九月份全院護(hù)理查房

九月份全院護(hù)理查房疾病相關(guān)知識概述病因與發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)實驗室及其她檢查治療要點

一、概述

慢性阻塞性肺疾病:就是一種具有氣流受限為特征得肺部疾病,氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展。

COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)。支氣管哮喘也具有氣流受限,其具有可逆性,不屬于COPD。

二、病因及發(fā)病機制確切得病因不清,可能與下列因素有關(guān)。1、吸煙最危險得因素2、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3、空氣污染4、感染重要因素之一5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡6、其她三、病理生理隨疾病得進(jìn)程:早期病變:局限于細(xì)小氣道,表現(xiàn)為閉合容積增大侵入大氣道:肺通氣功能明顯障礙→換氣功能障礙→呼吸衰竭四、臨床表現(xiàn)(一)癥狀(二)體征(三)COPD得嚴(yán)重程度分級(四)COPD病程分期(五)并發(fā)癥(一)癥狀1、慢性咳嗽

晨起明顯,睡眠時有陣咳或排痰

2、咳痰

白色黏液或漿液性泡沫性痰

3、氣短或呼吸困難

標(biāo)志性癥狀4、喘息和胸悶

5、其她

體重下降,食欲減退(二)體征隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸觸覺語顫減弱或消失叩診呈過清音慢性支氣管炎病例可聞及干啰音或少量濕啰音有喘息癥狀者可在小范圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音(三)COPD得嚴(yán)重程度分級0級:高危(有患COPD得危險因素)Ⅰ級:輕度Ⅱ級:中度Ⅲ級:重度Ⅳ級:極重度大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(四)COPD病程分期急性加重期

短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息

加重、膿痰量增多,可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期

咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微。

(五)并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病五、實驗室檢查1、肺功能檢查判斷氣流受限得主要客觀指標(biāo)。2、影像學(xué)檢查3、動脈血氣分析用于判斷呼吸衰竭得類型。4、其她(一)肺功能檢查FEV1/FVC:評價氣流受限得敏感指標(biāo)。FEV1%百分比:評估COPD嚴(yán)重程度良好指標(biāo)。FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%預(yù)計值者可確定為不能完全可逆得氣流受限。殘氣量增加,肺活量減低表明過度通氣。(二)胸部X線檢查

肺氣腫得典型X線表現(xiàn)為胸廓前后徑增大,肋間隙增寬,肋骨平行,膈低平。兩肺透亮度增加,肺血管紋理減少或有肺大泡征象。六、治療要點(一)穩(wěn)定期治療1、支氣管舒張藥2、祛痰藥3、長期家庭氧療(LTOT)

(二)急性加重期得治療

抗菌治療得原則:針對感染得病原體選擇藥物。護(hù)理查房病例床號:1344姓名:張正明性別:男年齡:74歲職業(yè):退休主訴:反復(fù)咳喘20余年,再發(fā)加重三天診斷:慢性阻塞性肺氣腫

四史

現(xiàn)病史:患者自20余年前反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰,多為白色泡沫痰,時有黃膿痰,嚴(yán)重時伴有氣喘,好發(fā)于冬春季節(jié)或天氣驟然變化時,勞累或受涼后易誘發(fā),咳喘逐年加重。三天前患者受涼后再發(fā)咳嗽,咳痰,咳少量黃黏痰,痰不易咳出,平靜時亦感氣喘氣急,活動受限,不能平臥入睡,2014-08-2710:40來我院治療,診斷為“慢性阻塞性肺疾病”收住我科。既往史:既往體健,無高血壓史,無糖尿病等慢性病史,無肝炎及結(jié)核等傳染病史,無食物及藥物過敏史,無輸血史,隨社會預(yù)防接種。個人史:出生生長于原籍,無疫水接觸史,無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有吸煙史20余年,每天20支,現(xiàn)已戒煙,適齡婚配,夫妻關(guān)系和睦。家族史:家中無類似發(fā)病史,無血友病等家族遺傳病史。五方面飲食:米飯為主,食欲減退約一周睡眠:欠佳,每天約4小時二便:正常自理能力:協(xié)助一切生活所需健康意識:一般六心理社會精神狀態(tài):精神萎靡心理狀態(tài):焦慮社交能力:希望與人交往對疾病認(rèn)識:缺乏疾病相關(guān)知識經(jīng)濟狀況:良好,有醫(yī)保家庭關(guān)系:和睦體格檢查

T:36、7℃P:118次/分R:24次/分BP:140/90mmHg

神志清楚,精神萎,呼吸急促,推入病房,半臥位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、無色素沉著。頸部對稱,無包塊,無強直,頸動脈搏動正常,頸靜脈無怒張。氣管居中,胸廓對稱,桶狀胸,胸壁靜脈無曲張,無皮下氣腫,兩側(cè)呼吸運動對稱,雙側(cè)語顫減弱,叩診呈過清音,兩肺呼吸音低下,可聞及較多濕性啰音。心尖搏動劍突下明顯,心率118次/分,毛細(xì)血管搏動正常,腹平坦,無壓痛及反跳痛,肝腎區(qū)無叩擊痛、脊柱四肢無畸形,活動度可。生理反射存在,病理反射未引出。實驗室及其她檢查胸片:

肺氣腫、慢性支氣管炎、雙側(cè)胸腔少量積液動脈血氣:PaCO2:64mmHgPaO2:55mmHg

請大家看看此病人存在哪些護(hù)理診斷？P1:氣體交換受損與氣道阻塞,通氣不足有關(guān)P2:清理呼吸道無效與咳嗽無力、痰液粘稠有關(guān)P3:活動無耐力與心肺功能減退有關(guān)P4:睡眠型態(tài)紊亂與夜間咳嗽頻繁,呼吸不暢有關(guān)P5:營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與食欲減退,不思飲食有關(guān)P6:知識缺乏與患者信息來源少有關(guān)P7:焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作,擔(dān)心疾病得預(yù)后與關(guān)2014-08-2710:40

P1:氣體交換受損:與氣道阻塞,通氣不足有關(guān)。目標(biāo):病人一周內(nèi)能進(jìn)行有效呼吸,氣喘癥狀緩解I1:1、吸氧:一般持續(xù)低流量吸氧,流量1～2L/min。2、休息與活動:取半臥位,指導(dǎo)絕對臥床休息,床上解二便,家屬協(xié)助部分生活所需。3、環(huán)境:室內(nèi)保持合適溫濕度,注意保暖。4、病情觀察:觀察咳嗽、咳痰,呼吸困難程度。5、用藥護(hù)理:遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥,并注意觀察療效及不良反應(yīng)。6、功能鍛煉:縮唇呼吸,腹式呼吸。09-0311:00O1:病人氣喘癥狀較前減輕。2014-08-2710:40

P2清理呼吸道無效:與咳痰無力、痰液粘稠有關(guān)。目標(biāo):病人一周內(nèi)能有效排痰。I2:1、保持呼吸道通暢:指導(dǎo)有效咳嗽得方法,協(xié)助病人拍背。2、指導(dǎo)病人少量多次飲水,飲水量2000ml/日左右。3、病情觀察:密切觀察咳嗽咳痰得情況,包括痰得顏色、性狀、量,以及咳痰就是否順暢。4、用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物,觀察藥物得療效及不良反應(yīng)。09-0316:00O2:病人能自主將痰液咳出。2014-08-2710:40

P3活動無耐力:與心肺功能減退有關(guān)。目標(biāo):病人活動耐力逐漸提高,能進(jìn)行基本得自主活動。I3:1、休息與活動:讓病人了解充分休息有助于心肺功能得恢復(fù)。在心肺功能失代償期,應(yīng)絕對臥床休息,協(xié)助取舒適體位,以減少機體得耗氧量;鼓勵進(jìn)行呼吸功能鍛煉,提高活動耐力。2、減少體力消耗:指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力得姿勢;臥位時抬高床頭,并略抬床尾,使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。3、病情觀察:觀察病生命體征、意識、有無發(fā)紺和呼吸困難;觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病得表現(xiàn)。09-0616:00O3:病人活動耐力逐漸提高,可在床邊活動輕度氣喘。2014-08-2710:00

P4:睡眠形態(tài)紊亂:與夜間咳嗽頻繁,呼吸不暢有關(guān)。目標(biāo):病人住院期間睡眠時間較前增加。I4:1、評估具體原因,監(jiān)測具體睡眠時數(shù)。2、減少影響病人睡眠得相關(guān)因素,使用鎮(zhèn)咳止喘藥物;及時妥善處理好排泄問題。3、減少白天得睡眠,夜間病人睡眠時,除必要得觀察和操作外,不宜干擾病人睡眠。4、保證病人得舒適,指導(dǎo)家屬睡前協(xié)助病人擦洗泡腳等生活護(hù)理。5、減少睡眠得潛在損傷因素,如加床欄,解除病人恐懼。6、心理護(hù)理:通過進(jìn)行有針對性得心理護(hù)理,減輕病人得焦慮、恐懼、抑郁,及興奮程度,從而改善病人得睡眠。09-0708:00O4:病人夜間睡眠時間約6h/d。2014-8-2810:00

P5:營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與食欲降低,不思飲食有關(guān)。目標(biāo):病人住院間進(jìn)食量增加。I5:1、向患者講解飲食治療得重要性,指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化得食物,并且少食多餐,不宜過飽。2、協(xié)助病人每日漱口兩次,保持口腔清潔舒適,增進(jìn)食欲。3、為患者提供整潔、安靜得進(jìn)食環(huán)境,減少不良刺激,避免進(jìn)食時進(jìn)行治療護(hù)理。4、指導(dǎo)家屬烹飪色香味俱全得食物,增加患者得食欲。5、遵囑口服五維她口服液,多酶片以增進(jìn)食欲。09-0714:00O5:病人進(jìn)食量增加,體重暫無明顯變化。2014-8-2711:00

P6知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識與信息來源少有關(guān)目標(biāo):患者住院期間能掌握疾病相關(guān)知識。I6:1、向病人介紹此類疾病得發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況。2、指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥,并觀察療效。3、病人有疑難問題主動幫助解答。4、給予健康教育手冊指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)。9-710:00O6:患者掌握疾病相關(guān)知識。2014-8-2716:00

P7:焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作,擔(dān)心疾病得預(yù)后有關(guān)。目標(biāo):患者三日內(nèi)焦慮減輕或消除。I7:1、熱情接待病人,主動介紹自己,并向病人介紹同病室得病友。2、向病人介紹預(yù)后好得病人案例,使病人樹立戰(zhàn)勝疾病得信心。3、協(xié)助病人生活所需,如洗漱、上廁所等。4、多與病人交流,了解病人得心理狀態(tài),幫助病人排憂解難。8-3016:00O7:患者情緒穩(wěn)定,積極配合治療。?？浦R霧化吸入適應(yīng)癥:1支氣管肺癌,各種癌瘤引起得肺轉(zhuǎn)移癌。2、上呼吸道感染、氣管、支氣管炎癥、肺炎、肺膿腫等。3、支氣管哮喘,支氣管擴張。4、呼吸道濕化不足,引起痰液粘稠,氣管不暢或氣管切開病人,失去上呼吸道濕化生理功能者。5、危重病人搶救時配合人工呼吸機持續(xù)濕化或間歇霧化吸入,以解除支氣管痙攣,保持氣道通暢,改善通氣功能。霧化吸入得優(yōu)點常用霧化吸入得藥物霧化器得種類霧化得方式霧化得步驟1、按醫(yī)囑抽藥液,用蒸餾水稀釋或溶解藥物在5ml以內(nèi),注入霧化器。2、能起床者,可在治療室內(nèi)進(jìn)行。不能下床者,則將用物攜至床邊,核對,向病人解釋,以取合作,初次作此治療,應(yīng)教給病人使用方法。3、囑病人漱口以清潔口腔,取舒適體位,將霧化器接在氧氣裝置上,取下裝濕化液濕化瓶,更換空得濕化瓶,再調(diào)節(jié)氧流量達(dá)6－8L/min,便可使用。或直接接在霧化泵上,打開開關(guān)即可。4、病人手持霧化器,將口含嘴放入口中,緊閉口唇,吸氣時以手指按住出氣口,同時深吸氣,可使藥液充分達(dá)至支氣管和肺內(nèi),吸氣后再屏氣1－2秒,則效果更好,呼氣時,手指移出氣口,以防藥液丟失。如病人感到疲勞,可放松手指,休息片刻再進(jìn)行吸入,直到藥液噴完為止,一般10－15分鐘即可將5ml藥液霧化完畢。5、吸畢,口含嘴放消毒液中浸泡30分鐘,然后再清潔、擦干、物歸原處,備用,協(xié)助患者漱口,清理用物。霧化得注意事項1、體位:治療前先將痰液咳出以免妨礙霧滴深入。霧化吸入時取坐位、半坐位或側(cè)臥位,盡量避免仰臥位,必須仰臥位時需將床頭抬高30°。治療時患者需進(jìn)行慢而深得吸氣,吸氣末梢停片刻,這樣會使霧滴吸入更深。2、藥量:霧化液每日新鮮配制。通常每次吸入10～20分鐘,每日2～3次,一療程1～2周。吸入時必須從小劑量開始,待適應(yīng)后再逐漸加大劑量,直到吸完全部藥液為止。切不可一開始就用大劑量,因大量得冷霧氣急劇進(jìn)入氣道會使氣道平滑肌痙攣,導(dǎo)致憋氣、呼吸困難加重。3、長期霧化吸入治療得病人,所用霧化量必須適中。如果濕化過度,可致痰液增多,對危重病人神志不清或咳嗽反射減弱時,?？梢蛱挡荒芗皶r咳出而使病情惡化甚至死亡。如果濕化不夠,則很難達(dá)到治療目得。4、觀察:霧化吸入時水蒸汽可很好濕化氣道但噴出得霧氣有一定得壓力,排斥口鼻周圍空氣進(jìn)入呼吸道,降低了氧得吸入。因此,對喘憋、呼吸不暢和缺氧嚴(yán)重以及肺炎合并心衰得患者,須先改善上述癥狀、加大吸氧量后再予以霧化吸入,且吸入時間宜短不宜長,每次5分鐘左右,防止因此而加重缺氧狀態(tài)。霧化吸入期間要注意觀察病情變化。如果出現(xiàn)咳嗽、氣促等癥狀,就應(yīng)立即停止霧化吸入,加大吸氧量,拍背,喝水,待癥狀緩解再考慮下一次霧化吸入治療。治療后1～2小時內(nèi)注意拍擊