冠心病介入診治與護(hù)理要點(diǎn)主題

冠(Guan)心病介入診治與護(hù)理要點(diǎn)第一頁，共六十四頁?！疽弧抗谛牟『喗椤径抗谛牟〉?De)介入診斷及治療【三】冠心病護(hù)理要點(diǎn)目(Mu)錄第二頁，共六十四頁?！疽?Yi)】冠心病簡介第三頁，共六十四頁。一、概(Gai)述

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(He)(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病。第四頁，共六十四頁。冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，冠心病的發(fā)生與(Yu)冠狀動脈粥樣硬化狹窄的程度和支數(shù)有密切關(guān)系。第五頁，共六十四頁。二、發(fā)病(Bing)機(jī)制脂質(zhì)代謝不正常冠狀動脈器質(zhì)性狹(Xia)窄或阻塞第六頁，共六十四頁。冠狀動脈粥樣硬化(Hua)型心臟病冠狀動(Dong)脈粥樣硬化心肌缺血、缺氧、壞死冠狀動脈狹窄、閉塞第七頁，共六十四頁。三、危(Wei)險因素第八頁，共六十四頁。四、臨床(Chuang)表現(xiàn)隱(Yin)匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌?。?、猝死型第九頁，共六十四頁?！径抗谛?Xin)病的介入診斷及治療第十頁，共六十四頁。冠心病的治(Zhi)療第十一頁，共六十四頁。介入診斷：1＆冠狀動脈造影術(shù)（CAG)2＆

Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管介入治(Zhi)療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治(Zhi)療（PCI)第十二頁，共六十四頁。冠狀動脈造影術(shù)

(coronaryarterialangiography,CAG)CAG是診斷冠心病的一種有效方法，可以提供冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、范圍，側(cè)支循環(huán)狀況等，是目前唯一能直接觀察冠狀動脈形態(tài)的診斷方法，醫(yī)學(xué)界稱之為“金標(biāo)準(zhǔn)(Zhun)”。血管內(nèi)超聲。第十三頁，共六十四頁。操作方法：

將特制的心導(dǎo)管經(jīng)大腿處股動脈或上肢橈動脈穿刺后推送至主動脈根部，使導(dǎo)管頂端進(jìn)入冠狀動脈開口，選擇性的將造影劑注入冠狀動脈，使冠狀動脈解剖及走形顯影的過程(Cheng)，用以判斷冠狀動脈有無病變。第十四頁，共六十四頁。無絕對禁忌癥相對禁忌癥不能平臥的心力衰竭電解質(zhì)紊亂肝腎功能受損感染急性心肌炎典型心絞痛(Tong)不典型胸痛無癥狀心肌缺血急性心肌梗死陳舊性心肌梗死重大手術(shù)前其他適(Shi)應(yīng)證禁忌癥第十五頁，共六十四頁。CAG并發(fā)(Fa)癥發(fā)(Fa)生率只有0.2%~0.9%1＆心律失常2＆穿刺局部出血(Xue)、血(Xue)腫,假性動脈瘤及動靜脈瘺3＆急性心梗4＆造影劑過敏第十六頁，共六十四頁。前(Qian)降支近段病變，箭頭處顯示狹窄第十七頁，共六十四頁。經(jīng)皮冠狀動脈(Mai)介入治療

(Percutaneouscoronaryintervention，PCI)是用心導(dǎo)管技(Ji)術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(CASI)、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)、激光成形術(shù)。創(chuàng)傷最小的心肌血流重建術(shù)第十八頁，共六十四頁。PTCA方法:穿刺后，放置動脈鞘管，注入肝素，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動脈口，CAG確認(rèn)狹窄部位及程度，導(dǎo)引鋼絲置入病變遠(yuǎn)端，球囊沿導(dǎo)絲進(jìn)至病變處，造影確認(rèn)位置無誤，迅速加壓擴(kuò)張球囊，再次造影了解擴(kuò)張效果，不滿意者可重復(fù)擴(kuò)張或(Huo)其它治療第十九頁，共六十四頁。第二十頁，共六十四頁。冠狀動脈支架植入術(shù)(CASI)：

PTCA基礎(chǔ)上(Shang)，是將金屬支架置入病變的冠狀動脈內(nèi)，支撐血管壁，保持管腔內(nèi)血流通暢。預(yù)防和減少PTCA后急性冠狀動脈閉塞和后期(Qi)再狹窄，保持冠狀動脈血流通暢的一種方法。第二十一頁，共六十四頁。適應(yīng)(Ying)癥（PTCA）冠狀動脈不完全性狹窄，狹窄程度在80%以上冠狀動脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長度<15mm的無鈣化病變有臨床癥狀的PTCA術(shù)后再狹窄新近發(fā)生的單支冠狀動脈完全阻塞冠狀動脈旁路移植(Zhi)血管再狹窄病變第二十二頁，共六十四頁。

適應(yīng)(Ying)癥(CASI)冠狀動脈側(cè)支起始部或近端病變由PTCA治療引起的冠狀動脈急性閉塞、血管(Guan)內(nèi)膜撕裂或彈性回縮病變血管直徑>2.0mm第二十三頁，共六十四頁。

禁(Jin)忌癥(PTCA)冠狀動脈僵硬、鈣化或偏心性狹窄慢性完全阻塞性伴嚴(yán)重鈣化的病變多支廣(Guang)泛性彌漫性病變冠狀動脈狹窄程度≤50%或單純痙攣者無側(cè)支循環(huán)保護(hù)的左主干病變第二十四頁，共六十四頁。禁忌(Ji)癥(CASI)

無絕對禁忌癥，除出血傾向者，血管直徑≤2.0mm，血管嚴(yán)重屈曲，主要側(cè)支血管分(Fen)叉部第二十五頁，共六十四頁。第二十六頁，共六十四頁。術(shù)(Shu)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備完善檢查穿刺部位準(zhǔn)備配合訓(xùn)練其它…心理準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備飲食護(hù)理用藥準(zhǔn)備第二十七頁，共六十四頁。術(shù)前(Qian)護(hù)理完善檢查：指導(dǎo)協(xié)助完善實(shí)驗(yàn)室檢查1＆血、尿、糞常規(guī)2＆出、凝血時間，凝血酶原時間和活動度3＆血型；4＆肝、腎功(Gong)能、血脂、血電解質(zhì)、免疫八項(xiàng)等；5＆胸片、超聲心動圖(彩超)、（必要時胃鏡）第二十八頁，共六十四頁。術(shù)(Shu)前護(hù)理心理準(zhǔn)備：

術(shù)前向家屬及患者介紹手術(shù)的必要性、簡單過程及手術(shù)的目的和安全性，告訴病人手術(shù)需要的時間取決于血管梗死的部位及選擇的手術(shù)方式，手術(shù)過程可能出現(xiàn)的不適，術(shù)后獲益等，解除患者思想顧慮和緊張情緒，必要時術(shù)前晚藥物鎮(zhèn)靜，以保證(Zheng)休息充分。第二十九頁，共六十四頁。術(shù)前(Qian)護(hù)理穿刺部位選擇：1＆穿刺股動脈者應(yīng)檢查兩側(cè)足背動脈搏動情況并標(biāo)記，以便術(shù)中、術(shù)后對照2＆擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前形Allen試驗(yàn)：同時按壓橈、尺動脈，囑患者連續(xù)伸(Shen)曲5指至掌面蒼白時松開尺側(cè)，若10s內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示尺動脈功能好，可行橈動脈介入治療第三十頁，共六十四頁。股動脈穿刺者切口容易感染(Ran)，可繼發(fā)術(shù)后傷口或血管感染(Ran)，患者臥床時間長，心衰患者耐受較差。第三十一頁，共六十四頁。術(shù)前(Qian)護(hù)理皮膚準(zhǔn)備：1＆會陰部及兩側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)(Jin)行常規(guī)備皮，并指導(dǎo)其清潔局部皮膚2＆前臂手腕處皮膚準(zhǔn)備第三十二頁，共六十四頁。用藥準(zhǔn)備：1＆碘過敏試驗(yàn)（取碘造影劑0.1ml做皮內(nèi)注射，10-20分鐘后觀察反應(yīng)，局部有紅、腫、硬塊，直徑超過1cm為陽性。）陽性：口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹；血壓、脈搏、呼吸、面色等有改變少數(shù)患者過敏陰性，造影時發(fā)生過敏，故造影時應(yīng)備急救(Jiu)藥物及物品（術(shù)前應(yīng)該應(yīng)用抗過敏藥物）2＆根據(jù)病情及預(yù)防感染需要，進(jìn)行常規(guī)藥物過敏試驗(yàn)，術(shù)前30min~2h內(nèi)給予合適抗生素第三十三頁，共六十四頁。3＆術(shù)前口服抗血小板聚集藥物：擇期者術(shù)前一天口服阿司匹林和氯吡格雷（負(fù)荷量，各300mg，常規(guī)量大于三天者不用給負(fù)荷量）直接介入治療者盡早服用；但術(shù)前當(dāng)(Dang)天停用抗凝劑低分子肝素4＆靜脈留置針的選擇：左手入建立靜脈通路。第三十四頁，共六十四頁。配合訓(xùn)練：

在護(hù)理人員指導(dǎo)下，進(jìn)(Jin)行必要的呼吸、閉氣及連續(xù)咳嗽及床上排尿、排便訓(xùn)練。第三十五頁，共六十四頁。飲食護(hù)理：術(shù)前不需禁食、水(Shui)；術(shù)前一餐以6成飽為宜，盡量食用易消化的食物，以防穿股動脈術(shù)后平臥引起腹脹、腹痛。

按時服藥第三十六頁，共六十四頁。用(Yong)藥護(hù)理：術(shù)前1日頓服阿司匹林、波利維（已服75mg/日，3日以上者不需頓服），術(shù)前其他藥物常規(guī)服用第三十七頁，共六十四頁?；颊邷?zhǔn)備：術(shù)前患者臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，于(Yu)患者左手建立靜脈通道。排空大小便，情緒緊張者術(shù)前30分鐘肌注地西泮第三十八頁，共六十四頁。其它：血壓、心電圖(Tu)、脈搏等，常規(guī)備份，與術(shù)后對照衣著寬松舒適，術(shù)前排空膀胱，攜帶首飾者應(yīng)取下，告知患者貴重物品家屬應(yīng)隨身攜帶囑家屬術(shù)前備吸管，準(zhǔn)備1000~2000ml水，以備術(shù)后飲水排造影劑用第三十九頁，共六十四頁。術(shù)(Shu)后護(hù)理觀察生命體征：體溫、血壓、脈搏及神志變化一般行支架置入術(shù)后給予心電、血壓監(jiān)護(hù)24h，血壓不穩(wěn)定者加強(qiáng)監(jiān)測（15~30min測量1次），過高或過低及心率有異常變化時及時告知值班醫(yī)生立即做12導(dǎo)聯(lián)(Lian)心電圖，與術(shù)前對比，有癥狀時及時復(fù)查第四十頁，共六十四頁。術(shù)(Shu)后護(hù)理股動脈穿刺者：術(shù)后平臥，穿刺側(cè)肢體制動12h，臥床24h，彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫止血6~8h，術(shù)側(cè)肢體伸直，觀察切口敷料有無滲血，術(shù)側(cè)足背動脈波動情況及局部皮膚顏色、溫度、松軟度，及時了解有無栓塞(Sai)和血腫的發(fā)生。24h后逐漸增加活動量，起床、下蹲時動作緩慢，不可突然或用力過度第四十一頁，共六十四頁。橈動脈穿刺者：術(shù)后術(shù)側(cè)手腕制動，橈動脈止血器壓迫止血，間斷氣囊減壓（2h減壓一次，放氣3ml，連續(xù)3~4次），觀察切口敷料是否干燥，局部皮膚有無(Wu)腫脹。

無特殊病情變化，活動不受限制，穿衣時，從術(shù)側(cè)肢體開始,術(shù)后一周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體避免負(fù)重，防止傷口再度出血第四十二頁，共六十四頁。生活護(hù)理：指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)造影劑排泄；排尿困難者誘導(dǎo)排尿，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。清淡飲食，避免(Mian)油膩、煎炸及產(chǎn)氣食物攝入，少食多餐。4~6h尿量應(yīng)達(dá)800ml以上4小時內(nèi)禁用利尿劑。第四十三頁，共六十四頁。負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)(Hu)理腰酸、腹(Fu)脹穿刺血管損傷的并發(fā)癥尿潴留低血壓造影劑反應(yīng)再梗的發(fā)生第四十四頁，共六十四頁。負(fù)性效應(yīng)的觀察負(fù)性效應(yīng)的預(yù)防或處理與血管穿刺有關(guān)的并發(fā)癥出血、血腫、感染和血栓注意穿刺部位的消毒和無菌技術(shù)操作，熟練技術(shù)尿潴留腹脹誘導(dǎo)排尿或留置導(dǎo)尿造影劑反應(yīng)過敏反應(yīng)、心力衰竭或造影劑腎病使用非離子型造影劑，術(shù)前給予苯海拉明，嚴(yán)重者應(yīng)用腎上腺素、H2受體拮抗劑、激素等再梗的發(fā)生血栓或斑塊脫落入冠狀動脈或?qū)Ч軗p傷冠狀動脈，阻塞冠狀動脈也可發(fā)生在冠狀動脈嚴(yán)重狹窄者保守或緊急血管重建治療第四十五頁，共六十四頁。術(shù)后(Hou)健康指導(dǎo)手(Shou)術(shù)的預(yù)后及再發(fā)率，定期隨訪，告知相關(guān)隨訪知識，早期疲勞檢查，后期評估有無再梗的發(fā)生。術(shù)后1~3d可出院，1w內(nèi)避免重體力勞動，1w可恢復(fù)正常工作第四十六頁，共六十四頁。應(yīng)用抗血小板藥物的重要性，定期監(jiān)測血小板、出凝血時間，繼續(xù)服用抗凝藥物，防止血栓形成，嚴(yán)格用藥，不可隨(Sui)意減量或停藥等講解PISI后常用藥物的作用、副作用術(shù)后健(Jian)康指導(dǎo)第四十七頁，共六十四頁。術(shù)后隨訪時間：術(shù)后第1個月、3個月、6個月、9個月、12個月血常規(guī)：觀查血小板、血紅蛋白肝功(Gong)能：藥物損害血糖、血脂：低密度脂蛋白在1.8-2.0mmol/L心電圖血壓心臟彩超第四十八頁，共六十四頁?！救抗谛牟?Bing)護(hù)理要點(diǎn)第四十九頁，共六十四頁。（一）穿刺局(Ju)部的護(hù)理1＆局部出血傾向的觀察：

在觀察傷口有無出血時,一定要與對側(cè)比(Bi)較,盡早發(fā)現(xiàn)隱性出血。所有介入診療術(shù)后的患者，拔除鞘管后1小時內(nèi)觀察傷口和生命體征1次/15min。第五十頁，共六十四頁。（二(Er)）肺栓塞的預(yù)防1＆相關(guān)因素：術(shù)后止血對靜脈的壓迫；術(shù)后肢體制動；臥床等。2＆預(yù)防措施：術(shù)前術(shù)中術(shù)后低分子肝素皮下注射；下肢深靜脈血栓形成高?；颊呖刹捎脴飫用}入路。因?yàn)槌鲅娱L下肢制動時間,則應(yīng)定時按(An)摩下肢并囑患者做下肢肌肉原位收縮動作,促進(jìn)靜脈血液回流第五十一頁，共六十四頁。（三）假性動(Dong)脈瘤的護(hù)理1＆假性動脈瘤因血管壁部分裂傷或內(nèi)膜層撕裂傷所致，血從動脈的缺(Que)損處流向周圍組織的空隙而形成血腫。含血的空隙可能擴(kuò)大破裂，或血塊機(jī)化成為結(jié)締組織的壁，而成為具有收縮期搏動的腫塊。2＆目前國外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療作為股動脈假性動脈瘤的首選方法。第五十二頁，共六十四頁。（四）造影劑腎?。–IN)的預(yù)(Yu)防短期強(qiáng)化飲水的護(hù)理術(shù)后1、2、3小時內(nèi)每小時飲水400-500ml，按患者自身感(Gan)受，少量多飲，已不引起胃部不適為前題。以后正常飲水，24h總飲水量不少于2000ml.術(shù)后3h尿量達(dá)800ml為標(biāo)準(zhǔn)。第五十三頁，共六十四頁。（五）低血壓的(De)觀察1＆低血壓定義為:血壓低于90/60mmHg或收縮壓較治療前下降30mmHg以上。2＆對于高血壓,高齡,極低心功能患者,須認(rèn)真對照其基礎(chǔ)血壓及脈壓,綜(Zong)合分析整體狀況,準(zhǔn)確判斷早期低血壓。第五十四頁，共六十四頁。冠心病介入診療術(shù)后低血壓發(fā)生的原因1＆血容量不足2＆血管迷走反射3＆血管活性藥物的使用4＆再灌(Guan)注損傷5＆急性冠脈支架內(nèi)血栓形成6＆心包填塞7＆其它第五十五頁，共六十四頁。低血容量是急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓和休(Xiu)克的主要原因，而且多發(fā)生于術(shù)后4小時之內(nèi)。PCI術(shù)后常需肝素化抗凝,抗凝過程中,穿刺部位出血引起的低血壓不難鑒別,在重新加壓包扎、輸液擴(kuò)容后均能迅速好轉(zhuǎn),值得注意的是其他部位出血不易察覺,如腹膜后血腫,消化道出血,血胸等。(血紅蛋白呈進(jìn)行性下降)。第五十六頁，共六十四頁。血管迷走反射拔管綜合征精神緊張胃腸道及膀胱壓力改變：術(shù)后1次大量飲水,可使胃腸道突然擴(kuò)張,或(Huo)因術(shù)后尿潴留致膀胱壓力改變,刺激壓力感受器(壓力感受器傳入神經(jīng)行走于迷走神經(jīng)),引起迷走神經(jīng)興奮,導(dǎo)致迷走反射,引起血壓下降。第五十七頁，共六十四頁。急性冠脈支架內(nèi)血栓形成由于PCI圍(Wei)手術(shù)期抗凝不足,或操作者缺乏經(jīng)驗(yàn)和選擇器械不當(dāng),以及患者本身高凝體質(zhì)等因素,發(fā)生支架內(nèi)急性血栓形成,導(dǎo)致心肌梗塞、心源性休克,使血壓下降。第五十八頁，共六十四頁。術(shù)后30min至3h,惡心常為低血壓或休克先兆,要檢查有無腹膜后出血、穿刺部位(Wei)內(nèi)出血。術(shù)后4h時護(hù)理最關(guān)鍵的時期，術(shù)后4h內(nèi)應(yīng)30-60min測血壓1次。第五十九頁，共六十四頁。（六(Liu)）心律失常的觀察急性心肌梗死出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯預(yù)示梗死面積大、心功能受損嚴(yán)重，急性左心衰、惡性心律失常、心源性休克、梗死后心絞痛、室壁瘤發(fā)生率及遠(yuǎn)、近期死率高。