重癥病人的胃腸功能障礙-ICU中常見消化道問題的處理

重癥病人的胃腸功能障礙

—ICU中常見消化道問題的處理2腸功能衰竭及其相關(guān)概念腹瀉、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受及其處理腹脹、胃腸動力障礙及其處理應(yīng)激性潰瘍及其處理腹腔高壓/腹腔間室綜合征及其處理警惕腸系膜血栓形成、腸梗死

提綱3一、

危重病人的腸功能衰竭“腸衰竭〞在50年代即在文獻中出現(xiàn)并沿用至今,但是沒有完整的含義IrvingM定義(1956)：“功能性腸道減少,不能滿足食物的消化吸收〞Fleming與Remington定義(1981)“腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量〞Deitch定義,“腸功能障礙〞定為腹脹,不耐受食物5天以上;而“腸衰竭〞那么為應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎4胃腸功能障礙的定義

粘膜屏障功能障礙消化、吸收障礙動力障礙黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004，311〔2〕65-67

5功能性腸腸道絕對減少型：短腸綜合征小腸實質(zhì)廣泛損傷型：放射性腸損傷、炎性腸病、腸外瘺、腸梗阻,急性,可逆轉(zhuǎn)以腸黏膜屏障功能損害為主,可同時伴有消化吸收功能的障礙,如嚴重創(chuàng)傷、出血、休克所致的腸功能障礙黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004，311〔2〕65-67腸功能障礙的分型6腸功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的問題：

動力障礙吸收不良腹瀉應(yīng)激性潰瘍無結(jié)石性膽囊炎腹腔高壓腸源性感染……CurrentOpinioninAnaesthesiology2005,18:123–1277法國的一個多中心研究幾乎每例重癥患者都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱或大便困難約2/3的ICU病人發(fā)生胃腸動力障礙40％的ICU表現(xiàn)為腹瀉或?qū)δc內(nèi)營養(yǎng)不耐受16％的病人表現(xiàn)為便秘MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-1453

ICU病人胃腸功能障礙的流行病學(xué)調(diào)查8危重病人胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)類型表現(xiàn)類型發(fā)生率n(%)表現(xiàn)類型發(fā)生率n(%)不能進食386(76.9)腹痛156(31.1)返流60(11.9)腹瀉154(30.7)胃腸減壓296(59.0)腸鳴音減弱95(18.9)胃潴留116(23.1)腸鳴音消失13(2.6)腹脹306(60.9)便秘68(13.5)南京軍區(qū)總醫(yī)院502名外科危重病人患者的調(diào)查：9胃腸功能障礙分級分布10左：胃腸功能評分與APACHE2評分的相關(guān)性直線(r=0.544,P<0.01)；右：胃腸功能評分與SOFA評分的相關(guān)性直線(r=0.387,P<0.01)胃腸功能障礙評分與病情嚴重度的相關(guān)分析11胃腸功能障礙評分與病人死亡率的關(guān)系不同評分組病人死亡率的比較(P<0.01)12粘膜結(jié)構(gòu)消化液、粘液sIgA……腸道菌群機械屏障化學(xué)屏障免疫屏障生物屏障屏障功能消化、吸收內(nèi)分泌功能免疫功能屏障功能

危重病人的腸屏障功能障礙13缺血缺氧通透性增加門靜脈血液循環(huán)細菌或內(nèi)毒素易位肝臟“腸－肝－循環(huán)〞假設(shè)14缺血缺氧通透性增加淋巴系統(tǒng)血液循環(huán)細菌內(nèi)毒素易位胸導(dǎo)管“腸－淋巴－胸導(dǎo)管－循環(huán)〞假說炎癥信號MagnottiLJ,DeitchEABurns,bacterialtranslocation,gutbarrierfunction,andfailureJBurnCareRehabil.2005;26(5):383-91

15粘膜屏障功能的監(jiān)測

腸粘膜通透性監(jiān)測：測定尿乳果糖與甘露醇吸收比〔LMR〕,LMR比值增大，說明腸通透性增高，腸屏障功能損害循環(huán)D-乳酸測定血漿內(nèi)毒素16Increasedintestinalpermeabilityisassociatedwiththedevelopmentofmultipleorgandysfunctionsyndromeincriticallyillpatients

47例ICU病人每日檢測雙糖試驗〔LMR〕動態(tài)觀察腸粘膜通過性發(fā)現(xiàn)MODS的發(fā)生伴有腸黏膜通透性異常且在MODS發(fā)生前即出現(xiàn)作者認為危重病人發(fā)生MODS與腸黏膜功能障礙有因果關(guān)系CJ.DoigetalAmJ.respirCritCareMed1998;158:444ICU病人腸道通透性的變化有MODS有關(guān)17

有效的循環(huán)、氧供腸內(nèi)營養(yǎng)組織特需的營養(yǎng)(tissuespecificnutrient)

減少損害屏障的因素黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004，311〔2〕65-67腸粘膜屏障的維護18

二、腹瀉、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受吸收不良性腹瀉分泌性腹瀉(腸毒素性腹瀉)侵襲性腹瀉(滲出性腹瀉)抗生素相關(guān)性腹瀉腹瀉的分類19ICU病人腹瀉的常見原因20腹瀉－－腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受的處理21加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無菌、不變質(zhì)消化液回輸、添加消化酶22警惕感染性腹瀉臨床表現(xiàn)中毒病癥重，常有發(fā)熱腹痛較重排稀便、粘液便、粘液血便及膿血便。里急后重便次多，便量少/次。脫水少見23

三、腹脹、胃腸動力障礙幾乎每例重癥患者都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱及大便不通臨床表現(xiàn)為：腹脹、嘔吐、腹腔高壓伴發(fā)胃腸動力障礙的患者平均ICU滯留時間較無胃腸動力障礙者長5天前者死亡率也明顯高于后者〔31%VS16%〕MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-145324腹脹的通常處理

原因腹腔內(nèi)感染、炎癥包括吸收不良電解質(zhì)紊亂腸系膜血流減少：休克sepsis腸道菌群改變顱內(nèi)壓增高藥物：鎮(zhèn)靜劑、鈣離子拮抗劑、抗膽堿類處理針對病因處理控制原發(fā)病胃腸減壓胃腸動力藥胃復(fù)安、新斯地明紅霉素、高滲液體腸內(nèi)營養(yǎng)

25四、應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激相關(guān)性粘膜病急性胃黏膜糜爛應(yīng)激性潰瘍急性胃粘膜病變胃腸道彌漫性出血胃腸道黏膜糜爛應(yīng)激性潰瘍(stressulcer,SU)是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化26有臨床學(xué)者認為是MODS的一局部也有認為是胃腸功能衰竭的表現(xiàn)〔Deitch,2000〕應(yīng)激性潰瘍不但是胃腸道功能障礙的一種表現(xiàn),也代表著全身有微循環(huán)灌注不良、氧供缺乏的現(xiàn)象——黎介壽應(yīng)激性潰瘍中國實用外科雜志1998;18:45-47——黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004，311〔2〕65-6727應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的病因〔應(yīng)激源〕28應(yīng)激性潰瘍發(fā)病機制胃粘膜缺血缺氧胃粘膜的保護機制包括以下三方面：粘液層：粘液屏障能在上皮細胞與胃腔間維持一個pH的梯度粘膜上皮細胞腔面的細胞膜：通過粘液屏障的少量H+也被上皮細胞膜所阻擋HCO3-的中和作用：胃粘膜細胞內(nèi)有大量碳酸酐酶能將細胞內(nèi)氧化代謝產(chǎn)生的，CO2和H2O結(jié)合成H2CO3，后者解離成HCO3-中和穿過粘液層的少量H+29胃粘膜缺血、缺氧線粒體ATP合成障礙喪失生成和分泌粘液和HCO3-的能力H+逆擴散至細胞內(nèi)細胞酸中毒，自溶、死亡粘膜潰瘍粘膜細胞再生障礙“胃粘膜缺血、缺氧〞學(xué)說組織低灌注30應(yīng)激性潰瘍出血的處理3132可防止胃擴張去除胃內(nèi)胃酸，以免加重對已損害粘膜的侵蝕;沖碎胃內(nèi)的血凝塊,減輕胃脹胃腔空癟后,局部藥物可直接與胃粘膜接觸發(fā)生作用了解出血情況放置胃管引流及沖洗應(yīng)激性潰瘍出血的處理33出血量的判斷目前比較公認的消化道“大出血〞定義明顯的出血〔嘔血、肉眼看到的出血、胃管吸出“咖啡樣〞液體，便血或黑便〕，同時出血24小時內(nèi)收縮壓下降20mmHg以上；心率增加20次/分鐘以上；坐位時收縮壓下降10mmHg以上；或血紅蛋白下降2g/dL以上，并且輸血后測定的血紅蛋白數(shù)值不高于所輸血的單位數(shù)減2g/dL。34出血是否停止的判定:提示活動性出血反復(fù)嘔吐或頻繁排黑便生命體征不平穩(wěn)，心率增快腸鳴音活潑；經(jīng)胃管監(jiān)測有出血情況提示出血停止：排便間隔時間延長,黑便由稀轉(zhuǎn)干生命體征轉(zhuǎn)平穩(wěn)；胃管引流液顏色越來越淺或無色說明出血停止。35五、腹腔高壓/腹腔間室綜合征及其處理ThesecondWorldCongressonAbdominalCompartmentSyndrome(WCACS),36腹腔高壓相關(guān)概念腹腔內(nèi)壓:

腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生的靜水壓以mmHg表示完全平臥位呼氣末、腹肌無收縮以腋中線水平為零點.25mlNS注入膀胱IntensiveCareMed(2006)32:1722–173237IAH/ACS正常腹腔內(nèi)壓力〔IAP)--腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生〔0～7mmHg)腹腔內(nèi)高壓〔IAH)--腹內(nèi)壓病理性持續(xù)或反復(fù)增高>12mmHg腹腔間室綜合征〔ACS〕--IAP>20mmHg(有/無APP<60mmHg)—IAH相關(guān)的器官功能障礙/衰竭IntensiveCareMed(2006)32:1722–173238IAH分級gradeI,IAP12–15mmHg;gradeII,IAP16–20mmHg;gradeIII,IAP21–25mmHg,gradeIV,IAP>25mmHgIntensiveCareMed(2006)32:1722–173239分類原發(fā)ACSisaconditionassociatedwithinjuryordiseaseintheabdominopelvicregionthatfrequentlyrequiresearlysurgicalorinterventionalradiologicalintervention.繼發(fā)ACSreferstoconditionsthatdonotoriginatefromtheabdominopelvicregion.復(fù)發(fā)ACSreferstotheconditioninwhichACSredevelopsfollowingprevioussurgicalormedicaltreatmentofprimaryorsecondaryACS.40ACS的臨床表現(xiàn)血液動力學(xué)的改變呼吸系統(tǒng)的改變對腎臟的影響對腸道和腸粘膜的影響對神經(jīng)系統(tǒng)的影響41IAH/ACS的早期處理原那么IntensiveCareMed(2007)33:951–96242EGDT適合IAH/ACS時的液體治療充分認識監(jiān)測陷阱:壓力指標需要校正：TransmuralPAOP=PAOP-0.5*IAPTransmuralCVP=CVP-0.5*IAP腹腔灌注壓〔APP〕APP=MAP?IAP腎臟濾過梯度(FG)FG=GFP?PTP=MAP?2×IAPIAH/ACS的監(jiān)測建議43高張晶體，或膠體為主的液體可以減少總液體入量，防止增高腹腔壓力早期使用升壓藥物維持腹腔灌注壓>60mmHg，可以減少ARF的發(fā)生CritCareMed2021；36:834–841可以防止內(nèi)臟低灌注和酸中毒，減少液體輸入，防止繼發(fā)ACS.ActaClinBelg2007;62(Suppl1):255維持腹腔灌注壓>60mmHg如果保守治療不能維持APP在50－60mmHg，提示需要開腹減壓IAH/ACS的液體治療建議WorldJSurg(2021)33:1116–112244增加腹壁順應(yīng)性－鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛肌松－體位減少腹腔內(nèi)容物－胃腸減壓，灌腸，

-肛管減壓、胃腸動力藥物減少腹腔內(nèi)液體集聚－經(jīng)皮穿刺引流糾正液體正平衡－液體限制－利尿劑－膠體－CVVH降低腹腔壓力腹腔開放減壓的指征45吳××，52y，SAP

腹腔間室綜合癥、膀胱壓