農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治——合理使用抗菌藥物、麻醉藥品管理及規(guī)范使用

嶧城區(qū)人民醫(yī)院

楊其偉

二O一二年八月

2025/4/7農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)主要內(nèi)容：1.抗菌藥物的概念2.基層地區(qū)不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)狀3.抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則4.抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理5.基層抗菌藥物的適應(yīng)證6.抗菌藥物的合理選用及案例分析7.我院藥劑工作考核標(biāo)準(zhǔn)8.麻醉藥品管理規(guī)范使用農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)一、抗菌藥物的概念農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物的概念抗菌藥物指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)抗微生物藥物抗生素類化學(xué)合成抗菌藥物抗病毒藥抗寄生蟲病抗麻風(fēng)藥抗結(jié)核病藥具有抗菌藥物作用的中藥制劑B-內(nèi)酰胺類氨基糖甙類四環(huán)素類酰胺醇類多肽類大環(huán)內(nèi)酯類抗真菌類林可霉素類磺胺類呋喃類硝咪唑類喹喏酮類青霉素類頭孢菌素碳青霉烯類單環(huán)B-內(nèi)酰胺類頭霉素類氧頭孢類青霉素G耐酶青霉素廣譜青霉素類第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素第四代頭孢菌素農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)二、基層地區(qū)不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)狀農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)基層地區(qū)不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)狀農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)不合理應(yīng)用抗菌藥物的主要表現(xiàn)：①選擇對(duì)病原體無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物②藥物劑量不足或過(guò)大③用于抗菌藥物對(duì)之無(wú)效的病毒感染④細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥⑤產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他有效藥物⑥給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不當(dāng)⑦發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)敏反應(yīng)時(shí)仍繼續(xù)用藥⑧不適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合⑨過(guò)分依賴抗菌藥物⑩過(guò)早停藥或感染控制多日而不及時(shí)停藥⑾無(wú)指證或指證不強(qiáng)的預(yù)防用藥農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)⑴處方藥應(yīng)為適宜的藥⑵在適宜的時(shí)間以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)⑶正確的調(diào)劑處方⑷以準(zhǔn)確的劑量，正確的方法和用藥天數(shù)服用藥物⑸確保藥物安全有效1987年WHO提出合理用藥標(biāo)準(zhǔn)⑴藥品正確無(wú)誤⑵用藥指征適宜⑶藥物的療效、安全性、適用性、使用價(jià)格對(duì)病人適宜⑷劑量、用法與療程妥當(dāng)⑸用藥對(duì)象適宜，無(wú)禁忌癥，不良反應(yīng)?、仕幤氛{(diào)配及供給病人的藥品信息準(zhǔn)確無(wú)誤⑺病人遵醫(yī)囑情況良好1997年修訂后的合理用藥標(biāo)準(zhǔn)合理應(yīng)用抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)三、抗菌藥物臨床應(yīng)用的

基本原則農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則2004年10月，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）《指導(dǎo)原則》對(duì)指導(dǎo)我國(guó)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響：

－規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為 －提高抗菌藥物的治療效果 －降低不良反應(yīng) －減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生

－提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全行政干預(yù)技術(shù)干預(yù)農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用明確指征1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物預(yù)防用藥的合理使用內(nèi)兒科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用1外科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用214農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.風(fēng)濕熱一種/兩種特定病原菌感染2.流腦3.鼠疫4.傷寒1.流腦一定時(shí)間段內(nèi)流行發(fā)生的感染2.鼠疫3.傷寒特定人群高危狀況下的病原體感染重度腹水內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥15農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%昏迷3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮癥酸中毒6.心肺復(fù)蘇后中性粒細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞<1×109/L1.肝性腦病重癥肝炎2.重度腹水3.長(zhǎng)時(shí)間使用激素內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征16農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)1.普通感冒病毒性感染2.流感3.水痘4.麻疹1.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素2.昏迷其它3.休克4.中毒5.心力衰竭6.腫瘤內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況17農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥18農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)19外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？★什么情況下需要預(yù)防用抗生素？★怎樣選擇預(yù)防用抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？★是否需要聯(lián)合用藥？農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥目的

預(yù)防手術(shù)后切口感染

1

預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)手術(shù)部位感染

2術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染320農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(一)I類手術(shù)（清潔切口）◆手術(shù)野為人體無(wú)菌部位,未進(jìn)入炎癥區(qū);未進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)（骨科手術(shù)）◆并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥◆大多數(shù)無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無(wú)菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作)21農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)1.手術(shù)范圍大2.出血多3.手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)4.手術(shù)涉及重要臟器5.有異物植入6.高齡（年齡?70）7.糖尿病8.惡性腫瘤9.免疫缺陷者10.營(yíng)養(yǎng)不良者I類手術(shù)（清潔切口）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件22農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)II類手術(shù)（清潔-污染切口）胃腸道手術(shù)口咽部手術(shù)陰道手術(shù)膽道手術(shù)開放性骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(二)23全部需要預(yù)防使用抗菌藥物農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)III類手術(shù)（污染切口）新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷手術(shù)中膽道體液大量溢出手術(shù)中尿路體液大量溢出外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(三)24全部需要預(yù)防使用抗菌藥物農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口-------------1%

清潔-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

嚴(yán)重污染-感染切口----40%★切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)（一）手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇

1.青霉素類過(guò)敏反應(yīng)多且嚴(yán)重，不主張預(yù)防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防但不推薦3、4代頭胞用于預(yù)防用藥理由:

◆對(duì)葡萄球菌不及1代頭胞

◆缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對(duì)外科感染細(xì)菌）

◆廣泛使用產(chǎn)生耐藥性

◆價(jià)格昂貴3.氨基苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)5.大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥6.糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素7.碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥26農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素28農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松29農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)SSI發(fā)生過(guò)程：細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物▽組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥（二）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時(shí)機(jī)

預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵：▽應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”▽過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢▽應(yīng)在手術(shù)開始前20~30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度▽應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥30農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥（I類切口手術(shù)術(shù)前未用術(shù)后用不如不用）手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，術(shù)中可給予第二劑（頭孢曲松除外）失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑（二）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時(shí)機(jī)

剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天31農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)★

應(yīng)參照原藥品說(shuō)明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)★預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可（頭曲3g----錯(cuò)）（三）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥劑量

33農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)★應(yīng)參照原藥品說(shuō)明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)★時(shí)間依賴型★濃度依賴型（四）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥頻次

34農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)（五）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥途徑

★以靜脈給藥為主★肌注、口服給藥---個(gè)體吸收差異性

---影響藥物吸收的因素多

不提倡35農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)（六）手術(shù)預(yù)防用藥---溶媒選擇

溶媒選擇

溶媒劑量★0.9%氯化鈉注射液★葡萄糖注射液★葡萄糖氯化鈉注射液★溶媒劑量＜100ml★

溶媒劑量=100ml★溶媒劑量=500ml36農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)（七）手術(shù)預(yù)防用藥---聯(lián)合用藥

頭孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南（磷霉素）37農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)（八）手術(shù)預(yù)防用藥---預(yù)防用藥時(shí)間

Ⅰ類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥Ⅱ類切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi)Ⅲ類切口需要用藥，但24h～48h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥3～7天參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂

38農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)39

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和專項(xiàng)整治的成效，與促進(jìn)藥物的合理使用利在當(dāng)代，功在千秋！農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)四、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn) 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理?？咕幬飳?shí)行分級(jí)管理農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。分級(jí)原則農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄分類非限制使用品種限制使用品種青霉素類青霉素Z苯唑西林Z青霉素V（K、L）氯唑西林Z氨芐西林Z哌拉西林Z阿莫西林K、L、Y青霉素類復(fù)方酶抑制劑阿莫西林克拉維酸鉀K、Z一代頭孢頭孢唑林Z頭孢拉定K頭孢氨芐K、L二代頭孢頭孢呋辛K、Z頭孢克洛K、L三代頭孢頭孢曲松Z頭孢噻肟Z三代頭孢酶抑制劑頭孢哌酮舒巴坦Z氨基糖甙類阿米卡星Z慶大霉素Z大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素K、Z琥乙紅霉素K、L羅紅霉素K阿奇霉素K、L、Z林可霉素類林可霉素Z克林霉素K、Z磷霉素Z磺胺類復(fù)方磺胺甲惡唑K磺胺嘧啶K柳氮磺吡啶K、S喹喏酮類吡哌酸K諾氟沙星K氧氟沙星K、Z環(huán)丙沙星K、Z左氧氟沙星K、Z硝基呋喃類呋喃妥因K四環(huán)素類多西霉素K硝咪唑類甲硝唑K、Z替硝唑K、Z抗真菌類制霉素K氟康唑K特比萘芬K注：1、口服常釋劑型“K”；顆粒劑型“L”；口服液體劑型“Y”；栓劑“S”；注射劑“Z”。

2、非限制使用品種為臨床醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)人員有處方權(quán)。

3、限制使用為科主任、主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)人員使用，經(jīng)科主任同意。

4、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配備特殊使用級(jí)抗菌藥物。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)五、基層抗菌藥物的適應(yīng)證農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)（一）、青霉素類抗生素1.青霉素：青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽(yáng)性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。青霉素尚可用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí)，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生。青霉素V對(duì)酸穩(wěn)定，可口服。抗菌作用較青霉素為差，適用于敏感革蘭陽(yáng)性球菌引起的輕癥感染。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)2.耐青霉素酶青霉素類：本類藥物抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差，對(duì)青霉素酶穩(wěn)定；因產(chǎn)酶而對(duì)青霉素耐藥的葡萄球菌對(duì)本類藥物敏感，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對(duì)本類藥物耐藥。主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。單純肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用。3.廣譜青霉素類：氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣，對(duì)部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用與青霉素相仿。本類藥物適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。哌拉西林對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強(qiáng)。除對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌外，對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用；適用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。本類藥物均可為細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶水解失活。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)（二）、頭孢菌素類抗生素1.第一代頭孢菌素：注射劑主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等；亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。頭孢拉定、頭孢氨芐等口服劑的抗菌作用較頭孢唑林為差，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。2．第二代頭孢菌素：主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨、關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛尚可用于對(duì)磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用于上述感染中的輕癥病例。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)3．第三代頭孢菌素：適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。本類藥物對(duì)化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。4．第四代頭孢菌素：目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用者為頭孢吡肟。本藥的抗菌譜和適應(yīng)證與第三代頭孢菌素同，尚可用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。所有頭孢菌素類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)（三）、氨基糖苷類抗生素1.中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。2.中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。3.嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一(非首選)。4.慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)（四）、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1.紅霉素（含琥乙紅霉素、依托紅霉素）等沿用大環(huán)內(nèi)酯類：（1）作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物，用于以下感染：①β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；③白喉及白喉帶菌者。（2）軍團(tuán)菌病。（3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。（4）其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。2.大環(huán)內(nèi)酯類新品種：除上述適應(yīng)證外，阿奇霉素可用于軍團(tuán)菌病，阿奇霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)（五）、林可霉素類及磷霉素抗生素1.林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。2.克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。兩者的靜脈制劑可用于上述感染中的較重患者。3.磷霉素口服劑：可用于治療敏感大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌和糞腸球菌所致急性單純性膀胱炎和腸道感染。4.磷霉素鈉注射劑：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療嚴(yán)重感染時(shí)需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時(shí)與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)（六）、磺胺類抗生素1.全身應(yīng)用的磺胺類藥：本類藥物適用于大腸埃希菌等敏感腸桿菌科細(xì)菌引起的急性單純性尿路感染；敏感流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的中耳炎，腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎。復(fù)方磺胺甲噁唑可治療肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的急性中耳炎，大腸埃希菌等敏感株引起的反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染、傷寒和其他沙門菌屬感染，卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病。復(fù)方磺胺嘧啶亦可作為腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎的預(yù)防用藥。磺胺林與甲氧芐啶合用對(duì)間日瘧及惡性瘧原蟲（包括對(duì)氯喹耐藥者）有效。磺胺多辛與乙胺嘧啶等抗瘧藥聯(lián)合可用于氯喹耐藥蟲株所致瘧疾的治療和預(yù)防?；前奉愃幉灰擞糜贏組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染的治療。2.局部應(yīng)用磺胺類藥：磺胺嘧啶銀主要用于預(yù)防或治療Ⅱ、Ⅲ度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細(xì)菌感染，如腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌、腸球菌屬等引起的創(chuàng)面感染。醋酸磺胺米隆適用于燒傷或大面積創(chuàng)傷后的銅綠假單胞菌感染。磺胺醋酰鈉則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)（七）、喹喏酮類抗生素1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：本類藥物可用于腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應(yīng)注意，目前國(guó)內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上。2.呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。3.傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。4.志賀菌屬腸道感染。5.腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。6.甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無(wú)效。7.部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)（八）、硝基呋喃類抗生素呋喃妥因：適用于大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等細(xì)菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎；亦可用于預(yù)防尿路感染。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)（九）、四環(huán)素類抗生素1.四環(huán)素作為首選或選用藥物可用于下列疾病的治療：（1）立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲病、柯氏立克次體肺炎和Q熱；（2）支原體感染如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎等；（3）衣原體屬感染，包括肺炎衣原體肺炎、鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫及沙眼衣原體感染等；（4）回歸熱螺旋體所致的回歸熱；（5）布魯菌?。ㄐ枧c氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用）；（6）霍亂；（7）土拉熱桿菌所致的兔熱病；（8）鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫。2.四環(huán)素類亦可用于對(duì)青霉素類抗生素過(guò)敏的破傷風(fēng)、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療。3.也可用于炎癥反應(yīng)顯著痤瘡的治療。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)（十）、硝咪唑類抗生素1.可用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。2.口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等。3.可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。4.與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)（十一）、抗真菌類抗生素1.氟康唑適用于以下疾病的治療。（1）念珠菌?。河糜谥委熆谘什亢褪车滥钪榫腥?；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎；（2）隱球菌?。河糜谀X膜以外的隱球菌病；隱球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療病情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作為維持治療藥物；（3）球孢子菌?。唬?）芽生菌病、組織胞漿菌病。2.特比萘芬適應(yīng)證（1）甲真菌病。（2）皮損廣泛的淺表皮膚真菌感染，如體股癬、手足癬。（3）頭癬。3.制霉菌素對(duì)白色念珠菌、隱球菌和滴蟲有抑制作用，用于治療口腔、消化道、陰道和體表的真菌或滴蟲感染農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)六、抗菌藥物的合理選用

及案例分析農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物的合理選擇1.根據(jù)藥效學(xué)選擇2.根據(jù)藥動(dòng)學(xué)選擇3.根據(jù)不良反應(yīng)選擇4.不同人群的選擇5.其他：藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)等抗菌藥物的臨床選擇農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)合理用藥關(guān)鍵所在：

“盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物”

要求“有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可根據(jù)病情需要開展藥敏工作”。藥敏結(jié)果與臨床療效符合率在80%左右首先盡早查明感染病原，針對(duì)性用藥根據(jù)藥效學(xué)選擇農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)

品種選擇肺部感染：肺炎球菌、流感桿菌，繼發(fā)感染則常為大腸埃希菌和銅綠假單胞桿菌所致泌尿系統(tǒng)感染：約80％為大腸埃希菌女性生殖系統(tǒng)感染：鏈球菌或厭氧菌腸道感染：大腸、沙門氏菌屬和厭氧菌軟組織損傷后的感染、癤、癰，及其擴(kuò)散到骨、關(guān)節(jié)的感染：金黃色葡萄球菌乳腺炎或乳腺膿腫：金黃色葡萄球菌根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)聯(lián)合用藥的適應(yīng)證1.單一藥物不能控制的混合感染或嚴(yán)重感染：需氧菌及厭氧菌混合感染胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)的感染、胃腸穿孔后腹膜炎、感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染2.病因未明又危及生命的嚴(yán)重感染：

先聯(lián)合用藥，待確診后再調(diào)整用藥3.需長(zhǎng)程治療但易產(chǎn)生耐藥性的感染：

如結(jié)核病、深部真菌病4.提高藥物的抗菌活性或降低毒副作用

如兩性霉素B+氟胞嘧啶治療隱球菌腦膜炎5.一般藥物不易滲透的感染部位：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)①繁殖期殺菌劑

β-內(nèi)酰胺類、糖肽類、喹諾酮類②靜止期殺菌劑氨基苷類、多粘菌素類等③速效/繁殖期抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類④慢效/靜止期抑菌劑磺胺類抗菌藥物對(duì)微生物作用方式聯(lián)合用藥結(jié)果：Ⅰ①+②協(xié)同Ⅱ①+③拮抗Ⅲ①+④相加或無(wú)關(guān)Ⅳ②+③相加或協(xié)同Ⅴ②+④無(wú)關(guān)或相加Ⅶ③+④相加農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)各種感染性疾病的病原、病理改變不同，各種抗菌藥物的藥學(xué)參數(shù)不一，應(yīng)綜合制定給藥方案包括：品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)給藥途徑用藥療程聯(lián)合用藥

根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)選用農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)給藥劑量1治療重癥感染～劑量宜較大(劑量高限)

如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染（如CNS）2治療單純性下尿路感染～較小劑量(劑量低限)

多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度給藥次數(shù)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥給藥間隔以藥物的3~4個(gè)t1/2為宜

β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥氟喹諾酮類、氨基苷類等可一日給藥一-二次(重癥感染者例外)

《臨床藥理學(xué)》重要理論農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)給藥途徑輕癥感染～po重癥感染、全身性感染～iv+po

3避免局部應(yīng)用抗菌藥物易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生

用藥療程1一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)2嚴(yán)重感染：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)四、根據(jù)不良反應(yīng)選用抗菌藥物的不良反應(yīng)可分為A型和B型類型A型B型分類毒性反應(yīng)、激發(fā)反應(yīng)、副作用變態(tài)反應(yīng)、特異性反應(yīng)劑量相關(guān)性有無(wú)發(fā)現(xiàn)時(shí)間多在上市前多在上市后發(fā)生頻率常見(jiàn)少見(jiàn)死亡率低高給藥方案調(diào)整減量或停藥停藥（A、B型不良反應(yīng)的特點(diǎn)）農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物的不良反應(yīng)抗菌藥物過(guò)敏反應(yīng)肝毒性腎毒性血液毒性神經(jīng)毒性青霉素++++頭孢菌素++氨基糖苷類++++++++++大環(huán)內(nèi)酯類++四環(huán)素類+++注：++++，表示不良反應(yīng)發(fā)生率較高，反應(yīng)嚴(yán)重；+，表示不良反應(yīng)發(fā)生率低，反應(yīng)較輕農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)孕婦和授乳婦腎功能減退肝功能減退新生兒、兒童老年人抗菌藥物的個(gè)性化給藥原則特殊生理狀況特殊病理狀況農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)老年人抗菌藥物使用1.老年人腎功能呈生理性減退，易體內(nèi)積蓄

可用正常治療量的2/3～1/2。2.宜用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物

常用：β-內(nèi)酰胺類 避免：氨基糖苷類 糖肽類

農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)新生兒抗菌藥物的使用新生兒藥物體內(nèi)過(guò)程的特點(diǎn)：①體內(nèi)酶系統(tǒng)不成熟影響藥物的代謝滅活②腎臟發(fā)育不全影響經(jīng)腎排泄的藥物③細(xì)胞外液容量較大藥物消除相對(duì)緩慢④血漿蛋白結(jié)合藥物能力較弱游離藥物濃度高

抗菌藥物治療原則原則：①用藥量宜適當(dāng)減少；②避免應(yīng)用毒性明顯的藥物（見(jiàn)下頁(yè)表）③盡量避免肌注給藥農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生兒抗菌藥物需要特別關(guān)注的不良反應(yīng)農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用妊娠期藥物體內(nèi)過(guò)程的特點(diǎn)：①血漿容量增大、腎血流增多、藥物分布容積增大，給藥劑量宜略增；②對(duì)某些藥物的毒副作用較敏感；③某些藥物可通過(guò)胎盤，對(duì)胎兒產(chǎn)生不良反應(yīng)抗菌藥物的應(yīng)用原則：①藥物對(duì)母體和胎兒有一定毒性或影響應(yīng)避免在妊娠過(guò)程中使用；②有至畸作用的藥物在妊娠早期不宜應(yīng)用；③某些藥物可引起新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)，妊娠后期不宜用。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素特比萘芬甲硝唑呋喃妥因C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類D.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林

抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物血胎盤屏障通透性嬰兒/母體血藥濃度比值*100%藥物>50~100四環(huán)素、氯霉素、氟喹諾酮類、羧芐西林、磺胺藥、TMP、呋喃妥因30~50慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、二性霉素B、普魯卡因青霉素、青霉素、氨芐西林、頭孢哌酮、克林霉素>10~30妥布霉素、阿米卡星、苯唑西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、紅霉素堿≤10頭孢噻吩、頭孢拉丁農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物應(yīng)用注意青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用用藥原則：避免使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝內(nèi)代謝、經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄、且血藥濃度顯著升高的抗菌藥農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物在腎功能減退患者中的應(yīng)用藥的基本原則：①盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指證時(shí)，必須調(diào)整給藥方案；②藥物的體內(nèi)過(guò)程，即藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，檢測(cè)血藥濃度，調(diào)整給藥方案；③抗菌藥物經(jīng)血液透析或腹膜透析后可清除的程度農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物應(yīng)用注意紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)Ⅰ按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類抗菌藥物的四種分類β-內(nèi)酰胺類:青霉素類、頭孢菌素類氨基苷類:慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星大環(huán)內(nèi)酯類:紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素糖肽類:萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古、替考拉寧/多肽：多粘菌素類四環(huán)素類：四環(huán)素、米諾環(huán)素酰胺醇類:氯霉素林可霉素類：林可、克林喹諾酮類:吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星磺胺類:磺胺嘧啶、磺胺異惡唑、甲芐啶(TMP)農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)Ⅲ按抗菌譜分類主要作用于G+菌:青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、林可霉素、桿菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷類及多粘霉素類廣譜抗菌藥:頭孢菌素類、廣譜青霉素(氨芐、羧芐、哌拉、阿莫)、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類、利福平、氯霉素抗真菌類:制霉菌素、二性霉素B、灰黃霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈抗結(jié)核桿菌類:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、利福霉素等農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)①抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成類 青霉素類、頭孢菌素類、萬(wàn)古霉素、磷霉素和桿菌肽②抑制蛋白質(zhì)合成類 氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基苷類抗代謝類 磺胺類及TMP影響胞漿膜通透性類 多粘菌素、制霉菌素等抗菌藥物按作用原理分類

農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)①繁殖期殺菌劑

β-內(nèi)酰胺類、糖肽類、喹諾酮類②靜止期殺菌劑氨基苷類、多粘菌素類等③速效/繁殖期抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類④慢效/靜止期抑菌劑磺胺類抗菌藥物對(duì)微生物作用方式農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)不同組織器官中抗菌藥物的分布農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)腦脊液中抗菌藥物的濃度①腦脊液中濃度較高的抗菌藥有：甲硝唑、復(fù)方新諾明、替硝唑、氟康唑。②炎癥時(shí)腦脊液中濃度較高的抗菌藥物有：青霉素G、哌拉西林、頭孢拉啶、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、阿莫西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)尿中濃度較高的抗菌藥物①一般情況下尿中濃度較高的抗菌藥物有：青霉素類、頭孢菌素類（除頭孢哌酮外）、氨基糖甙類、喹諾酮類、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺類。②堿性尿中活性增強(qiáng)的抗菌藥有：氨基糖甙類、紅霉素、林可霉素、磺胺類。③酸性尿中活性增強(qiáng)的抗菌藥有：青霉素類、頭孢菌素類、呋喃妥因、喹諾酮類、四環(huán)素類、抗菌增效劑。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)骨組織中濃度較高的抗菌藥物林可霉素、環(huán)丙沙星農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)前列腺中濃度較高的抗菌藥物紅霉素、強(qiáng)力霉素、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類、抗菌增效劑、頭孢二代、頭孢三代。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)乳汁中濃度較高的抗菌藥物氨芐青霉素、氨基糖甙類、紅霉素、磺胺類、甲硝唑。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)膽汁中濃度較高的抗菌藥物抗菌藥物膽汁濃度高于血濃度的倍數(shù)氨芐青霉素1～2頭孢曲松10強(qiáng)力霉素10～20紅霉素8～25氧哌嗪青霉素10～15頭孢唑啉3頭孢哌酮8～12環(huán)丙沙星8農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物在乳汁中的的濃度抗菌藥物乳汁濃度大于母體血清藥物濃度50％者有：阿米卡星、氨芐西林、克林霉素、紅霉素、慶大霉素、磺胺類。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)時(shí)間依賴性抗菌藥物抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)該類藥在大約4-5倍MIC時(shí)殺菌率處于飽和，更高的濃度也不可能產(chǎn)生更高的殺菌作用，且此類藥無(wú)PAE或短PAE，故藥物濃度低于MIC時(shí)細(xì)菌即快速恢復(fù)生長(zhǎng)。所以要求給藥間隔時(shí)間中血藥濃度均高于MIC。因而對(duì)于半衰期短的藥物需多次給藥方能達(dá)到要求。最好的療效評(píng)價(jià)參數(shù)是：T>MIC范圍：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑特點(diǎn)：無(wú)首次接觸效應(yīng)，當(dāng)濃度低于MIC時(shí)，不能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，濃度達(dá)到MIC時(shí)，可有效地殺滅細(xì)菌，一次大劑量給藥是增加不良反應(yīng)，不增加抗菌效應(yīng)。農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)延長(zhǎng)時(shí)間依賴性抗菌藥物血液濃度方法⑴采用延長(zhǎng)其排出的藥物

⑵低劑量多次給藥

⑶持續(xù)靜脈給藥

⑷選用長(zhǎng)半衰期而作用相等的β－內(nèi)酰胺

類抗生素

⑸先靜滴后口服同類抗生素，作序貫治療農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)濃度依賴性抗菌藥物影響其療效的主要是藥物的濃度，而與其作用時(shí)間關(guān)系不密切。對(duì)于此類藥物在一定范圍內(nèi)可通過(guò)提高濃度來(lái)提高療效，但超出一定范圍可增加對(duì)機(jī)體的毒性反應(yīng)。范圍：氨基糖甙類、喹諾酮類氨基糖苷類抗生素為濃度依賴性抗生素，一日給藥一次，不僅療效與一日2～3次靜點(diǎn)療效相同，而且耳腎毒性也有所減輕，這是因?yàn)槟I臟的皮質(zhì)和內(nèi)耳的淋巴液中的藥物積聚量較小有關(guān)。6歲以上可選用氨基糖苷類抗生素農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)案例分析農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)實(shí)例一:男性患者，72歲，慢性前列腺炎處方：0.9氯化鈉100ml，氨芐西林舒巴坦3.0g，靜滴，一天兩次

用藥分析：氨芐西林舒巴坦主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染，對(duì)以革蘭氏陰性菌感染為主的慢性前例腺炎作用差，而且其不能透過(guò)前列腺包膜，在前列腺組織中藥物濃度低，不宜于前列腺炎的治療。宜選用針對(duì)革蘭氏陰性菌為主的敏感抗菌藥物且能穿透前列腺包膜的氟喹諾酮藥、阿奇霉素等藥治療。左氧氟沙星常首選農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)實(shí)例二:男性患者，47歲，面部腫塊切除術(shù)處方：0.9%氯化鈉100ml，頭孢曲松2.0g，靜滴，一天一次，術(shù)前30分鐘。術(shù)后：0.9%氯化鈉100ml，頭孢曲松2.0，靜滴，一天一次，0.9%氯化鈉100ml，克林霉素0.6，靜滴，一天兩次。用藥分析：頭頸部皮膚軟組織手術(shù)，主要感染病原菌是金黃色葡萄球菌，宜選用對(duì)葡萄球菌殺菌活性最強(qiáng)的一代頭孢如頭孢唑啉1.0g，術(shù)前30分鐘靜滴，預(yù)防手術(shù)切口感染。三代頭孢中頭孢曲松為廣譜抗菌藥，側(cè)重于革蘭氏陰性菌感染，對(duì)金葡萄作用差，選用抗生素起點(diǎn)偏高，不足以預(yù)防金葡萄感染，反而易產(chǎn)生耐藥性，增加不良反應(yīng)?？肆置顾貫橐志鷦?，圍手術(shù)期用藥宜選用殺菌劑?？肆置顾貎H用于患者對(duì)青霉素、頭孢菌素過(guò)敏時(shí)才針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌選用。

農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)實(shí)例三:男性患者，68歲，

慢性腎功能不全并肺部感染處方：0.9%氯化鈉100ml，頭孢他定3.0g，靜滴，一天兩次

用藥分析：頭孢他定在體內(nèi)幾乎不發(fā)生代謝，以原形以腎排泄，尿中濃度高，對(duì)腎臟有一定的毒性，對(duì)65歲以上老年患者日劑量不超過(guò)3.0g。患者為68歲老年為腎功能不全患者，應(yīng)根據(jù)血肌酐進(jìn)行劑量調(diào)劑或延長(zhǎng)給藥間隔，或選用肝膽雙通道排泄的無(wú)腎毒性的第三代頭孢藥物為妥。如頭孢曲松2.0g靜滴，一天一次。該藥半衰期長(zhǎng)，一天一次即可。且經(jīng)肝腎雙通道排泄，腎功能不全則通過(guò)膽道清除增加，對(duì)腎功能無(wú)影響，同時(shí)血液透析不會(huì)降低該藥血藥濃度，對(duì)治療無(wú)影響。

農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)實(shí)例四:男性患者，42歲，急性細(xì)菌性中耳炎

處方：0.9%生理鹽水500ml，氨芐青霉素6.0g，靜滴，一天一次用藥分析：氨芐青霉素半衰期短，為時(shí)間依賴性抗生素，一天一次給藥根本無(wú)法滿足抗菌要求，反而易引起耐藥菌產(chǎn)生。其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，使其24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時(shí)間，或者一個(gè)給藥間隔期內(nèi)超過(guò)MIC時(shí)間必須大于40%-50%，方可達(dá)到良好的殺菌效果。此類抗菌藥物無(wú)抗菌后效應(yīng)（PAE），其用藥原則是將時(shí)間間隔縮短，而不必每次大劑量給藥，當(dāng)血藥濃度達(dá)到MIC4-5倍時(shí)，再增大藥物劑量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。一般3-4個(gè)半衰期給藥一次，日劑量分3-4次給藥。宜0.9%氨化鈉100ml，氨芐青霉素2.0g，靜滴，一天三次。

農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)實(shí)例五:女性患者，65歲，支氣管炎處方：5%葡萄糖250ml，阿奇霉素0.5，靜滴，一天一次，0.9%氯化鈉250ml，克林霉素0.6，靜滴，一天兩次。

用藥分析：阿奇霉素與克林霉素同作用于細(xì)菌核糖體50s亞基，干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。兩藥使用靶部位相同，聯(lián)用產(chǎn)生藥理拮抗作用。不宜同用，用其一即可

農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)實(shí)例六:女性患者，46歲，肺部感染、蕁麻疹處方：0.9%氯化鈉100ml，頭孢曲松2.0g，靜滴，一天一次，10%葡萄糖100ml，葡萄糖酸鈣20ml，靜滴，一天一次。用藥分析：頭孢曲松與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀。由于頭孢曲松具有良好通透性，在肝、膽、腦內(nèi)、腎組織中濃度高，使頭孢曲松鈣沉積于上述重要器官引起結(jié)石、血栓栓塞形成而導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。處理?yè)Q用其它敏感抗菌藥物治療?；蛲Ｓ免}制劑，改用其它抗過(guò)敏藥物。

農(nóng)村基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)實(shí)例七:新生兒，20天，流行性腦膜炎處方：0.9%氯化鈉50ml，頭孢曲松0.3g，靜滴，一天一次，復(fù)方新諾明0.1口服，一天兩次用藥分析：頭孢曲松、磺胺類藥易透過(guò)血腦屏障，在腦膜中血藥濃度高，適于腦膜炎的治療。但由于兩者血漿蛋白結(jié)合力高，在新生兒體內(nèi)與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合，使游離膽紅素明顯升高，膽紅素透過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞引起核黃疸。停用上述藥物，對(duì)新生兒腦膜炎的治療