臨床成人PICC堵塞的預(yù)防及處理要點(diǎn)

》PICC堵塞的評(píng)估、預(yù)防、處理應(yīng)是一套系統(tǒng)且完善的護(hù)理流程PICC堵管是PICC最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)拔管率高達(dá)34.8%,拔管后重新置管加重患PICC堵塞若處理不當(dāng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致堵塞物到達(dá)肺部引起肺栓2.結(jié)果4.總結(jié)日3.3.堵塞程度適用人群本共識(shí)適用于置人PICC的成人患者依據(jù)國(guó)家及省市地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生法律、政策、行業(yè)規(guī)范及臨床實(shí)踐指南進(jìn)行。依法執(zhí)業(yè)導(dǎo)管堵塞的評(píng)估、預(yù)防和處理應(yīng)由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員操作3.2.1.1通暢標(biāo)準(zhǔn)：回抽可見回3.2.1.1通暢標(biāo)準(zhǔn)：回抽可見回02液體或藥物前，更換輸液接頭或評(píng)估1次顏色、性質(zhì)、有無血凝塊，使用0.9%NS沖洗每個(gè)管腔并評(píng)估其通暢程度。建議使用10mL及以上容量的注射器或10mL管徑的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。導(dǎo)管通暢是指能夠無阻力地通過導(dǎo)管推注/輸注液體和(或)回抽血液導(dǎo)管通暢是指能夠無阻力地通過導(dǎo)管推注/輸注液體和(或)回抽血液》>3.2.2識(shí)別PICC堵塞征象：包括但不限于沖洗時(shí)》>3.2.3監(jiān)測(cè)與記錄PICC的功能情況是否通暢、血液殘留、移位、扭曲、打折、附加裝置完整性液體或藥物、堵塞時(shí)間、堵塞管腔、堵塞程度處理結(jié)果導(dǎo)管復(fù)通、拔管、拔管后重新置管、出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管類型、置入時(shí)間、置人位置、置入靜脈及雙側(cè)臂圍、置溶通劑/溶栓劑名稱、劑量、給藥方法完全性堵塞非完全性堵塞(1)不能回抽血液(2)不能通過導(dǎo)管推注/輸注液體(1)不能回抽血液(2)不能通過導(dǎo)管推注/輸注液體(2)回抽性堵塞：可推注/輸注液體，但回抽血液緩慢或無回血機(jī)械性堵塞化學(xué)性堵塞由由PICC在體內(nèi)或體外部分堵塞引起。體外部分包括導(dǎo)管體外節(jié)障/堵塞等。體內(nèi)部分包括導(dǎo)管尖相關(guān)因素血小板和白細(xì)胞在導(dǎo)管尖端聚集維蛋白尾。殘留沉淀由藥物、脂質(zhì)殘留物及不相容溶液反應(yīng)產(chǎn)生沉淀附著導(dǎo)管內(nèi)壁所致。相關(guān)因素包括但不限于：長(zhǎng)期輸入腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、甘露醇、造影劑等大分子、黏稠度高、易結(jié)晶的溶液；連續(xù)輸注存在配伍禁忌的藥物，無效沖封管等。識(shí)別機(jī)械性堵塞的表現(xiàn)，評(píng)估從輸液袋/瓶到穿刺部學(xué)檢查，評(píng)估可能存在的內(nèi)部機(jī)械堵塞(1B)。發(fā)音等，必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查(1B)?！贰?.4.2.1堵塞類型的判斷——機(jī)械性堵管：夾閉綜合征》>3.4.2.2堵塞類型的判斷——血栓性堵管抽回血緩慢或無法抽回血抽回血緩慢或無法抽回血置管側(cè)肢體腫脹、置管側(cè)肢體腫脹、皮膚顏色異常、感覺或活動(dòng)異常沖管時(shí)遇阻力或不滴》>3.4.2.3堵塞類型的判斷——化學(xué)性堵管觀察輸液裝置中是否存在可見的沉淀物(1B)確定輸液計(jì)劃中使用了哪些藥物/溶液(1B):評(píng)估使用的藥物特性，相關(guān)溶劑、避光及輸注順序等(5B)。檢查是否存在2種或2種以上不相容藥物/液體的輸注，考慮是否存在藥物結(jié)晶與微粒堵塞(1B)。使用含脂腸外營(yíng)養(yǎng)(尤其脂質(zhì)配比>10%時(shí))或全營(yíng)養(yǎng)混合液(totalnutrientadmixture,TNA)時(shí)，考慮是否有在脂質(zhì)殘留.個(gè)體因素藥物因素凝血異常、脫水、肥胖、高齡、炎癥、長(zhǎng)期臥床、胸腔壓力增加等；藥物因素使用易沉淀、黏稠、不相容的藥物等導(dǎo)管因素技術(shù)因素沖封管不規(guī)范，夾閉不當(dāng)；導(dǎo)管尖端不在最佳位置等；技術(shù)因素沖封管不規(guī)范，夾閉不當(dāng)；導(dǎo)管尖端不在最佳位置等；》>》>3.5.2導(dǎo)管堵塞的預(yù)防沖管時(shí)機(jī)、封管時(shí)機(jī)、沖封管頻率、沖封管溶液選擇經(jīng)過培訓(xùn)且考核合格，具備識(shí)沖管時(shí)機(jī)、封管時(shí)機(jī)、沖封管頻率、沖封管溶液選擇導(dǎo)管妥善固定，防止導(dǎo)管移位導(dǎo)管妥善固定，防止導(dǎo)管移位檢查并核實(shí)藥物不相容性風(fēng)險(xiǎn)高的藥物/溶液，輸注間歇脈沖多腔導(dǎo)管管腔交替。檢查并核實(shí)藥物不相容性風(fēng)險(xiǎn)高的藥物/溶液，輸注間歇脈沖多腔導(dǎo)管管腔交替。使用防堵管產(chǎn)品抗血栓涂層導(dǎo)管、有瓣膜防反流導(dǎo)管、抗反流接頭等不建議使用縫線固定使用時(shí)保持輸液壓力維持灌注壓力防止血液返流①依據(jù)導(dǎo)管堵塞程度與分類，應(yīng)多學(xué)科合作討論采取適當(dāng)處理措施；②及時(shí)處理以保證所有管腔通暢；多腔導(dǎo)管不能因一側(cè)管腔通暢而忽視其余管腔③優(yōu)先考慮復(fù)通導(dǎo)管，不能忽視任何不完全性堵塞，以免造成完全堵塞或拔管(④當(dāng)患者存在溶栓劑/溶通劑使用禁忌癥、導(dǎo)管相關(guān)血流感染(如念珠菌菌血癥、金黃色葡萄球菌菌血癥等)等情況時(shí)，考慮拔除導(dǎo)管，并遵醫(yī)囑執(zhí)行拔管操作(⑤選擇有效恢復(fù)導(dǎo)管功能的溶栓劑/溶通劑的種類、劑量、濃度及用法(5B)。①檢查整個(gè)輸液裝置，解決可見的管道打折/扭曲(5B);患者上舉置管側(cè)手臂或肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋/外旋，深呼吸、適度咳嗽或Valsalva③使用無菌非接觸技術(shù)，移除輸液接頭等所有附加裝置，直接連接注射器抽吸和沖洗導(dǎo)管(1B):④使用適宜的沖洗技術(shù)糾正導(dǎo)管異位/移位”;更換堵塞的輸液接頭(5B);機(jī)械性堵塞的處理⑥懷疑導(dǎo)管尖端移位者需暫停經(jīng)導(dǎo)管輸液，需進(jìn)一步檢查，調(diào)整確認(rèn)尖端位置正確后方可使用(2B);⑦確診導(dǎo)管夾閉綜合征時(shí)，可考慮拔除導(dǎo)管(1⑦確診導(dǎo)管夾閉綜合征時(shí)，可考慮拔除導(dǎo)管(1B)。無法明確導(dǎo)管堵塞類型時(shí)，可按血栓性堵塞先予處理(1B)。對(duì)于疑似血栓或纖維蛋白引起的堵塞，不論程度，建議及時(shí)①充分考慮使用溶栓劑的益處和風(fēng)險(xiǎn)，知情同意(1C);②溶栓劑的使用者和管理者應(yīng)熟悉其種類、使用劑量、給藥方法、不良反應(yīng)、禁忌癥、潛在并發(fā)癥等(1B);,降低超劑量給藥帶來的風(fēng)險(xiǎn)(2B);④抗凝劑(如肝素)對(duì)恢復(fù)導(dǎo)管通暢性無效，但低分子肝素可以降低血栓進(jìn)行性生長(zhǎng)，防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成(1B)。①尿激酶(5000U/mL):推薦每次推注2mL,多管腔導(dǎo)管建議每個(gè)管腔使用1.5mL(1B);②阿替普酶(1mg/mL):推薦每次推注2mg/2ml,如導(dǎo)管內(nèi)容積超過4mg/4mL①不完全堵塞時(shí)，使用10m及以上容量注射器直用單注射器或三通旋塞法進(jìn)行負(fù)壓灌注(1B);堵管側(cè)連接三通②操作要求：溶栓劑在管腔中推薦保留30~120分鐘(1B)存在導(dǎo)管內(nèi)壁血栓或纖維蛋白鞘時(shí)，建議延長(zhǎng)溶栓劑在管腔內(nèi)的保留時(shí)間至24~72小時(shí),使其與導(dǎo)管內(nèi)外纖維蛋白有更長(zhǎng)的接觸時(shí)間，堵管側(cè)連接三通6利用負(fù)壓，落通劑自動(dòng)吸入導(dǎo)管6利用負(fù)壓，落通劑自動(dòng)吸入導(dǎo)管③滿足保留時(shí)間后，使用不小于10mL的注射器回抽，如導(dǎo)管通暢，回抽全部溶栓劑、分解產(chǎn)物及血液丟棄，執(zhí)行正確沖封管。如導(dǎo)管未通，可重復(fù)操作(1B);④使用溶栓劑后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的征象，并及時(shí)對(duì)癥處理(1B);學(xué)科討論替代的血管通路治療計(jì)劃(1B)?！贰?.6.4化學(xué)性堵塞的處理溶通原則管理和使用溶通劑的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員必須熟悉溶通劑的種類、使用劑量、給藥方法、①應(yīng)用條件：考慮堵塞沉淀酸堿性、患者適應(yīng)性及導(dǎo)管相容性(1B);如萬古霉素、哌拉西林，腸外營(yíng)養(yǎng)、氨基酸和鈣磷沉淀(2B)。鹽酸存在損壞導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)慎用(5C);③8.4%碳酸氫鈉溶液：可有效溶解堿性沉淀(PH>7.0),如更昔洛韋、阿昔洛韋、氨芐產(chǎn)生沉淀或?qū)е聦?dǎo)管損壞(5B)。使用碳酸氫鈉或鹽酸溶液時(shí)應(yīng)盡可能完全回抽，避免溶④氫氧化鈉溶液(0.1mmol/L):可有效溶解腸外營(yíng)養(yǎng)(含或不含脂質(zhì))產(chǎn)生的沉淀，可用于完全或非完全性堵塞，需緩慢灌注(2B);⑤70%乙醇：可用于溶解脂質(zhì)殘留，建議保留2分鐘，使用時(shí)應(yīng)確定患者無乙醇過敏，告知患者可能出現(xiàn)的副反應(yīng)(主要包括頭暈、頭痛、惡心、脾大等