻檢索等相關(guān)費用。本《指南》所有成員均已簽署利益沖突聲明,申明無和本《指南》主題相關(guān)的任何商業(yè)的、專業(yè)的或其他方面的利益沖突,不涉及所有可能被本《指南》成果影響的利益。簽署利益沖突聲明后,由秘書處收集提交至指南指導(dǎo)委員會,指南指導(dǎo)委員會監(jiān)督并評價利益聲明,以確定是否存在利益沖突。若存在利益沖突,指南指導(dǎo)委員會確定其嚴重程度,進而確定最終處理方式。在計劃書制訂完成后,本《指南》先后獲得了中華中醫(yī)藥學(xué)會團體標準有關(guān)本疾病指南的立項通知,并在“國際實踐指南注冊網(wǎng)冶進行了雙語注冊,獲得注冊號:IPGRP-2017CN012。11.2證據(jù)的檢索、篩選、評價和匯編檢索策略分為電子檢索和手工檢索;檢索內(nèi)容又分為:國內(nèi)外原始研究數(shù)據(jù)庫和國內(nèi)外臨床試驗注冊庫以及國內(nèi)外指南文庫。檢索全文電子數(shù)據(jù)庫主要包括:原始研究數(shù)據(jù)庫:淤英文:Medline,Embase和CochraneLibrary;于中文:中國知網(wǎng)(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、中國中醫(yī)藥文獻數(shù)據(jù)庫、萬方全文數(shù)據(jù)庫。國內(nèi)外臨床試驗注冊庫版的相關(guān)專著版的相關(guān)專著。檢索時間均從建庫開始截止至2017年3月。檢索關(guān)鍵詞有:急性扁桃體炎。在此基礎(chǔ)上突出中醫(yī)特色,中醫(yī)主要核心檢索詞有:急乳蛾、急喉瘖、急蛾、蛾風(fēng)、飛蛾、單乳蛾、單蛾風(fēng)、雙乳蛾、雙蛾風(fēng)、活乳蛾、嗌腫、嗌痛、咽喉腫痛、喉醫(yī)藥治療非兒童急性扁桃體炎的臨床研究。11.2.2證據(jù)的篩選通過檢索,獲得相關(guān)系統(tǒng)評價7篇,均與本《指南》主題不相關(guān),10篇相關(guān)臨床實踐指南,其中最為相關(guān)的為:2016年德國研究者發(fā)表在雜志上的《臨床實踐指南·扁桃體炎玉·診斷和非手術(shù)治療》、2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南·急乳蛾》(ZYXH/T311~325—2010)、中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會發(fā)布的《兒童急性扁桃體炎診療 —臨床實踐指南》(2016年制訂)。分析這三部指南后發(fā)現(xiàn),西醫(yī)指南對于急性扁桃體炎非手術(shù)療法主要推薦使用抗生素類藥物,而2012年發(fā)布的《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南·急乳蛾》在證型方面對本《指南》有重要的參考價值。另外,系統(tǒng)梳理了《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2017年版)(簡稱“2017年版《醫(yī)保目錄》冶)、《國家基(衛(wèi)生部令第93號)(簡稱“2012年版《基本藥物目錄》冶)、《中華人民共和國藥典》(2015年版)(簡稱“2015年版《藥典》冶)有關(guān)治療急性扁桃體炎的中成藥和飲片,其中2017年版《醫(yī)保目錄》獲得相關(guān)治療急性扁桃體炎中成藥38種,2012年版《基本藥物目錄》獲得87種,2015年版《藥典》中相關(guān)飲片有16種。檢索古籍20余部,現(xiàn)代著作13部,并提取了相關(guān)信息。通過上述中英文電子數(shù)據(jù)庫的檢索,最終獲得123篇中醫(yī)藥治療非兒童急性扁桃體炎的隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)。本《指南》只納入了RCT,其他研究類型的研究由于質(zhì)量普遍不高,因此不7予考慮。進一步篩選后,獲得75篇相關(guān)RCT,并獲得全文,將其分為單用中醫(yī)藥治療和聯(lián)合西藥常規(guī)治療兩大類。同時對兩大類研究按照中醫(yī)證候進行了劃分,分為第三大類:風(fēng)熱外犯證、肺胃熱盛證、肺熱陰虛證。11.2.3證據(jù)的評價本《指南》主要基于最終納入的75篇RCT進行的“偏倚風(fēng)險評估冶工具進行評價:淤隨機分配方法;于分配方案隱藏;盂對研究對象,治療方案實施者采用盲法;榆對研究結(jié)果測量者采用盲法;虞結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;愚選擇性報告研究結(jié)果;輿其他偏移來源。最終對文獻做出“偏倚風(fēng)險低冶“偏倚風(fēng)險高冶“偏倚風(fēng)險不確定冶的判斷。最終評價結(jié)果,大部分研究在7個條目中被評價為偏倚風(fēng)險不確定,另外一部分研究在部分條目中被評價為高風(fēng)險,少數(shù)研究在個別條目中被評價為低風(fēng)險。11.2.4證據(jù)的匯編11.2.1~11.2.3所述內(nèi)容是對本《指南》在證據(jù)檢索、篩選、評價過程整體情況的概述,具體的操作過程及其所產(chǎn)生的本底資料,均進行了匯編,并留存,作為本《指南》的配套資料,詳見本《指南》的《編制說明》。原始材料均在中華中醫(yī)藥學(xué)會存檔。11.3專家共識的實施情況11.3.1臨床問題以及結(jié)局指標重要性的調(diào)研由于本《指南》隸屬“治療冶領(lǐng)域,且圍繞中醫(yī)藥單用或聯(lián)合抗生素治療急性扁桃體炎來撰寫。在研制之初,通過對19名臨床一線醫(yī)生進行的調(diào)研和4名老中醫(yī)的訪談,凝練出了本《指南》需解決的臨床問題,對本疾病相關(guān)結(jié)局指標的重要性進行了評判,并對名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗進行了重點分析。調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn),對急性扁桃體炎臨床一線醫(yī)生比較關(guān)注的結(jié)局指標主要為:咽部異物感或咽痛消失、臨床治愈率、扁桃體充血基本消失且部分分泌物消失、體溫正常等;而對于本《指南》擬解決的臨床問題,則主要集中為:什么情況下單用中藥治療?中醫(yī)藥在急性扁桃體炎的哪個環(huán)節(jié)治療最有效?聯(lián)合應(yīng)用抗生素的指征是什么?11.3.2指南框架和推薦意見的共識實施共識總原則為:凡是對某項治療措施強推薦人數(shù)超過總?cè)藬?shù)75%,則強推薦使用該治療措施;如果不推薦使用人數(shù)比例逸50%,則為不推薦;其他情況為弱推薦。對于經(jīng)典名方且有古籍(1911年以前)記載,現(xiàn)代研究證據(jù)級別偏低的情況,有75%以上的專家達成強推薦共識,則為強推薦。本《指南》通過三輪德爾菲法共識問卷調(diào)研,結(jié)合面對面共識會議法達成指南的共識內(nèi)容。遴選的共識成員為:淤急性扁桃體炎有關(guān)的臨床一線專家:中西醫(yī)師均有,以中醫(yī)師為主;于方法學(xué)專家:循證醫(yī)學(xué)方面的專家;盂患者2名;榆醫(yī)療管理人員1名;虞護理人員1名。最終進行了70人次的調(diào)研(第一輪16名,第二輪28名,第三輪26名),第一輪主要針對《指南》中七個方面的內(nèi)容進行了評價,并最終確定兩個證型,即風(fēng)熱外犯證、肺胃熱盛證;同時這兩個證型也對應(yīng)了急性扁桃體炎的輕癥和中重癥。第二輪主要對基于證據(jù)評價的所有治療措施進行了評價。第三輪主要對中成藥進行了評價。經(jīng)過三輪德爾菲法,以及廣泛的征求意見之后,本《指南》所有內(nèi)容基本達成了共識。11.4采用的指南制訂證據(jù)級別和推薦強度標準于所納入的75篇RCT,研究之間異質(zhì)性過大,無法進行Meta分析,故只進行了單一研究的GRADE評價分析,對于GRADE的五條降級因素,其中“不一致性冶無法適用外,其他條目均進行了評價。所有研究最終獲得證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果為“D冶級。8通過專家共識,建議急性扁桃體炎的證候為兩型,即風(fēng)熱外犯證和肺胃熱盛證?？紤]到急性扁桃體炎是一種自限性的短期疾病,臨床中不常使用中藥注射劑來治療該疾病,臨床專家建議,不考慮納入有關(guān)中藥注射劑以及外治法,為此75篇RCT去除10篇中藥注射劑文獻和10篇外治法文獻后,還剩余55篇,而這55篇中37篇只報告了有效率(其中聯(lián)合用藥類有17篇,單用類20篇),證據(jù)信息有限。11.5指南的評議和咨詢過程指南草案經(jīng)指南制訂小組討論修改形成指南征求意見稿后,對患者、護理人員、醫(yī)療管理者進行了訪談,于2017年5月4日在中華中醫(yī)藥學(xué)會網(wǎng)站開展為期2周的公開征求意見。對送審稿組織了3次面對面的專家審查會,廣泛征求中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床一線醫(yī)生及循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、文獻藥學(xué)會審批、發(fā)布。11.6指南初稿AGREE域工具的評價在指南初稿完成后,本《指南》工作組還邀請了4名研究人員,其中有臨床醫(yī)生和方法學(xué)專家進行了AGREE域工具的評價。六個領(lǐng)域評價得分分別為93.06%、90.28%、91.15%、83.33%、11.7指南推廣應(yīng)用過程中的推動措施和困難分析在未來兩年里,本《指南》將通過中華中醫(yī)藥學(xué)會組織培訓(xùn),擬對30家以上不同級別的醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)者進行培訓(xùn),并通過網(wǎng)站或微信平臺、期刊、學(xué)術(shù)活動及媒體、書籍等形式推廣。通過在臨床醫(yī)院、科研院所的培訓(xùn),以使相關(guān)臨床醫(yī)生和科研人員了解本《指南》。本《指南》相關(guān)的培訓(xùn)材料將放于中華中醫(yī)藥學(xué)會網(wǎng)站上,以方便閱讀者的使用和參考,并在實施后進行適用性和療效評價。另外,考慮到西醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生對于中醫(yī)辨證論治等理論的不熟悉會導(dǎo)致其對本《指南》使用時的困難,因此會重點針對這兩類人群進行宣教。本《指南》根據(jù)《中華中醫(yī)藥學(xué)會團體標準管理辦法》,擬2~3年更新。擬更新的內(nèi)容取決于:指南發(fā)布后是否有新的相關(guān)證據(jù)出現(xiàn),證據(jù)變化對指南推薦意見的影響,指南推薦意見的強度是否發(fā)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(中國),指南)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(師協(xié)會兒),2016年制)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(科),訂)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(分),J)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(兒童耳鼻咽),中國實用兒)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(喉),科)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(專),雜)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(業(yè)),志)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(委),2)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(員會),017)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(兒),2)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(性扁),161)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(體),16)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(黃選兆),鼻喉科)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(孔),志)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(佳),19)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(立),5)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(等),1)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(席韓旭),病學(xué)分)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(軼),J)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(張洋),華疾)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(等),控)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(北京),雜志)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(三級),2014)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(合),18)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(院),9)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(性上),847)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(吸),50)感染患者頭孢菌素應(yīng)用的流行EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(劉慧),負擔(dān))EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(肖),究)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(才),J)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(張丹萍),華南預(yù))EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(等),醫(yī))EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(州市),2016)EQ\*jc3\*hp