成人膿毒癥患者醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2025版）解讀 2

成人膿毒癥患者醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2025版）解讀匯報人：xxx2025-03-25目錄CONTENTS02核心內(nèi)容更新01指南概述03臨床實施策略04監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整05特殊并發(fā)癥管理06推廣與培訓體系01指南概述PART營養(yǎng)支持的必要性膿毒癥患者因高代謝狀態(tài)和炎癥反應(yīng)，常伴隨營養(yǎng)不良和免疫功能紊亂，醫(yī)學營養(yǎng)治療是改善預(yù)后的重要手段。臨床爭議點指南制定的迫切性膿毒癥營養(yǎng)治療背景盡管營養(yǎng)治療的重要性已被廣泛認可，但在具體實施過程中，如營養(yǎng)供給時機、能量目標、蛋白質(zhì)攝入量等方面仍存在爭議。為規(guī)范臨床實踐，中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會（CSPEN）組織多學科專家，基于GRADE系統(tǒng)制定本指南，以提供科學依據(jù)和操作指導。指南主要針對成人膿毒癥患者，特別是重癥監(jiān)護病房（ICU）中的患者，適用于急性期和恢復(fù)期的營養(yǎng)管理。目標人群包括急診、ICU、普通病房及康復(fù)中心等，涵蓋膿毒癥患者的全程營養(yǎng)治療需求。適用場景對老年、肥胖、糖尿病等合并癥患者，指南提供了針對性的營養(yǎng)建議，以適應(yīng)其特殊生理和代謝需求。特殊人群考慮適用人群與臨床場景營養(yǎng)補充劑推薦新增了對維生素、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和硒等營養(yǎng)補充劑的推薦意見，強調(diào)其在改善炎癥反應(yīng)和免疫功能中的作用。營養(yǎng)風險篩查標準化新增了基于NRS2002和MUST評分系統(tǒng)的營養(yǎng)風險篩查流程，強調(diào)早期識別和干預(yù)的重要性。能量供給目標優(yōu)化明確了膿毒癥患者能量供給的個體化目標，建議采用間接測熱法精準評估能量需求，避免過度或不足喂養(yǎng)。蛋白質(zhì)攝入量調(diào)整根據(jù)最新研究證據(jù)，調(diào)整了蛋白質(zhì)供給目標，建議重癥患者每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-2.0g/kg，以促進肌肉合成和免疫功能恢復(fù)。2025版核心更新要點02核心內(nèi)容更新PARTNRS2002工具對于無法進行詳細營養(yǎng)評估的患者，指南建議采用MUST（MalnutritionUniversalScreeningTool）進行快速篩查，該方法簡單易行，適用于急診和重癥監(jiān)護環(huán)境。MUST評估法生化指標結(jié)合指南強調(diào)結(jié)合血清白蛋白、前白蛋白等生化指標進行綜合評估，以提高營養(yǎng)風險評估的準確性和可靠性。指南推薦使用NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）作為膿毒癥患者營養(yǎng)風險篩查的首選工具，該工具通過評估患者的疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀況和年齡等因素，能夠有效識別高營養(yǎng)風險患者。營養(yǎng)風險評估標準能量需求計算模型Harris-Benedict公式在無法進行間接測熱的情況下，指南建議使用Harris-Benedict公式進行估算，該公式考慮了患者的性別、年齡、體重和身高等因素，適用于大多數(shù)患者。體重基礎(chǔ)法對于重癥患者，指南推薦采用25-30kcal/kg/day的體重基礎(chǔ)法進行初步能量需求估算，并根據(jù)患者的病情變化進行動態(tài)調(diào)整。間接測熱法指南推薦使用間接測熱法（IndirectCalorimetry）作為能量需求測量的金標準，該方法通過測量患者的氧氣消耗量和二氧化碳產(chǎn)生量，能夠精確計算患者的靜息能量消耗（REE）。030201營養(yǎng)素配比調(diào)整原則蛋白質(zhì)供給優(yōu)化01指南建議膿毒癥患者的蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/day，并根據(jù)患者的腎功能和代謝狀態(tài)進行個體化調(diào)整，以促進蛋白質(zhì)合成和減少肌肉分解。脂肪與碳水化合物比例02指南推薦脂肪與碳水化合物的供能比例為30:70，以確保患者獲得足夠的能量支持，同時避免過度依賴脂肪導致的代謝負擔。微量營養(yǎng)素補充03指南強調(diào)補充維生素C、維生素D、硒等微量營養(yǎng)素，以增強患者的抗氧化能力和免疫功能，特別是在重癥和長期營養(yǎng)支持的情況下。益生菌與腸道健康04指南建議在腸內(nèi)營養(yǎng)治療中適當添加益生菌，以維持腸道菌群平衡，減少感染風險，并促進腸道功能的恢復(fù)。03臨床實施策略PART早期干預(yù)膿毒癥患者的營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)盡早啟動，通常在確診后24-48小時內(nèi)進行，以最大限度地減少代謝紊亂和營養(yǎng)不良對預(yù)后的負面影響。營養(yǎng)干預(yù)啟動時機動態(tài)評估營養(yǎng)干預(yù)的啟動時機應(yīng)根據(jù)患者的病情變化動態(tài)調(diào)整，定期評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)和代謝需求，確保干預(yù)的及時性和有效性。風險分層根據(jù)患者的營養(yǎng)風險評分（如NRS-2002）和疾病嚴重程度，將患者分為不同風險層級，高風險患者應(yīng)優(yōu)先啟動營養(yǎng)干預(yù)。腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)選擇依據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先在患者胃腸道功能允許的情況下，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，因其更符合生理狀態(tài)，有助于維持腸道屏障功能和減少感染風險。腸外營養(yǎng)補充聯(lián)合應(yīng)用對于胃腸道功能嚴重受損或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應(yīng)及時啟動腸外營養(yǎng)，確保患者獲得足夠的能量和營養(yǎng)素。在某些情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)可以聯(lián)合應(yīng)用，以彌補單一營養(yǎng)方式的不足，確?；颊攉@得全面的營養(yǎng)支持。全面評估制定個體化營養(yǎng)方案前，需對患者進行全面的營養(yǎng)評估，包括體重、BMI、血清蛋白水平、代謝率等指標，以了解患者的營養(yǎng)需求和代謝狀態(tài)。目標設(shè)定動態(tài)調(diào)整個體化方案制定流程根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)評估結(jié)果，設(shè)定合理的營養(yǎng)治療目標，包括能量供給、蛋白質(zhì)攝入量、微量營養(yǎng)素補充等，確保治療方案的科學性和可行性。在治療過程中，需根據(jù)患者的病情變化和營養(yǎng)評估結(jié)果，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案，確保治療的持續(xù)有效性和安全性。04監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整PART血糖監(jiān)測膿毒癥患者血糖波動較大，建議每4-6小時監(jiān)測一次血糖水平，以調(diào)整胰島素治療方案，避免高血糖或低血糖對患者預(yù)后的不良影響。電解質(zhì)監(jiān)測由于膿毒癥患者常伴有電解質(zhì)紊亂，建議每日監(jiān)測血鉀、血鈉、血鈣等電解質(zhì)水平，及時糾正失衡狀態(tài)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。肝腎功能監(jiān)測膿毒癥患者易發(fā)生肝腎功能損傷，建議每24-48小時監(jiān)測一次肝腎功能指標，包括ALT、AST、BUN、Cr等，以評估器官功能狀態(tài)并調(diào)整營養(yǎng)支持策略。炎癥指標監(jiān)測建議每日監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標，以評估感染控制情況，并指導抗生素和營養(yǎng)治療的調(diào)整。代謝指標監(jiān)測頻率01020304患者生活質(zhì)量通過評估患者的體力恢復(fù)情況、心理狀態(tài)、食欲等，判斷營養(yǎng)治療是否改善了患者的生活質(zhì)量，是否需要進一步優(yōu)化治療方案。營養(yǎng)狀態(tài)改善通過定期評估患者的體重、白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標，判斷營養(yǎng)治療方案是否有效，是否需調(diào)整能量和蛋白質(zhì)供給量。感染控制情況通過監(jiān)測體溫、白細胞計數(shù)、炎癥指標等，評估感染是否得到有效控制，是否需要調(diào)整抗生素或營養(yǎng)支持策略。器官功能恢復(fù)通過監(jiān)測肝腎功能、呼吸功能、心血管功能等指標，評估膿毒癥對器官功能的影響是否得到緩解，是否需要調(diào)整營養(yǎng)治療方案。治療效果評估維度個體化能量供給根據(jù)患者的年齡、體重、活動水平、代謝狀態(tài)等因素，計算個體化的能量需求，并通過間接測熱法（IC）或公式法進行動態(tài)調(diào)整，避免過度喂養(yǎng)或能量不足。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先在無喂養(yǎng)禁忌的情況下，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并根據(jù)患者的耐受性逐步增加喂養(yǎng)量，必要時結(jié)合腸外營養(yǎng)補充。蛋白質(zhì)供給優(yōu)化根據(jù)患者的腎功能、代謝狀態(tài)和營養(yǎng)需求，調(diào)整蛋白質(zhì)供給量，建議每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-2.0g/kg，并優(yōu)先選擇高生物價蛋白質(zhì)來源。特殊營養(yǎng)素補充根據(jù)患者的具體情況，補充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、硒等特殊營養(yǎng)素，以改善免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)并促進組織修復(fù)。營養(yǎng)方案優(yōu)化路徑05特殊并發(fā)癥管理PART胃腸道功能障礙對策益生菌的應(yīng)用益生菌可以調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，改善腸道功能，減少炎癥反應(yīng)。推薦在膿毒癥患者中適當補充益生菌，但需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的菌株和劑量。中醫(yī)調(diào)理中醫(yī)藥在改善胃腸道功能方面具有獨特優(yōu)勢，如使用健脾益氣、活血化瘀的中藥方劑，有助于促進腸道蠕動和消化吸收功能的恢復(fù)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對于膿毒癥患者，早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）有助于維持腸道屏障功能，減少細菌和內(nèi)毒素移位，降低感染風險。建議在血流動力學穩(wěn)定的前提下，盡早（72小時內(nèi)）啟動滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)。030201能量供給的精準計算膿毒癥患者常伴有高代謝狀態(tài)，能量需求增加。建議采用間接測熱法（IC）精確計算患者的能量需求，避免過度或不足的能量供給，以減少代謝負擔。代謝紊亂調(diào)控方法蛋白質(zhì)補充策略膿毒癥患者的蛋白質(zhì)分解代謝增強，需增加蛋白質(zhì)攝入以維持正氮平衡。推薦每日蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg，優(yōu)先選擇高生物價蛋白質(zhì)來源，如乳清蛋白。微量營養(yǎng)素補充膿毒癥患者易出現(xiàn)微量營養(yǎng)素缺乏，尤其是維生素C、維生素D、硒和鋅等。建議根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和實驗室檢查結(jié)果，適當補充這些微量營養(yǎng)素，以支持免疫功能和抗氧化防御。再喂養(yǎng)綜合征預(yù)防措施逐步增加營養(yǎng)供給再喂養(yǎng)綜合征是由于長期營養(yǎng)不良后快速恢復(fù)營養(yǎng)供給導致的電解質(zhì)和代謝紊亂。建議在營養(yǎng)治療初期，逐步增加能量和蛋白質(zhì)的供給，避免突然大幅增加營養(yǎng)攝入。密切監(jiān)測電解質(zhì)水平再喂養(yǎng)綜合征常伴有低磷、低鉀和低鎂血癥。在營養(yǎng)治療過程中，需密切監(jiān)測患者的電解質(zhì)水平，及時糾正異常，預(yù)防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。補充磷酸鹽和維生素B1磷酸鹽和維生素B1是預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的關(guān)鍵營養(yǎng)素。建議在營養(yǎng)治療初期，適當補充磷酸鹽和維生素B1，以支持能量代謝和電解質(zhì)平衡。06推廣與培訓體系PART臨床路徑實施建議01建立膿毒癥患者醫(yī)學營養(yǎng)治療的標準化臨床路徑，明確營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評估、治療方案制定及效果監(jiān)測的具體步驟，確保治療的一致性和規(guī)范性。在標準化的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的具體病情、營養(yǎng)狀況和并發(fā)癥，靈活調(diào)整治療方案，以滿足不同患者的個性化需求，提高治療效果。通過定期回顧和分析臨床路徑的實施效果，收集反饋意見，持續(xù)優(yōu)化治療流程，確保指南的科學性和實用性。0203標準化流程個性化調(diào)整持續(xù)優(yōu)化聯(lián)合決策通過多學科聯(lián)合查房、病例討論等方式，共同制定和調(diào)整治療方案，確保治療決策的科學性和合理性，提高患者的治療效果和滿意度。團隊建設(shè)組建包括重癥醫(yī)學、臨床營養(yǎng)學、藥學、護理等多學科的專業(yè)團隊，明確各成員的職責和協(xié)作流程，確保營養(yǎng)治療方案的全面性和科學性。信息共享建立多學科協(xié)作的信息共享平臺，實時更新患者的病情變化、營養(yǎng)狀況和治療進展，促進團隊成員之間的高效溝通和協(xié)作。多學科協(xié)作機制01