T∕CACM 016-2017 上火的診斷和治療指南

ICS:01.040.11中國標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)分類號(hào):C00/09團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CACM0162017上火的診斷和治療指南GuidelinesforDiagnosiSandTreatmentofshanghuo2017-11-14發(fā)布2017-11-14實(shí)施中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布前言 引言 2術(shù)語和定義 6預(yù)防與調(diào)攝 7轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 參考文獻(xiàn) 本指南按照GB/T1.1—2009《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》的規(guī)定起草。本指南由浙江中醫(yī)藥大學(xué)提出。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)歸口。本指南起草單位:浙江中醫(yī)藥大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)、中國中醫(yī)科學(xué)院、浙江大學(xué)。本指南主要起草人:范永升、溫成平、商洪才、曹洪波、邊寶林、李繼承、謝冠群、謝志軍、鄭衛(wèi)軍、杜羽、包潔。玉上火是中醫(yī)在臨床上常見的一種疾病,部分患者因長期反復(fù)發(fā)作,會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?！渡匣鸬脑\斷和治療指南》的編寫目的在于規(guī)范上火的中醫(yī)臨床診斷、治療、預(yù)防和調(diào)攝,為臨床醫(yī)生提供上火中醫(yī)規(guī)范化處理的策略和方法,從而提高中醫(yī)診治上火的臨床療效,減少上火的發(fā)生。本指南是在相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)文件指導(dǎo)下,結(jié)合中醫(yī)藥自身的特點(diǎn)和臨床實(shí)際情況,主要根據(jù)上火的流行病學(xué)調(diào)查、中醫(yī)藥臨床研究成果、專家經(jīng)驗(yàn),并且在相關(guān)專家廣泛論證下制定的。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織,在中醫(yī)臨床指南制修訂專家總指導(dǎo)組和中醫(yī)內(nèi)科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施。基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),并結(jié)合相關(guān)專家的經(jīng)驗(yàn),在取得廣泛共識(shí)的前提下,形成診斷與治療的推薦意見,以保證本指南的科學(xué)性、實(shí)用性、規(guī)范性。芋1上火的診斷與治療指南本指南提出了上火的定義、診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)攝指導(dǎo)意見。本指南適用于上火的診斷與治療。本指南適合中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)耳鼻喉科、中醫(yī)眼科等相關(guān)臨床科室醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。上火是指因精神緊張、過度勞累、辛熱藥食、氣候變化等因素,引起的人體以頭面部口、舌、牙齦、咽喉、眼、鼻等部位皮膚黏膜出現(xiàn)紅腫熱痛、潰瘍?yōu)橹?并可伴有全身癥狀的一種輕微且易反復(fù)的疾病?；颊甙l(fā)病前多有精神緊張、過度勞累、過食辛熱藥食、氣候變化等誘發(fā)因素。3.2上火的診斷標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)主癥(頭面部癥狀)或2個(gè)次癥(至少1個(gè)為頭面部癥狀)。頭面部主癥:牙齦腫痛、咽喉腫痛、口腔潰瘍、鼻癤、唇口皰疹、目赤干澀。頭面部次癥:口角糜爛、目眵增多、口臭、口渴、舌痛、鼻衄、鼻竅干燥。全身次癥:大便干結(jié)、心煩、小便黃、多食易饑、五心煩熱、痔瘡發(fā)作、潮熱。3.3上火的鑒別診斷需要與流行性感冒、干眼、白塞綜合征、梅核氣等相鑒別。3.3.1流行性感冒可出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、極度乏力等全身癥狀。除眼干外,還有眼異物感、燒灼感等,通過淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間、血清學(xué)檢查可以鑒別。3.3.3白塞氏綜合征除反復(fù)口腔潰瘍外,還可見復(fù)發(fā)性外陰潰瘍、葡萄膜炎等眼部病變、關(guān)節(jié)及消化道病變等。3.3.4梅核氣咽部異常感覺,如痰黏感、蟻行感、灼熱感、梗阻感、異物感等,沒有明顯紅腫熱痛。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體質(zhì)、舌脈等特點(diǎn),結(jié)合疾病的誘因,首先辨虛實(shí)寒熱,再辨病位,最后辨明證型。4.2辨證分型4.2.1外邪上擾證主癥:發(fā)熱惡寒,頭痛,咽痛。次癥:口渴,咳嗽,鼻流濁涕。2舌脈:舌邊尖紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。診斷:具備1項(xiàng)主癥和2項(xiàng)次癥,結(jié)合舌脈即可診斷。4.2.1.2燥熱上擾型主癥:口鼻干燥,皮膚干燥皸裂;次癥:頭痛,干咳少痰或痰中帶血,咽干咽癢,口渴,唇焦,大便干,小便短少;舌脈:舌邊尖紅,苔薄白或無苔,少津,脈細(xì)數(shù)而弱。診斷:具備1項(xiàng)主癥和2項(xiàng)次癥,結(jié)合舌脈即可診斷。4.2.2邪熱內(nèi)盛證主癥:發(fā)熱,惡熱,煩躁;次癥:面紅目赤,口舌糜爛,咽干口苦,口渴,牙齦腫痛,大便秘結(jié),小便短赤;舌脈:舌紅,苔黃,脈數(shù)有力。診斷:具備1項(xiàng)主癥和2項(xiàng)次癥,結(jié)合舌脈即可診斷為邪熱內(nèi)盛。伴有胃脘痛、多食易饑、口臭、牙齦腫痛中1項(xiàng)者,可診斷為胃邪熱內(nèi)盛。伴有舌體潰瘍、舌痛、胸悶、心煩失眠中1項(xiàng)者,可診斷為心邪熱內(nèi)盛。4.2.3濕熱蘊(yùn)結(jié)證主癥:頭身困重,口干不欲飲;次癥:胸悶腹脹,不思飲食,小便不利,大便黏膩;舌脈:舌苔黃膩,脈濡緩或濡數(shù)或滑數(shù)。診斷:具備1項(xiàng)主癥和2項(xiàng)次癥,結(jié)合舌脈即可診斷為濕熱蘊(yùn)結(jié)。伴有脘腹痞悶、肢體困重、大便溏泄中1項(xiàng)者,可診斷為脾胃濕熱。伴有口苦、脅肋脹痛、外陰瘙癢中1項(xiàng)者,可診斷為肝膽濕熱。4.2.4肝郁化火證主癥:目赤腫痛,煩躁易怒;次癥:心煩,善嘆息,脅肋脹滿,口干口苦,納食減少;舌脈:舌邊尖紅,苔黃,脈弦細(xì)數(shù)。診斷:具備1項(xiàng)主癥和2項(xiàng)次癥,結(jié)合舌脈即可診斷。4.2.5陰虛內(nèi)熱證主癥:手足心熱,兩顴潮紅,午后潮熱;次癥:煩躁,少寐多夢,盜汗,口干;舌脈:舌質(zhì)紅,或有裂紋,苔少或無苔,脈細(xì)數(shù)。診斷:具備1項(xiàng)主癥和2項(xiàng)次癥,結(jié)合舌脈即可診斷為陰虛內(nèi)熱。伴有腰膝酸軟、腰痛、耳鳴中1項(xiàng)者,可診斷為腎陰虛內(nèi)熱;伴有咳嗽、咳血、痰中帶血中1項(xiàng)以及胃脘痛、胃脘嘈雜、饑不欲食、牙齦紅腫中1項(xiàng)者可診斷為肺胃陰虛內(nèi)熱。4.2.6氣虛證主癥:勞累后發(fā)病或加劇,倦怠乏力,局部紅腫熱痛不明顯;次癥:短氣懶言,食少便溏,自汗,容易感冒;舌脈:舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。診斷:具備1項(xiàng)主癥和2項(xiàng)次癥,結(jié)合舌脈即可診斷。4.2.7陽虛證主癥:形寒畏冷,四肢不溫,局部紅腫熱痛不明顯;次癥:體倦乏力,頭暈嗜臥,食少便溏,面色光白;3舌脈:舌質(zhì)淡胖,有齒痕,苔白潤,脈沉細(xì)或遲無力。診斷:具備1項(xiàng)主癥和2項(xiàng)次癥,結(jié)合舌脈即可診斷。5.1治療原則治療本病實(shí)火宜瀉,虛火當(dāng)補(bǔ),并根據(jù)證候不同,分別采用相應(yīng)的治法。屬實(shí)者,宜以清熱、利濕、解郁、疏風(fēng)、潤燥為主,適當(dāng)配伍滋陰。屬虛者,則應(yīng)以益氣、溫陽、滋陰為主。另外,對(duì)于符合口腔潰瘍、牙齦炎、牙周炎、單純皰疹等西醫(yī)疾病診斷的,也可按上火進(jìn)行辨治。5.2分證論治5.2.1外邪上擾證治法:疏風(fēng)清熱,祛邪潤燥。主方:以風(fēng)熱為主者:銀翹散(《溫病條辨》)加減(推薦級(jí)別:B);以燥熱為主者:桑杏湯(《溫病條辨》)加減(推薦級(jí)別:D)。常用藥:以風(fēng)熱為主者:銀花、連翹、桔梗、薄荷、牛蒡子、竹葉、荊芥穗、生甘草、淡豆豉、板藍(lán)根、射干;以燥熱為主者:桑葉、浙貝、香豉、梔皮、梨皮、杏仁、沙參。5.2.2邪熱內(nèi)盛證治法:清熱瀉火。主方:以胃火為主者:清胃散(《脾胃論》)加減(推薦級(jí)別:D);以心火為主者:導(dǎo)赤散(《小兒藥證直訣》)合瀉心湯(《金匱要略》)加減(推薦級(jí)別:D)。常用藥:以胃火為主者:升麻、黃連、當(dāng)歸、生地、丹皮;以心火為主者:生地黃、生甘草梢、竹葉、大黃、黃連、黃芩。5.2.3濕熱蘊(yùn)結(jié)證治法:清熱利濕。主方:以脾胃濕熱為主者:半夏瀉心湯(《傷寒論》)加減(推薦級(jí)別:D);以肝膽濕熱為主者:龍膽瀉肝湯(《醫(yī)方集解》)(推薦級(jí)別:D)。常用藥:以脾胃濕熱為主者:半夏、黃連、黃芩、干姜、甘草、大棗;以肝膽濕熱為主者:龍膽草、梔子、黃芩、澤瀉、車前子、柴胡、甘草、當(dāng)歸、生地。5.2.4肝郁化火證治法:疏肝清熱。主方:丹梔逍遙散(《內(nèi)科摘要》)加減(推薦級(jí)別:C)。常用藥:丹皮、梔子、柴胡、當(dāng)歸、芍藥、薄荷、茯苓、生姜、大棗、夏枯草。5.2.5陰虛內(nèi)熱證治法:滋陰清熱。主方:以腎陰虛內(nèi)熱為主者:知柏地黃丸(《醫(yī)方考》)加減(推薦級(jí)別:C);以肺胃陰虛內(nèi)熱為主者:沙參麥冬湯(《溫病條辨》)加減(推薦級(jí)別:D)。常用藥:腎陰虛內(nèi)熱為主者:知母、熟地黃、黃柏、制山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉;肺胃陰虛內(nèi)熱為主者:沙參、玉竹、生甘草、桑葉、麥冬、生扁豆、天花粉、知母、蘆根、生地、知母、玄參。5.2.6氣虛證治法:益氣健脾。主方:補(bǔ)中益氣湯(《內(nèi)外傷辨惑論》)加減(推薦級(jí)別:D)。常用藥:黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、人參、甘草、當(dāng)歸。4治法:溫補(bǔ)陽氣,引火歸元。主方:金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減(推薦級(jí)別:D)。常用藥:干地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子。黃連上清丸、牛黃上清丸、黃連解毒丸,用于邪熱內(nèi)盛者;銀翹解毒片用于外邪上擾以風(fēng)熱為主者(推薦級(jí)別:D)。5.4藥物外治冰硼散、西瓜霜噴劑:用于實(shí)熱證導(dǎo)致的口腔潰瘍、牙齦腫痛、咽喉腫痛。5.5其他療法5.5.1體針、按摩局部取穴:攢竹、睛明、太陽、四白、頰車、地倉等穴,每次2~3穴。遠(yuǎn)端取穴:曲池、合谷、少商、商陽、太沖、內(nèi)庭等穴,每次1~2穴。陽氣虛證用補(bǔ)法,加用關(guān)元、氣海等穴;陰虛內(nèi)熱證用平補(bǔ)平瀉法,加用照海、太溪、三陰交等穴;肝郁化火證、外邪上擾證和邪熱內(nèi)盛證用瀉法。伴有便秘者,實(shí)證取天樞、曲池、上巨虛等穴,虛證取足三里、三陰交、關(guān)元等穴;伴有煩躁失眠者,取太溪、太沖、神門、內(nèi)關(guān)、百會(huì)等穴,實(shí)者用瀉法,虛者用補(bǔ)法。按摩療法則用一指禪推法、揉法或按法。5.5.2耳穴貼壓以咽喉腫痛為主,取咽喉、肺、胃、腎;以口瘡為主,取心、脾、腎、口、小腸、三焦、神門、交感;以牙齦腫痛為主,取上頜、下頜、屏尖。王不留行籽貼壓于穴上,每日自行按壓3~4次,每5.5.3刺血療法用三棱針刺少商、耳尖、商陽穴,放血1~2滴。適用于肝郁化火證、外邪上擾證和邪熱內(nèi)盛證。5.5.4艾灸療法陽虛取百會(huì)、腎俞、大椎、關(guān)元等穴;氣虛取脾俞、胃俞、中脘、足三里等穴,艾條懸灸。陰虛陽亢及邪熱內(nèi)盛者不宜使用灸法。妊娠期少腹部、腰骶部不宜施灸。6預(yù)防與調(diào)攝6.1飲食清淡,平時(shí)忌煙酒、辛辣肥甘厚味;6.2加強(qiáng)體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),注意勞逸結(jié)合,同時(shí)避免外邪侵襲;6.3調(diào)暢情志,保持良好的心態(tài),避免身體過度疲勞與過度緊張。7轉(zhuǎn)歸與預(yù)后上火有輕重之分:輕者多為偶發(fā),1年2~3次,癥狀不嚴(yán)重,病程1周左右,預(yù)后較好;重者多為經(jīng)常反復(fù)發(fā)作,1年3次以上,癥狀較為嚴(yán)重,影響日常生活,病程2~3周。有病程更長的,應(yīng)注意其他病癥的發(fā)生。5[1]包潔,汪琴靜,李思敏,等.“上火冶誘導(dǎo)因素的病例對(duì)照研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,[2]翟靜波,王曉輝,曹紅波,等.大學(xué)生“上火冶癥狀特點(diǎn)的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[J].天津中醫(yī)藥,[3]謝志軍,王偉杰.上火病因病機(jī)初探[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,37(3):226-228.[4]謝志軍,鮑璽,范永升.“上火冶與四時(shí)六氣淺析[J].浙江中[5]孫曄.春季上火分清虛實(shí)[N].中國中醫(yī)藥報(bào),2011-02-25(006).[6]高津福,馬玉香,林和平.加味銀翹散治療小兒皰疹性口炎112例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,[7]陸德銘,陸金根.實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)(2版)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010.[8]陳華.桑杏湯配合傣藥燈臺(tái)葉治療秋燥咳嗽128例[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2014,35(1):34-34.(中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí):芋級(jí))[9]王永炎,嚴(yán)世蕓.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(2版)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2009.[10]王芬,牛兵.清胃散聯(lián)合金銀花浸泡液治療菌斑性牙齦炎臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2016,31[11]黃甡.中藥內(nèi)服、外敷治療小兒皰疹性咽峽炎100例[J].中醫(yī)研究,2014,27(5):23-24.[12]孫曉穎,陸瑞峰,馬超.導(dǎo)赤散加減治療口腔潰瘍療效觀察[J].陜西中醫(yī),2013,33(12):[13]黃燕平.導(dǎo)赤散加味治療口腔潰瘍50例療效觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2015,50(6):445-445.(Jadad評(píng)分:2分;中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí):芋級(jí))[14]周鷹,姚杰.半夏瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍83例[J].中醫(yī)雜志,2003,44(3):209-210.[15]何明清.半夏瀉心湯加減治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍56例[J].中醫(yī)臨床研究,2013,5(6):71-72.(Jadad評(píng)分:2分;中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí):芋級(jí))[16]李秋影,劉鴻雁,鄧鳳春,等.冰蜜膏外敷聯(lián)合龍膽瀉肝湯化裁內(nèi)服治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍69例臨床觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(12):1588-1589.(Jadad評(píng)分:2分;中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí):芋級(jí))[17]曾慶華.中醫(yī)眼科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003.[18]李顯雄.丹梔逍遙散化裁治療失眠44例[J].江西中醫(yī)藥,2009,40(10):48-49.(Jadad評(píng)分:4分;中醫(yī)文獻(xiàn)依