下載：溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法-溫州市

下載：溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法-溫州市?一、引言新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱"新農(nóng)合"）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為新農(nóng)合制度運(yùn)行的重要載體，其服務(wù)質(zhì)量和管理水平直接關(guān)系到參合農(nóng)民的切身利益以及新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。為加強(qiáng)溫州市新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參合農(nóng)民的醫(yī)療權(quán)益，特制定本辦法。二、適用范圍與基本原則（一）適用范圍本辦法適用于溫州市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，自愿申請(qǐng)成為新農(nóng)合定點(diǎn)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）基本原則1.公平公正原則對(duì)所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行評(píng)審、確定定點(diǎn)資格，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的公正性。2.合理布局原則綜合考慮溫州市不同區(qū)域的人口分布、醫(yī)療需求等因素，合理布局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便參合農(nóng)民就醫(yī)。3.動(dòng)態(tài)管理原則建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等情況進(jìn)行考核評(píng)估，對(duì)不符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)取消定點(diǎn)資格。4.優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，為參合農(nóng)民提供安全、有效、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)與審批（一）申請(qǐng)條件1.依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定進(jìn)行校驗(yàn)。2.嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，近3年內(nèi)無違規(guī)違紀(jì)行為。3.具備與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施和服務(wù)能力，能提供24小時(shí)急診服務(wù)。4.嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，無亂收費(fèi)行為。5.信息化建設(shè)達(dá)到新農(nóng)合管理要求，能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地上傳參合農(nóng)民就診信息和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)。（二）申請(qǐng)材料1.《溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》。2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件。3.醫(yī)療技術(shù)人員名單及資格證書復(fù)印件。4.大型醫(yī)療設(shè)備清單及購(gòu)置憑證復(fù)印件。5.近3年業(yè)務(wù)收支情況和財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告。6.物價(jià)部門頒發(fā)的收費(fèi)許可證復(fù)印件。7.信息化建設(shè)情況說明及相關(guān)設(shè)備證明材料。（三）審批程序1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門提交申請(qǐng)材料。2.縣級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，初審合格的報(bào)市級(jí)衛(wèi)生行政部門。3.市級(jí)衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)專家對(duì)初審合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，評(píng)審內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)能力、管理水平、信息化建設(shè)等。4.經(jīng)評(píng)審合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市級(jí)衛(wèi)生行政部門確定為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.按照服務(wù)協(xié)議規(guī)定，為參合農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)，并按規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。2.對(duì)新農(nóng)合管理部門的工作提出意見和建議。3.參加新農(nóng)合管理部門組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和交流活動(dòng)。4.在政策允許范圍內(nèi)，自主開展醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和業(yè)務(wù)拓展。（二）義務(wù)1.嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和新農(nóng)合政策規(guī)定，自覺接受新農(nóng)合管理部門的監(jiān)督檢查。2.設(shè)立新農(nóng)合管理科室，配備專（兼）職管理人員，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)新農(nóng)合工作的日常管理。3.向參合農(nóng)民宣傳新農(nóng)合政策，為參合農(nóng)民提供咨詢服務(wù)，協(xié)助做好參合農(nóng)民就診信息的登記和審核工作。4.按照新農(nóng)合診療目錄、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。5.建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。6.及時(shí)、準(zhǔn)確地向新農(nóng)合管理部門報(bào)送參合農(nóng)民就診信息、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表等相關(guān)資料。7.積極配合新農(nóng)合管理部門開展的各項(xiàng)工作，如調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、審計(jì)等。五、醫(yī)療服務(wù)管理（一）診療服務(wù)1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范為參合農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)，不得推諉、拒診參合農(nóng)民。2.鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展適宜的新技術(shù)、新項(xiàng)目，但需報(bào)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并向新農(nóng)合管理部門備案。3.對(duì)參合農(nóng)民的急診、急救應(yīng)優(yōu)先處理，不得以任何理由拒絕或延誤救治。（二）藥品管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄管理制度，使用的藥品必須是新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)的藥品，確因病情需要使用目錄外藥品的，應(yīng)告知參合農(nóng)民，并經(jīng)其或家屬簽字同意。2.加強(qiáng)藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品質(zhì)量安全。嚴(yán)禁使用假冒偽劣藥品，不得從非法渠道采購(gòu)藥品。3.建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度，對(duì)用量異常的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。（三）醫(yī)療費(fèi)用控制1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，制定合理的費(fèi)用控制指標(biāo)，并將指標(biāo)分解到各科室和醫(yī)療小組。2.嚴(yán)格控制門診和住院次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占比等指標(biāo)，杜絕不合理收費(fèi)和過度醫(yī)療行為。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審核和結(jié)算管理，確保醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和合理性。對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，不予報(bào)銷，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、費(fèi)用結(jié)算與支付（一）結(jié)算方式1.門診費(fèi)用結(jié)算參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時(shí)，實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在結(jié)算窗口設(shè)立新農(nóng)合報(bào)銷專柜，對(duì)參合農(nóng)民的門診費(fèi)用進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核和報(bào)銷。2.住院費(fèi)用結(jié)算參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參合農(nóng)民直接結(jié)算住院費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在出院結(jié)算時(shí)，按照新農(nóng)合政策規(guī)定扣除起付線、報(bào)銷比例等后，向參合農(nóng)民收取個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。（二）支付方式1.總額預(yù)付根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度的服務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用等情況，確定本年度的總額預(yù)付額度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額預(yù)付額度內(nèi)合理安排醫(yī)療服務(wù)，結(jié)余留用，超支自負(fù)。2.單病種付費(fèi)對(duì)部分臨床路徑明確、診療技術(shù)成熟的病種，實(shí)行單病種付費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，新農(nóng)合按規(guī)定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。3.按項(xiàng)目付費(fèi)對(duì)未實(shí)行總額預(yù)付和單病種付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，根據(jù)新農(nóng)合報(bào)銷政策進(jìn)行支付。（三）結(jié)算程序1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月定期將參合農(nóng)民的就診信息和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)上傳至新農(nóng)合信息系統(tǒng)。2.新農(nóng)合管理部門對(duì)上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核通過后，按照結(jié)算方式和支付標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.新農(nóng)合管理部門將結(jié)算資金撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將報(bào)銷款支付給參合農(nóng)民。七、監(jiān)督管理與考核評(píng)價(jià)（一）監(jiān)督管理1.衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.新農(nóng)合管理部門定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合工作進(jìn)行專項(xiàng)檢查，包括病歷書寫、費(fèi)用報(bào)銷、藥品使用等方面。3.建立社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，鼓勵(lì)參合農(nóng)民和社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的給予獎(jiǎng)勵(lì)。（二）考核評(píng)價(jià)1.新農(nóng)合管理部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己藘?nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、信息化建設(shè)、新農(nóng)合政策執(zhí)行等方面。2.考核評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。對(duì)考核優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下達(dá)整改通知書，責(zé)令限期整改，整改仍不合格的，取消其定點(diǎn)資格。3.考核評(píng)價(jià)結(jié)果作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次年是否繼續(xù)保留定點(diǎn)資格以及費(fèi)用結(jié)算、支付政策調(diào)整的重要依據(jù)。八、違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，視為違規(guī)行為：1.未嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，存在推諉、拒診參合農(nóng)民，過度醫(yī)療、亂收費(fèi)等行為。2.未按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳參合農(nóng)民就診信息和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，或提供虛假數(shù)據(jù)。3.擅自將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。4.違反新農(nóng)合其他相關(guān)規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，新農(nóng)合管理部門責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改，并追回違規(guī)報(bào)銷的費(fèi)用。2.對(duì)違規(guī)情節(jié)較輕的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予警告、通報(bào)批評(píng)等處理；對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其新農(nóng)合定點(diǎn)資格36個(gè)月，期間發(fā)生的參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷；對(duì)違規(guī)情節(jié)特別嚴(yán)重的，取消其新農(nóng)合定點(diǎn)資格，3年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。3.對(duì)違規(guī)行為涉及的相關(guān)責(zé)任人員，依法依規(guī)給予相應(yīng)的行政處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。九、附則（一）本辦法由溫州市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)解釋。（二）本辦法自發(fā)布之日起施行，原相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。通過以上全面