全科醫(yī)療健康檔案ppt課件

1、第10章全科醫(yī)療健康文件的制作和管理，本演講的主要內(nèi)容，第1節(jié)全科醫(yī)療健康文件的制作目的和意義第2節(jié)全科醫(yī)療健康文件的內(nèi)容第3節(jié)全科醫(yī)療健康文件的管理第4節(jié)計算機化健康文件第5節(jié)ICPC， 第一節(jié)建立社區(qū)居民健康檔案的目的掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀開展全科醫(yī)療服務(wù)，在解決社區(qū)居民主要健康問題，為全科醫(yī)學(xué)教育和科研提供信息資料的基礎(chǔ)上，評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和技術(shù)水平， 在為司法工作提供依據(jù)的基礎(chǔ)上，第二節(jié)提供居民健康文件的基本內(nèi)容、一、個人健康文件二、家庭健康文件三、社區(qū)健康文件、全科醫(yī)療健康文件的記錄方式面向問題的記錄方式problem-oriented medical record，PO

2、MR 應(yīng)用： 1968年優(yōu)點：收集的資料簡潔有序，重點突出，便于統(tǒng)計和同事交流。 全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)療記錄具有以下特點。 第一，全面、系統(tǒng)地反映患者的健康狀況。 第二，病史記錄連續(xù)，不重復(fù)。 第三，充分反映患者目前的健康狀況和健康危險因素。 第四，容易交換信息。 第五，問題簡潔、完整、準確。 第六，有開放性。 第七，可以整體反映醫(yī)務(wù)人員的護理質(zhì)量。 POMR的內(nèi)容一般是患者的基礎(chǔ)資料、問題目錄、問題記述(SOAP形式)的經(jīng)過流程表等。 一、個人健康文件、封面的格式參照表10-1，項目填寫完整，不可遺漏。 文件號碼最好用“年-社區(qū)號碼-家庭號碼-個體號碼”填寫，例如1999-02-0025-03、表1

3、0-2 .備忘錄、封印、患者的基礎(chǔ)資料、問題目錄、一般作為健康問題索引的健康問題按診斷日期順序排列。 主要問題目錄的臨時問題目錄的長期用藥清單、問題目錄、目錄中的所有問題都已經(jīng)確定，實際存在(實際問題和observedfacts )、“不確定”和“還在推測中”的問題最好不要放在問題目錄中。 如果幾個問題結(jié)合起來能得到明確的診斷，也必須修改問題目錄中的記錄(例如診斷為“甲狀腺功能亢進”取代了之前的“體重減少”和“心動過速”的記錄)。 (2)主要問題清單(master problem list )指受到過去影響、現(xiàn)在影響或?qū)碛绊憘€人健康的異常情況。 內(nèi)容被明確診斷了的慢性生理和心理疾病、手術(shù)、社

4、會問題、家庭問題、行為問題、經(jīng)濟問題、異常的生命體征和檢查結(jié)果、難以說明的癥狀和異常的態(tài)度、危險因素，或者醫(yī)生認為常見但重要的問題等，目錄的問題需要診斷和管理。 它可以是目前存在的癥狀和生命體征中的一個異常診斷的實驗室檢查結(jié)果之一是影響健康的危險因素：心理問題(抑郁等)、經(jīng)濟問題(沒有固定的經(jīng)濟來源等)、社會問題(婚姻不協(xié)調(diào)等)等。 問題清單患者名稱：吳某出生日期： 1966-05-01，(三)臨時(或者自限)問題清單(thetemporaryorself-limitedproblemlist )，是Bjorn在1970年向Weed提交了“面向問題的記錄”后提交的一般指急性或短期的問題。 暫時

5、的問題記錄可以幫助全科醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)可能的重要線索，(4)長期用藥清單(The List of Long term Medications )顯示，患者長期使用激素替代治療時，藥物的名稱、使用量、開始時間等藥物明細表被列舉在全科醫(yī)療的面向問題的病歷記錄的一部分中，(5)病情流程表，(6)問題的記述和進展狀況問題的記述- SOAP的形式，s :代表患者的主觀資料(Subjective data ) :主觀資料由患者及其醫(yī)生的陪伴提供，癥狀，患者不舒服的主醫(yī)生為了說明這種情況，要求盡量使用(或接近)患者的語言。 o :客觀資料(Objective data )代表觀察者(一般是醫(yī)生)以各種方式獲得的

6、各種真實資料。 包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)資料、實驗室檢查結(jié)果、心理行為測定結(jié)果、醫(yī)生觀察患者的態(tài)度、行為等。 a :健康問題的評價(Assessment ) :評價是問題說明中最重要的部分。 完全評價包括診斷、鑒別、問題程度和預(yù)后等。 評價與以往以疾病為中心的診斷不同，其內(nèi)容是疾病、生理問題、心理問題、社會問題，原因不明確的癥狀和訴說被評價問題的名稱必須以統(tǒng)一使用的分類系統(tǒng)命名。 P:是針對問題處理計劃(Plan )的處理計劃，體現(xiàn)了以患者為中心、以預(yù)防為導(dǎo)向、生物、心理、社會、醫(yī)學(xué)模式的全面思考，并不僅僅是開發(fā)藥物。 計劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計劃、治療策略(包括藥物和治療方式)、對患者的教育等。

7、POMR記錄方式的優(yōu)點是形式簡潔、重點突出，資料分類和統(tǒng)計容易，有利于同行和國際間交流的這一記錄模式有利于全科醫(yī)生的臨床思考、對問題的處理技能、醫(yī)療質(zhì)量管理和評價。 記錄內(nèi)容全面，涵蓋生理、心理、社會和預(yù)防醫(yī)學(xué)等各方面，有利于在服務(wù)中表現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的門診服務(wù)中促進教育和科研的計算機化健康數(shù)據(jù)記錄和資料分析和管理。 表10-6. POMR健康問題記錄方式SOAP記載例：(7)周期性體檢記錄、(8)保健卡、(9)轉(zhuǎn)診、會議、住院記錄、(10 )慢性患者管理記錄、檢查檢查表、個人健康記錄封面、封二(一)患者的基礎(chǔ)資料(二)暫時問題病情流程表(六)問題的描述和進展情況(SOAP ) (七)周期性體檢

8、記錄(八)保健卡(九)復(fù)診，會診，住院記錄(十)慢性患者管理記錄，檢查檢查表，二、家庭健康記錄家庭單位的保健是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的重要特色，全科醫(yī)生在個人患者照顧中是家庭的沒有統(tǒng)一格式，但必須內(nèi)容，家庭健康文件的內(nèi)容，封面家庭的基本資料家譜家庭的主要問題目錄家庭評價資料家庭各成員的個人健康文件，1 .封面，文件號碼戶主名社區(qū)的家庭住址聯(lián)系電話建立醫(yī)生的建立日期，2 .家庭的基本資料(family profile )，家庭住址，居住環(huán)境，家庭設(shè)施，家庭經(jīng)濟包括三代以上所有成員在內(nèi)的所有家庭的名字按年齡從左到右排列使用符號及其圖例，該符號顯示所有死亡家庭的主要疾病和問題，包括出生日期、死亡年齡、日期和死

9、因，以及住在同一地方的成員。 3、家譜-設(shè)計原則，主要記錄家庭和家庭生活周期各階段存在或發(fā)生的比較重大的生理、心理和社會問題、家庭功能評價結(jié)果等。 家庭問題的診斷需要患者的知情同意書。4 .家庭問題目錄、5 .家庭評價資料、APGAR評分等6 .家庭各成員的健康文件、三、社區(qū)健康文件、社區(qū)健康記錄(Community Health Records )，將社區(qū)視為護理者，社區(qū)視為護理者對社區(qū)特征和健康需求進行評價，最終達到以社區(qū)為主導(dǎo)進行整體、協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)的目的。 社區(qū)健康文件的內(nèi)容，1、社區(qū)基本資料2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況3、社區(qū)居民健康狀況，1 )社區(qū)自然環(huán)境狀況(平面結(jié)構(gòu)圖)是社區(qū)所處的地理

10、位置、范圍、自然氣候和環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件、水源、交通狀況、宗教和傳統(tǒng)習(xí)慣由于社區(qū)自然情況可能有很大差異，影響社區(qū)居民的危險因素也不同，所以社區(qū)存在的衛(wèi)生問題也不同。 1、社區(qū)基本資料；2 )社區(qū)經(jīng)濟和組織狀況包括社區(qū)居民人均收入、消費水平、社區(qū)各種組織，尤其是與全科醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的幾個組織和組織，如鎮(zhèn)內(nèi)辦事處、鎮(zhèn)內(nèi)委員會、健康促進會、志愿者協(xié)會等1、社區(qū)基本資料，3 )社區(qū)人口學(xué)資料包括人口數(shù)、年齡和性別構(gòu)成、社區(qū)014歲和65歲以上負擔人口構(gòu)成、文化構(gòu)成、民族構(gòu)成、婚姻狀況、職業(yè)分布、家庭結(jié)構(gòu)等。 1、包括社區(qū)基本資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計資料門診就

11、診量統(tǒng)計、就診原因分類、健康問題和構(gòu)成回會病種、回會就診率及適度分析等就診的家庭病床數(shù)、家庭訪問人數(shù)、原因、家庭問題的分類和處理等住院情況統(tǒng)計包括住院率、疾病的種類和構(gòu)成、住院時間等。 2 .社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況，3 .社區(qū)居民健康狀況，1 )出生死亡統(tǒng)計資料：出生率、死亡率、人口自然增加率、死因構(gòu)成死因譜2 )疾病統(tǒng)計資料：疾病譜發(fā)病率、病死率、生存率等。 3 )危險因素的調(diào)查和評價：也可以用表的形式表示。 例如，列舉了本社區(qū)的吸煙者人數(shù)、運動不足人數(shù)、冠心病和乳腺癌的危險因素的評價結(jié)果等。 3、社區(qū)居民健康狀況、第三節(jié)社區(qū)居民健康文件的管理、健康文件編制中的管理應(yīng)遵循健康文件編制中的管理健康文

12、件在使用中的管理、1 .健康文件編制中的管理、健康文件編制中應(yīng)遵循的原則：速度原則資料收集積極原則的基本項目的動態(tài)原則b .普遍制作文件。 文件管理： (1)加強全科醫(yī)生對健康文件制作重要性的認識；(2)制定健康文件管理制度，規(guī)范全科醫(yī)生的建立行為；(3)建立組織機構(gòu)，提高健康文件制作過程的監(jiān)督指導(dǎo)能力；(4)制定健康文件的質(zhì)量評價標準，定期檢查評價健康文件的質(zhì)量，評價結(jié)果由全科醫(yī)生負責2、健康文件在歸檔中的管理、歸檔方式： (1)以家庭為單位，將個人健康文件放入家庭健康文件；(2)以個人為單位，將家庭文件匯總到個人健康文件中。 檔案管理： (1)號碼(2)必須準備專門的文件柜(3)制作名稱索引，容易檢索(4)由負責人管理(5)經(jīng)常進行質(zhì)量檢查。 社區(qū)健康檔案每年更新或補充，以衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)站服務(wù)范圍布局結(jié)構(gòu)和重要指標為圖，貼在墻上，