2016年血液凈化治療課件--血液凈化原理和模式選擇

1、血液凈化原理和治療模式選擇,Case 1,男性，70歲 因低血鉀口服補鉀20天 測血鉀7.0mmol/L 循環(huán)及生命體征穩(wěn)定 血液凈化方式？,CASE 2,男性，34歲 雙上肢繩索束縛25小時，無尿1天。 雙上肢感覺及運動功能障礙。 腎功能：Cr 367umol/L BUN 18.1mmol/L CK 58280U/L,診 斷,擠壓傷 雙上肢臂叢神經(jīng)損傷 橫紋肌溶解 急性腎損傷,病因 臨床表現(xiàn)：肌肉痛，乏力，小便顏色變深(敏 感性、特異性均較差) 實驗室檢查： CK：5倍以上要警惕橫紋肌溶解。 5000 存在橫紋肌溶解且并發(fā)腎功能 衰竭可能性較大。 尿、血清肌紅蛋白：不是必需的指標(biāo)。 治療：清

2、除CK，血液凈化方式？,Clin Chem Lab Med 2010;48:749756,Case 3,女性，65歲 口服敵敵畏200ml后6小時 意識不清 氣管插管、機械通氣,診斷,有機磷農(nóng)藥敵敵畏中毒(重度） 急性呼吸衰竭 上消化道出血,問題,急性中毒的治療原則？ 清除毒物 應(yīng)用特效解毒劑 器官功能維護 血液中毒物清除：血液凈化方式？,Case 4,男性，23歲 車禍傷后30小時，突發(fā)腹痛27小時 腹部CT：肝臟破裂出血 DSA下肝動脈栓塞術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝（右）動脈門靜脈瘺 術(shù)后患者血紅蛋白反復(fù)下降，反復(fù)輸液及輸血 術(shù)后第三天，患者腹脹、尿少，監(jiān)護示心率112次/分，血壓190/100mmH

3、g，腹內(nèi)壓40cmH2O，腹部B超示大量腹腔積液 外科會診后認為手術(shù)風(fēng)險巨大，家屬放棄手術(shù),診 斷,肝挫傷并破裂出血 急性肝功能損傷 急性腎功能衰竭 腹腔間隙綜合征 腹腔出血 肝動脈-門靜脈瘺 左髂骨骨折 肋骨骨折,問題,腹腔間隙綜合征有哪些非手術(shù)治療措施？ 增加腹壁順應(yīng)性 清空臟器內(nèi)容物 清除腹腔積液 糾正液體正平衡 糾正液體正平衡，血液凈化治療的方式？,Case 5,女性，31歲 上腹痛2天 腹部CT：急性胰腺炎（水腫型），大量腹腔積液 血淀粉酶：913U/L，白細胞20.76*109/L 甘油三酯：28mmol/L,診斷,急性胰腺炎 腹腔積液 高脂血癥,問題,嚴重高脂血癥的治療？ 嚴格控

4、制脂肪攝入 強化血糖控制 應(yīng)用降脂藥物 血液凈化治療 控制高脂血癥，血液凈化治療的方式？,CBP: 血液凈化 RRT: 替代腎臟清除水和溶質(zhì)的治療技術(shù) CRRT：持續(xù)腎臟替代治療 1995年第一屆CRRT學(xué)術(shù)會議在美國圣地亞哥舉行，每年一次學(xué)術(shù)會議,CBP基本概念,內(nèi) 容,血液凈化溶質(zhì)清除原理 血液凈化方式 濾器和膜 血液凈化方式的選擇,CRRT水和溶質(zhì)清除原理,清除水 超濾Ultrafiltration 清除溶質(zhì) 彌散Diffusion 對流Convection 吸附Adsorption,超濾（Ultrafiltration） ：特殊形式對流。利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動（清除溶液），不能通

5、過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓。,超濾,正壓,負壓,影響超濾的因素,1. 半透膜兩側(cè)壓力梯度差(TMP) 2. 透析器特性(膜超濾系數(shù)、膜面積),UFR=Lp*A*TMP,Lp:膜超濾系數(shù)、A:膜面積,CRRT溶質(zhì)清除原理,清除溶質(zhì) 彌散Diffusion 對流Convection 吸附Adsorption,物質(zhì)分子量,Inflammatory media,小分子物質(zhì),氯化鈉 Sodium Chloride 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180,中分子物質(zhì),多肽

6、 Peptide A 778 維生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,大分子物質(zhì),前白蛋白 Pre-albumin 55000 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumin 66000 血紅

7、蛋白 Hemoglobin 68000 凝血酶原 Prothrombin 68000 轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160000 纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000 纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,擴散/彌散 (Diffusion) ： 由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動到低濃度一側(cè)，逐漸達到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì),擴散/彌散,彌散Diffusion,Red Blood cell,Bicarbonate,Cratinine,Chlorure,Potassium,U

8、rea,Blood,Membrane,Filtrate,Associated with Dialysate ,彌散有效清除小分子溶質(zhì),小分子物質(zhì)血液濃度高 膜內(nèi)外濃度差大 小分子物質(zhì)易于擴散 相同膜對小分子物質(zhì)阻力小,彌 散,彌散轉(zhuǎn)運依從Fick定律： J= DA C/X J 溶質(zhì)的彌散量 D 彌散系數(shù)(以濃度梯度等于1時,單位時間通過多孔介質(zhì)單位面積的溶質(zhì)質(zhì)量 ) A 透析膜的表面積 C 溶質(zhì)濃度梯度差 X 溶質(zhì)彌散距離 A=nr2，n為膜孔數(shù) r為膜孔半徑,影響彌散作用的因素,1. 血流速 QB 2. 透析液流速 QD 3. 血液與透析液之間的 濃度梯度 4. 透析器特性,提高血流量和透析

9、液流量可提高溶質(zhì)清除量 清除率 Ci 溶質(zhì)入透析器濃度 Co 溶質(zhì)出透析器濃度 QB 入透析器的血流量(ml/min),血液和透析液流速,Ci,Co,Ci,QB,對流 (convection) ：溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動?？缒さ膭恿κ悄蓚?cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動而移動。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。,對流,對 流,溶質(zhì)隨水流移動， “溶劑拖移”,影響對流作用的因素,增加某種溶質(zhì)的對流清除率有兩種方法: 1. 選擇一塊更易于溶質(zhì)通過的簿膜 2. 增加超濾出來的容量,C=S*UFR UFR=Lp*A*TMP,S:篩過系數(shù),對流有效清除中小分子溶質(zhì),血液濾過清除溶質(zhì)

10、的機理 對流有效清除中小分子溶質(zhì) 超濾率越高，清除越多 需要補充置換液，維持機體正常溶質(zhì)濃度,吸附（Adsorption）：通過正負電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物( 如補體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴散清除率降低。,吸附,吸附Adsorption,Red Blood cell,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea,Sang,Membrane,Filtrate,Inflammatory Mediators,吸附作用,有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜) 發(fā)生在膜表面的吸附 如果分子能通過膜

11、表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層,分子粘附在膜的表面或深層,各種溶質(zhì)的清除機制,內(nèi) 容,血液凈化溶質(zhì)清除原理 血液凈化方式 濾器和膜 血液凈化方式的選擇,血液凈化,血液濾過 （對流）,血液灌流 （吸附）,血漿置換 (高通透性膜),血液透析 （彌散）,血液凈化,緩慢超濾 （超濾）,模式,SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾 CVVH/HVHF 連續(xù)靜靜脈血液濾過 CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析 CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 TPE 血漿置換 HP 血液灌流技術(shù),緩慢連續(xù)性超濾 Slow Continuous Ultrafiltration,SCUF,單純超濾原理是對流，在跨膜壓力作用下，血液

12、中的水經(jīng)透析膜濾出而清除。水分清除多于溶質(zhì)清除，血漿滲透壓不會降低，有利于組織水向血漿水轉(zhuǎn)移，病人耐受良好。但溶質(zhì)清除很低，易發(fā)生高血鉀，不能保持肌酐在可以接受的水平。技術(shù)要點是：常規(guī)血流量，中或高效透析器，不用置換液、透析液。適應(yīng)證：須大量脫水但耐受性差的血透病人；嚴重左心衰的血透病人。 須注意這類病人的補液中的鈉濃度應(yīng)保持在140mM，并定時補鈣、鎂。,Access,Return,Effluent廢液,高壓,低壓,液體容量 減少,超濾 SCUF,Removal of water is done by UF No Substitution liquid is used Used mainly

13、 for CHF + Fluid Overload,緩慢連續(xù)超濾SCUF,血液透析 (hemodialysis, HD),主要通過彌散來清除毒物 適用于清除小分子量(5000D,主要清除500D以下)、分布容積小(20ml/h/mmHg的濾器稱為高通量濾器,濾器的通透性和通量是兩個相互獨立的特性。如纖維素高通透性膜卻是低通量膜,Seminars in Dialysis,2002, 15: 191-195.,截留分子量（molecular weight cut-off）：平均膜孔直徑濾出的溶質(zhì)分子量 生物相容性(biocompatibility)：由生物材料引起的生化反應(yīng)和生物反應(yīng)，既往專指生物

14、膜對白細胞和補體系統(tǒng)的活化作用，目前泛指血液與生物膜接觸后發(fā)生的一切不良反應(yīng)，包括對血小板和內(nèi)皮細胞功能的影響 機械強度（Mechanical strength ）：評價膜的機械力學(xué)特征，包括斷裂強度（break strength）、爆破壓力（burst pressure）,理想濾器定義,濾器分類,根據(jù)半透膜材料分類,濾器的歷史,Hemodialysis International 2008; 12:173210.,濾器發(fā)展趨勢,Crit Care Med, 2008 , 36: s243-s252.,內(nèi) 容,血液凈化溶質(zhì)清除原理 血液凈化方式 濾器和膜 血液凈化方式的選擇,血液凈化方式選擇,

15、原則： 清除物質(zhì)：水/溶質(zhì)? 溶質(zhì)特性：大小 溶解性 蛋白結(jié)合率？ 分布容積？ 患者血流動力學(xué)特點：間斷/ 持續(xù),溶解性,水溶性 甲醇、乙醇、乙二醇、丙醇、鋰鹽、二甲雙胍、百草枯、乙酰水楊酸等 脂溶性 對乙酰氨基酚、氨茶堿、地西泮、氯氮平、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強、有機磷中毒、地高辛等,常見藥物的分子量,血肌酐 113 D，肌紅蛋白 17 kD ，TNF- 17 kD,蛋白結(jié)合率與分布容積,蛋白結(jié)合率：代表溶質(zhì)與血漿蛋白的結(jié)合程度 決定溶質(zhì)存在的形態(tài)：游離的還是與蛋白結(jié)合 蛋白結(jié)合率很高的不易被透析清除 分布容積：代表溶質(zhì)在機體內(nèi)的分布情況 決定溶質(zhì)主要在血液中還是分布到組織 0.7L/kg(5L)，存在組織分布，越高越不易透析清除,常見物質(zhì)分布容積和蛋白結(jié)合率,中國血液凈化，2006, 5(2)