膝骨性關(guān)節(jié)炎的診療方案

膝骨性關(guān)節(jié)炎的診療方案?一、疾病概述膝骨性關(guān)節(jié)炎（KneeOsteoarthritis，KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨磨損、骨質(zhì)增生為主要病理特征的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病。它是最常見的關(guān)節(jié)炎類型之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其在中老年人中發(fā)病率較高。隨著人口老齡化的加劇，KOA的患病率呈逐年上升趨勢(shì)。

二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀疼痛：是KOA最主要的癥狀，初期多為輕度疼痛，休息后可緩解，活動(dòng)后加重。隨著病情進(jìn)展，疼痛逐漸加劇，休息時(shí)也可能出現(xiàn)疼痛，甚至影響睡眠。疼痛部位多在膝關(guān)節(jié)周圍，尤其是髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)等。腫脹：膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的腫脹，這可能是由于關(guān)節(jié)積液、滑膜增生或周圍軟組織炎癥引起的?；危洪L(zhǎng)期的KOA可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形，常見的有膝內(nèi)翻（O型腿）和膝外翻（X型腿）?；螘?huì)進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)軟骨的磨損，影響關(guān)節(jié)功能。活動(dòng)受限：膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍逐漸減小，表現(xiàn)為屈伸困難、上下樓梯疼痛加重等。嚴(yán)重時(shí)患者可能無法正常行走、下蹲或站立。2.體征壓痛：在膝關(guān)節(jié)的特定部位，如髕骨邊緣、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙等，可出現(xiàn)明顯壓痛。關(guān)節(jié)摩擦感或摩擦音：活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)，可感覺到或聽到關(guān)節(jié)面之間的摩擦，這是由于軟骨磨損、骨質(zhì)增生導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整引起的。關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)周圍組織可出現(xiàn)腫脹，浮髕試驗(yàn)陽性提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。肌肉萎縮：由于膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，患者常減少膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，導(dǎo)致股四頭肌等膝關(guān)節(jié)周圍肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮。

（二）影像學(xué)檢查1.X線檢查正位片：可顯示膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)間隙、髕骨形態(tài)及位置等。KOA患者?？梢婈P(guān)節(jié)間隙變窄，尤其是內(nèi)側(cè)間隙更為明顯；髕骨邊緣骨質(zhì)增生，表現(xiàn)為唇樣骨質(zhì)增生。側(cè)位片：能觀察到膝關(guān)節(jié)的前后方結(jié)構(gòu)，如髁間棘增生、脛骨平臺(tái)骨質(zhì)增生等。同時(shí)，還可測(cè)量膝關(guān)節(jié)的力線，判斷是否存在膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。2.CT檢查CT對(duì)于顯示膝關(guān)節(jié)的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)更為清晰，能夠更準(zhǔn)確地觀察到關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)增生的情況、關(guān)節(jié)軟骨下骨的囊性變以及關(guān)節(jié)周圍軟組織的病變等。對(duì)于復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)骨折、關(guān)節(jié)畸形的診斷具有重要價(jià)值。3.MRI檢查MRI可以清晰地顯示膝關(guān)節(jié)的軟組織，包括關(guān)節(jié)軟骨、半月板、韌帶、滑膜等結(jié)構(gòu)。在KOA的診斷中，MRI能夠早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨的磨損情況，如軟骨變薄、缺損等；還可以觀察到半月板損傷、韌帶損傷以及滑膜炎癥等病變，對(duì)于全面評(píng)估膝關(guān)節(jié)的病情具有重要意義。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白：一般情況下，這些指標(biāo)在KOA患者中多無明顯異常。但在疾病的急性發(fā)作期，若合并有滑膜炎等炎癥，血沉和C反應(yīng)蛋白可能會(huì)輕度升高。2.關(guān)節(jié)液檢查：對(duì)于懷疑有膝關(guān)節(jié)感染或其他關(guān)節(jié)疾病的患者，可進(jìn)行關(guān)節(jié)液檢查。KOA患者的關(guān)節(jié)液通常為淡黃色、清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在（20005000）×10?/L之間，以單核細(xì)胞為主。

（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，國(guó)際上常用的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的標(biāo)準(zhǔn)：1.近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。2.X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。3.關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2000×10?/L。4.年齡≥40歲。5.晨僵≤30分鐘。6.活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。

滿足1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條者，可診斷為KOA。

三、治療（一）治療原則膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療目的是緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量。治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、身體狀況、年齡等因素綜合考慮，選擇合適的治療方法。治療方法包括非藥物治療、藥物治療、手術(shù)治療等，通常先采用非藥物治療和藥物治療，病情嚴(yán)重時(shí)可考慮手術(shù)治療。

（二）非藥物治療1.患者教育向患者詳細(xì)介紹KOA的病因、病理、治療方法及預(yù)后，使患者對(duì)疾病有充分的了解，增強(qiáng)其治療信心，積極配合治療。指導(dǎo)患者正確的膝關(guān)節(jié)保護(hù)方法，如避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走、上下樓梯等過度負(fù)重活動(dòng)；注意膝關(guān)節(jié)保暖，避免受寒；控制體重，減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。2.物理治療熱敷：通過熱傳遞，使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛?？刹捎脽崴崦砘蚣t外線燈等進(jìn)行熱敷，每次1520分鐘，每天23次。按摩：由專業(yè)人員進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的按摩，可緩解肌肉緊張，改善局部血液循環(huán)。按摩手法包括揉、捏、滾、按等，每次2030分鐘，每周23次。針灸：針刺膝關(guān)節(jié)周圍的穴位，如內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、足三里等，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、止痛的作用。一般每周針灸23次，每次留針2030分鐘。理療：如超聲波、電刺激、磁療等，可改善膝關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，緩解疼痛，增強(qiáng)肌肉力量。根據(jù)病情可選擇不同的理療方法，每周進(jìn)行35次，每次2030分鐘。3.運(yùn)動(dòng)療法關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。可先進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，由他人幫助患者屈伸膝關(guān)節(jié)，逐漸增加活動(dòng)角度；然后過渡到主動(dòng)活動(dòng)，患者自己進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，每天23組，每組1015次。肌力訓(xùn)練：加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量訓(xùn)練，有助于穩(wěn)定關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)軟骨的磨損。常用的訓(xùn)練方法包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（患者仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，用力收縮股四頭肌，持續(xù)510秒，然后放松，重復(fù)1015次為一組，每天34組）、直腿抬高訓(xùn)練（患者仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，將下肢抬高離床面1520厘米，保持510秒，然后放下，重復(fù)1015次為一組，每天34組）等。平衡訓(xùn)練：對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能較差的患者，進(jìn)行平衡訓(xùn)練可以提高其身體的穩(wěn)定性，減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)?？刹捎脝文_站立、閉目站立等簡(jiǎn)單的平衡訓(xùn)練方法，逐漸增加訓(xùn)練難度。

（三）藥物治療1.非甾體類抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，減少前列腺素合成，從而減輕炎癥反應(yīng)和疼痛感受。常用藥物：如布洛芬、雙氯芬酸鈉、塞來昔布等。布洛芬一般每次用量為0.30.6克，每天34次；雙氯芬酸鈉每次用量為2550毫克，每天3次；塞來昔布每次用量為100200毫克，每天12次。注意事項(xiàng)：NSAIDs常見的不良反應(yīng)包括胃腸道不適、惡心、嘔吐、腹痛等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致消化道潰瘍、出血等并發(fā)癥。長(zhǎng)期使用還可能引起肝腎功能損害、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)等。因此，在使用NSAIDs時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，盡量選擇不良反應(yīng)較小的藥物，并注意觀察患者的反應(yīng)。同時(shí)，可聯(lián)合使用胃黏膜保護(hù)劑，如奧美拉唑等，以減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生。2.緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）作用機(jī)制：DMARDs主要通過抑制免疫反應(yīng)，延緩關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)的破壞，從而控制病情進(jìn)展。常用藥物：對(duì)于KOA患者，常用的DMARDs有硫酸氨基葡萄糖。它可以促進(jìn)軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖，增加關(guān)節(jié)軟骨的彈性和韌性，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。一般每次用量為0.250.5克，每天3次，療程412周。注意事項(xiàng)：DMARDs的起效較慢，通常需要數(shù)周或數(shù)月才能發(fā)揮明顯的療效。在使用過程中，需定期監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)，觀察藥物不良反應(yīng)。3.糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎、抗過敏作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。常用藥物及用法：對(duì)于病情嚴(yán)重、疼痛明顯的患者，可采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的方法進(jìn)行治療。常用藥物為曲安奈德等，一般每次用量為2040毫克，每36個(gè)月注射一次。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，避免長(zhǎng)期、頻繁使用，以免引起關(guān)節(jié)軟骨損傷、感染等并發(fā)癥。4.中藥治療辨證論治：根據(jù)中醫(yī)理論，KOA可分為肝腎虧虛型、風(fēng)寒濕痹型、濕熱痹阻型等不同證型，治療時(shí)應(yīng)辨證用藥。肝腎虧虛型：治以補(bǔ)益肝腎，通利筋脈。常用方劑如獨(dú)活寄生湯加減，藥物組成包括獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃等。風(fēng)寒濕痹型：治以祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。常用方劑如烏頭湯加減，藥物組成包括麻黃、芍藥、黃芪、制川烏、甘草等。濕熱痹阻型：治以清熱利濕，宣通經(jīng)絡(luò)。常用方劑如宣痹湯加減，藥物組成包括防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡仁、半夏、晚蠶沙、赤小豆皮等。中成藥：也可選用一些具有活血化瘀、通絡(luò)止痛作用的中成藥，如仙靈骨葆膠囊、通絡(luò)開痹片等。仙靈骨葆膠囊每次用量為3粒，每天3次；通絡(luò)開痹片每次用量為2片，每天1次。

（四）手術(shù)治療1.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證：適用于早中期KOA患者，尤其是伴有半月板損傷、滑膜增生、游離體等病變的患者。通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，可以清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變組織，如磨損的軟骨碎片、增生的滑膜、游離體等，同時(shí)修復(fù)損傷的半月板和韌帶，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。手術(shù)方法：在膝關(guān)節(jié)周圍做23個(gè)小切口，插入關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械，在直視下進(jìn)行手術(shù)操作。手術(shù)時(shí)間一般較短，術(shù)后患者恢復(fù)較快，住院時(shí)間也較短。2.截骨術(shù)適應(yīng)證：對(duì)于膝關(guān)節(jié)單間室病變、力線異常的患者，可考慮行截骨術(shù)。通過手術(shù)調(diào)整膝關(guān)節(jié)的力線，將負(fù)重從病變的關(guān)節(jié)間室轉(zhuǎn)移到相對(duì)正常的關(guān)節(jié)間室，從而減輕病變關(guān)節(jié)間室的壓力，延緩關(guān)節(jié)軟骨的磨損，改善膝關(guān)節(jié)功能。手術(shù)方法：根據(jù)患者的具體情況，可選擇脛骨高位截骨術(shù)、股骨髁上截骨術(shù)等不同的截骨方式。手術(shù)需要在骨膜下進(jìn)行截骨操作，并使用內(nèi)固定材料固定截骨部位，以促進(jìn)骨折愈合。截骨術(shù)后患者需要進(jìn)行一段時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。3.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證：對(duì)于晚期KOA患者，當(dāng)保守治療和其他手術(shù)治療無效，膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重、功能障礙明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時(shí)，可考慮行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)方法：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是將病變的膝關(guān)節(jié)表面軟骨和骨質(zhì)切除，安裝人工膝關(guān)節(jié)假體。目前常用的人工膝關(guān)節(jié)假體包括骨水泥型和非骨水泥型，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的假體。手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練，但可以顯著改善膝關(guān)節(jié)的功能，緩解疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。

四、康復(fù)與隨訪（一）康復(fù)1.術(shù)后康復(fù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后康復(fù)：術(shù)后早期應(yīng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)度訓(xùn)練，一般術(shù)后第1天即可開始進(jìn)行被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)，逐漸增加活動(dòng)角度。同時(shí)，可進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，以防止肌肉萎縮。術(shù)后12周，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行部分負(fù)重行走訓(xùn)練。術(shù)后24周，逐漸增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和負(fù)重程度，可進(jìn)行主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)和直腿抬高訓(xùn)練等。截骨術(shù)后康復(fù)：術(shù)后需要使用支具固定膝關(guān)節(jié)，一般固定68周。在固定期間，可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)訓(xùn)練。拆除支具后，逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)度訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練，康復(fù)過程相對(duì)較長(zhǎng)，需要定期復(fù)查X線片，觀察截骨部位的愈合情況。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)：術(shù)后康復(fù)分為住院康復(fù)和出院后康復(fù)兩個(gè)階段。住院期間，主要進(jìn)行傷口護(hù)理、疼痛管理、膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)度訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練等。出院后，患者需要繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等，以逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能?？祻?fù)訓(xùn)練需要持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，患者應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行訓(xùn)練，并定期復(fù)查。2.非手術(shù)治療后的康復(fù)非手術(shù)治療后的康復(fù)同樣重要，患者應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)療法，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練等，以鞏固治療效果，維持膝關(guān)節(jié)的功能。同時(shí)，注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)，避免過度勞累和再次損傷。

（二）隨訪1.隨訪時(shí)間對(duì)于接受非手術(shù)治療的患者，建議每36個(gè)月隨訪一次，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行隨訪，觀察傷口愈合情況、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況等。此后每年隨訪一次，評(píng)估人工關(guān)節(jié)的使用壽命和患者的生活質(zhì)量。2.隨訪內(nèi)容癥狀評(píng)估：詢問患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀的變化情況，評(píng)估治療效果。體征檢查：檢查膝關(guān)節(jié)的壓痛、關(guān)節(jié)摩擦感、